Ранняя неонатальная пневмония у недоношенных

По данным медицинской статистики пневмония у недоношенных детей диагностируется в 10% случаев. Такая подверженность обусловлена особенностями дыхания младенцев (незрелый легочный сурфактант) и несформированным иммунитетом.

Патология характеризуется затяжным течением, развитием осложнений и проявляется активным воспалением в паренхиме легких и стенках бронхов, спровоцированным патогенными микроорганизмами.

Инфицирование у ребенка рожденного раньше срока отличается чрезвычайно своеобразной симптоматологией и клиническим течением, что нередко препятствует своевременному выявлению.

• Провоцирующие факторы
• Механизмы зарождения

Этиология

Воспаление легких у детей, рожденных преждевременно это острое инфекционное заболевание воспалительного характера. Его первостепенной причиной являются вирусные, микробные, паразитарные, грибковые и комбинированные этиологические агенты.

Чаще всего, пневмония провоцируется следующими возбудителями:

• аденовирусами,
• вирусами гриппа А2, В,
• парагриппозной инфекцией,
• золотистым стафилококком, пневмококком, зеленящим стрептококком,
• клебсиеллой, кишечной палочкой, протеями,
• пневмоцистами.

Способы инфицирования недоношенного ребенка следующие:

• Заражение происходит гематогенным путем – наиболее распространенный способ при внутриутробных пневмониях, при котором передача патогенной микрофлоры от матери к плоду осуществляется через кровь,
• Инфицирование аэробронхогенным путем характерно для постнатальной формы заболевания. Ребенок заражается через легкие воздушно-капельным путем от больных людей и носителей.

Пневмония подразделяется на формы:

1. Врожденная трансплацентарная – у матери присутствуют генерализированные инфекции, а вторжение возбудителя в легочную систему плода осуществляется через плаценту.
2. Внутриутробная пневмония провоцируется уреаплазмой, микоплазмой, хламидиями, грибами Кандида.

Различают следующие формы заболевания:

• Антенатальная – инфицирование происходит через околоплодные воды,
• Интранатальная – наличие патогенных микроорганизмов у матери, распространение поражения на ребенка происходит в процессе родов через инфицированные родовые пути,
• Постнатальная пневмония – патология приобретенного характера, появляется после рождения ребенка. К примеру, новорожденный может быть инфицирован в роддоме, условиях стационара, при подключении к аппарату искусственной вентиляции (нозокомиальная пневмония), по прибытию домой после выписки. Чаще всего заболевание вызывается клебсиеллами, золотистым стафилококком, энтеробактерами.

Возбудителями паразитарной пневмонии зачастую являются пневмоцисты, их источником выступает больной человек либо носитель, а также он может переноситься домашними животными.

Особая эпидемиологическая опасность скрывается в носителях из числа медицинских работников больницы.

Что касается возбудителя пневмонии грибковой этиологии то это диплоидный грибок – молочница. Такая форма воспаления легких у недоношенного ребенка в основном проявляется на сроке 2-19 дней от момента появления на свет.

Ведущим критерием в развитии такой пневмонии выступает бесконтрольный прием антибактериальных препаратов. Могут поражаться только лишь органы дыхания либо в совокупности с ЖКТ, но чаще всего сопутствует кандидозный сепсис. Недоношенный младенец также может инфицироваться от женщины в процессе родов, если у нее присутствует грибковое поражение половых органов.

Провоцирующие факторы

Кроме основных причин, образованию пневмонии предрасполагают следующие факторы:

• тяжелая беременность у женщины,
• внутриутробная гипоксия, асфиксия,
• инфекции мочеполовых органов, дыхательных путей у беременной,
• появление на свет с помощью кесарево сечения,
• факт аспирационной асфиксии,
• наличие пневмопатий, пороков бронхолегочной сферы, сердца,
• присутствие длительного безводного режима,
• родовые травмы,
• проведение реанимационных мероприятий (к примеру, интубации трахей, подключение к аппарату искусственного дыхания, катетеризации пупочной вены, отсасывания слизи при асфиксии,
• наличие отклонений санитарной обстановки в роддоме, больничных отделениях, домашних условиях,
• если новорожденный подвергался переохлаждению, перегреванию,
• нарушение режима в кувезе.

Чаще всего воспалительный процесс легких у недоношенных новорожденных развивается по совокупности причин и провоцирующих факторов, что усложняет состояние младенца и представляет серьезную угрозу для его жизни.

Механизмы зарождения

Механизм зарождения пневмонии вплотную взаимосвязан с предшествующими патологическими состояниями, обусловленными неблагоприятными факторами на внутриутробном и интранатальном этапах.

Ключевые моменты патогенеза:

• заражение на внутриутробной стадии,
• при аспирации (заглатывание инфицированной околоплодной жидкости, мекония),
• нарушения легочной циркуляции крови, ателектаз, несформированные легкие,
• на фоне ОРВЗ.

Существенное значение в зарождении патологии недоношенного новорожденного играют следующие обстоятельства:

• локальные изменения легких,
• плохо расправленные альвеолы,
• недоразвитый сурфактант – как следствие вторичный ателектаз,
• расстройства в кровообращении легких,
• дыхательная недостаточность, нарушенный газообмен, из-за чего возникает гипоксия, гиперкапния, смешанный ацидоз, токсикоз.

Наличие таких негативных процессов не только способствуют появлению микроорганизмов, но и создают все условия для образования пневмонии.

Происходит формирование своеобразного порочного круга – вследствие дыхательных расстройств нарушается гомеостаз, что еще больше затрудняет внешнее дыхание и усиливает его нарушения.

Клиника и симптоматика

По сравнению с доношенными детьми, клиническая картина недоношенного ребенка отличается скудностью клинических проявлений. Пневмония характеризуется постепенным длительным течением не только на остром этапе заболевания, но и в период восстановления.

Начало патологии характеризуется признаками в виде:

• плохого сосания, вялости,
• заторможенного состояния малыша,
• бледности кожи, цианоза,
• резкими перепадами температуры,
• метеоризма,
• отказа от еды,
• частого срыгивания,
• выделений пены из полости рта,
• внезапного увеличения веса, из-за отечности.

По мере прогрессирования пневмонии начинают проявляться дыхательные расстройства, характеризующиеся следующими симптомами:

• раздувание крыльев носа,
• дыхание становится учащенным, либо наоборот дыхательные движения приостанавливаются,
• наблюдаются крепитирующие хрипы,
• меняется форма, глубина, частота дыхания, одышка,
• в результате сниженной глубины уменьшается альвеолярная вентиляция, что провоцирует респираторную кислородную недостаточность, ацидоз,
• на фоне гипервентиляции развивается вододефицитный токсикоз, гиперэлектролитемия,
• наличие частого малопродуктивного кашля, приводящего к рвоте.

Клиническая картина зачастую сопряжена с симптомами иных внутриутробных инфекций. Нередко сопутствуют проявления конъюнктивита, сыпи, энцефалита, менингита, увеличивается печень и селезенка. В зависимости от вида пневмонии симптоматика может несколько отличаться.

Течение воспалительного процесса у недоношенных пациентов отличается следующими ключевыми особенностями:

• высокая подверженность врожденной и ранней неонатальной пневмонии недоношенного малыша обусловлена пневмопатиями, антенатальными инфекциями,
• в клинике общей симптоматики доминирует дыхательная недостаточность, токсикоз,
• выраженная гипоксемия, гиперкапния, смешанный респираторно-метаболический ацидоз, возможно развитие алкалоза,
• раннее проявление периорбитального и периорального цианоза,
• отсутствует сосательный и глотательный рефлекс,
• снижается мышечный тонус,
• гипотермия,
• снижается масса тела, характерно срыгивание, рвота,
• часто развиваются легочные и внелегочные осложнения, метаболические нарушения, застойные явления в легких,
• из-за склонности к срыгиванию у недоношенных новорожденных распространена аспирационная форма пневмонии,
• наличие типичной последовательности в виде пневмонии – сепсиса,
• неустойчивое клиническое состояние пациента на протяжении болезненного периода, отдаленные последствия (бронхолегочные дисплазии), которые в будущем могут приводить к заболеваниям бронхолегочной системы рецидивирующего типа.

Учитывая особенности анатомии, физиологии, иммунитета – клиника у детей, родившихся раньше срока, имеет своеобразную картину.

Первостепенно проявляются изменения в общем состоянии младенца, а затем местные легочные симптомы.

Способы диагностики

Для точной постановки диагноза у недоношенного пациента проводят клинико-анамнестические, эпидемиологические, клинические и лабораторные исследования.

При подозрении на воспалительный процесс легких совокупность мероприятий имеет следующий план:

• сбор анамнеза,
• проведение рентгенографии,
• изучение газового состава крови,
• исследование гематокритного числа,
• назначение вирусологического и бактериологического обследования,
• сдача мочи на анализ.

К примеру, рентгенография грудного отдела может показать такие изменения при разных формах болезни:

1. Вирусно-бактериальная пневмония характеризуется типичными признаками: двусторонним поражением легких, формируются очаги, которые более заметны в медиальном отделе, наблюдается инфильтративно-отечная воспалительная зона, может присутствовать всего один ранний признак в виде повышенной прозрачности легкого, который дополняется усиленным сосудистым рисунком.
2. Внутриутробная пневмония характеризуется бедной рентгенологической картиной наличие неинтенсивных очагов в незрелой легочной системе.
3. Парагриппозная пневмония характеризуется значительной гиперплазией, протекающей в лимфатических узлах (корневые, парамедиастинальные).
4. Стафилококковая форма на рентгенограмме проявляет себя в виде участков уплотнений тканей легких, которые склонны к слиянию. Затем эта область заменяется эмфизематозными буллами множественного или единичного характера, имеют сухую консистенцию либо трансформируются в абсцесс.
5. При интерстициальной пневмонии ярко выражен легочный рисунок.
6. Пневмоцистная пневмония характеризуется множественными очаговыми тенями, имеющими смазанные края.

Что касается лабораторных данных крови, то при воспалении легких отмечается:

• пониженный гемоглобин,
• наличие палочкоядерного сдвига,
• лейкопения,
• сниженные показатели тромбоцитов.

Для получения дополнительной информации могут назначать дополнительные анализы, если в этом есть необходимость и показания.

Особенности лечения и прогнозы

Недоношенных новорожденных с пневмонией лечат исключительно в стационарных условиях, в боксированных отделениях с интенсивной терапией.

Мама маленького пациента должна присутствовать и помогать организовывать лечебно-охранительный режим.

Терапевтические меры подбираются врачом индивидуально, но в целом лечение заключается в следующем:

• необходимо создать оптимальный режим температуры и влажности в помещении, который зависит от возраста и массы младенца. Недопустимо переохлаждение, перегревание. Новорожденный должен быть в свободной одежде и обязательно в глубокой шапочке и шерстяных носках,
• подбор объема и вида кормления зависит от состояния пациента (с помощью зонда либо капельным путем),
• существенную роль играет проведение адекватной кислородной терапии (дозировано вводят подогретый или увлажненный кислород с помощью маски, катетера),
• лечение антибактериальными препаратами – подбирается в зависимости от этиологии, клинической картины с учетом анамнеза,
• иммунокоррегирующие препараты для укрепления организма,
• если есть жизненные показания лечат сердечно-сосудистую недостаточность мочегонными средствами, сердечными гликозидами,
• при наличии обструктивного синдрома назначают бронхорасширяющие препараты,
• санируются верхние дыхательные пути – удаляется слизь электрососом (по показаниям).
• проведение вибрационного массажа, дыхательной гимнастики.

Успешность положительного прогноза зависит от своевременного выявления заболевания и правильного лечения недоношенного младенца, с учетом течения пневмонии.

Плохие прогнозы и развитие осложнений, возможны по таким причинам:

• наличие врожденной недостаточности иммунной системы,
• при гипотрофии, сниженной массе тела,
• при врожденных аномалиях легких, сопутствующих патологиях других органов,
• перенесение родовых травм,
• если инфицирование произошло по постнатальному типу, и было выявлено слишком поздно.

Для предупреждения такой опасной патологии будущим матерям и беременным женщинам желательно своевременно обследоваться у гинеколога, чтобы обнаружить и устранить хронические инфекционные очаги, врожденные аномалии и другие отклонения в развитии.

Загрузка…