Рациональная антибиотикотерапия при лечении пневмонии

Антибактериальная терапия при заболеваниях легких.

Антибиотики составляют основу лечения больных пневмониями. Принципы антибактериальной терапии при этом заболевании:

1. Немедленное начало ее после установления диагноза.

2. Выбор первого препарата, как правило, осуществляется эмпирически в зависимости от клинической и эпидемиологической ситуации. Бактериологическое исследование мокроты требует затрат времени (3 дня и более) и примерно в 50% дает ошибочные или неопределенные результаты. Ориентировочное представление о характере возбудителя можно получить при окраске мокроты по Граму. Критериями правильности сбора материала, повышающими надежность получаемых результатов, служит количество эпителиальных клеток ( 25) в поле зрения.

3. Оценка правильности выбора антибиотика осуществляется в течение 3-х дней после его назначения. Основным критерием эффективности следует считать положительную динамику лихорадки и интоксикации. При отсутствии клинического эффекта от первоначального антибиотика производят его замену в соответствии с результатами бактериологического исследования мокроты или используют резервные препараты.

4. При легком и среднетяжелом течении пневмонии возможна монотерапия антибиотиками. При тяжелом течении показано использование препаратов 2-3 групп.

5. Продолжительность антибактериальной терапии составляет, как правило, 7-10 дней. У больных тяжелыми госпитальными пневмониями ее сроки могут удлиняться до 2-3 недель. В последние годы получила распространение ступенчатая терапия, при которой лечение начинают парентерально вводимыми антибиотиками с последующим переходом на пероральный путь введения этих средств.

Поскольку основным этиологическим фактором внебольничных пневмоний (в 30-40% случаев) у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний является пневмококк, то препаратами выбора у них являются макролиды и пенициллины. Следует отметить, что макролиды в настоящее время занимают лидирующую позицицию у пациентов данной группы. Это обусловлено, во-первых, ростом распространенности (до 30%) пенициллин-резистентных штаммов пневмококка, во-вторых, недостаточной активностью бета-лактамных антибиотиков в отношении внутриклеточных микроорганизмов (микоплаз, хламидий, легионелл), ответственных за развитие 20-30% внегоспитальных пневмоний, в-третьих, ростом числа аллергических реакций при применении пенициллинов.

Механизм действия макролидов бактериостатический. Он заключается в торможении синтеза белка в микробной клетке. Особенностью этих препаратов является хорошее проникновение в легочную ткань и накопление внутри клеток, что вызывает гибель персистирующих в них микроорганизмов. Макролиды высокоактивны в отношении пневмококков, стрептококков, микоплазм, хламидий и легионелл; умеренно активны против гемофильной палочки и стафилококков. Кроме первичных, они являются препаратами выбора при атипичных превмониях.

По происхождению различают природные (эритромицин, спиромицин, джозамицин) и полусинтетические (диритромицин, ровамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) соединения. По химической структуре принято выделять препараты с 14-членным (эритромицин, диритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членным (азитромицин) и 16-членным (спирамицин, джозамицин) лактонным кольцом.

Родоначальник этой группы, эритромицин, недостаточно устойчив в кислой среде желудка, обладает сравнительно невысокой биодоступностью при пероральном приеме и способен тормозить клиренс теофиллина. В последние годы появились сообщения о том, что до 35% штаммов пневмококков эритромицин-резистентны. Макролиды новой генерации: диритромицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин, спирамицин (ровамицин), мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед) обладают улучшенными фармакокинетическими свойствами, активностью в отношении Hemophins influenzae и эритромицин-резистентных штаммов пневмококков, а также более высокой эффективностью. Особенностью спирамицина является безопасность у беременных. Существуют формы этих препаратов для перорального и парентерального введения.

Макролиды, как правило, хорошо переносятся больными. Побочные эффекты в виде дисфункций пищеварительной системы (тошнота, рвота, диаррея) наблюдаются редко.

Роль пенициллинов как препаратов первого ряда в лечении первичных внебольничных пневмоний в последние годы снизилась (см. выше). Однако они продолжают широко применяться в клинической практике главным образом из-за невысокой стоимости. Механизм действия этих средств – бактерицидный и связан с торможением синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Используются природные (бензилпенициллин) и полусинтетические пенициллины.

Бензилпенициллин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Его недостатки – неустойчивость к пенициллиназе и необходимость частого (6 раз в сутки) приема.

Полусинтетические пенициллины делятся на несколько групп:

1. Препараты узкого спектра действия, активные против грамполо-жительной флоры и устойчивые к бета-лактамазам: оксациллин, мети-циллин, диклоксациллин и др. Они применяются для лечения стафилококковых пневмоний.

2. Препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных (за исключением стафилококков) и грамотрицательных (за исключением Ps.aeruginosae) бактерий, не продуцирующих бета-лактамазы: ампициллин, амоксицйллин, ампиокс. Амоксициллин является метаболитом ампициллина, но в отличие от последнего лучше всасывается, хорошо проникает в мокроту, более медленно выводится (поэтому назначается перорально 3 раза в день) и дает меньше побочных эффектов.

3. Препараты широкого спектра действия с дополнительной активностью против синегнойной палочки (“антисинегнойные” пенициллины): карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Основная область их применения – госпитальная пневмония. Главный недостаток этих препаратов заключается в быстром развитии к ним устойчивости у микроорганизмов. Поэтому их, как правило, назначают в сочетании с другими средствами.

4. Комбинированные препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам). К их числу относятся аугментин (амоксициллин/клавулановая кислота), уназин (ампициллин/сульбактам), тиментин(тикарциллин/клавула-новая кислота), тазоцин (пиперациллин/тазобактам). Эти лекарственные средства активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. Они используются как препараты первого ряда для лечения вторичных внебольничных, госпитальных и аспирационных пневмоний.

Наиболее существенным побочным действием пенициллинов являются аллергические реакции, возникающие у 10-12% больных. Эти препараты противопоказаны при бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, грибковых поражениях кожи и ее придатков.

– Также рекомендуем “Цефалоспорины. Классификация и свойства цефалоспоринов. Фторхинолоны. Особенности фторхинолонов.”

Оглавление темы “Принципы лечения болезней легких.”:

1. Особенности специфической терапии болезней легких.

2. Мембраностабилизирующие препараты. Кромогликат натрия (интал, кромолин, ифирал).

3. Недокромил натрия (тайлед). Кетотифен (задитен, позитан). Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, форидон).

4. Антилейкотриеновые препараты. Зилеутон.

5. Антигистаминные препараты при лечении болезней легких.

6. Современные антигистаминные препараты. Азеластин.

7. Антибактериальная терапия при заболеваниях легких.

8. Цефалоспорины. Классификация и свойства цефалоспоринов. Фторхинолоны. Особенности фторхинолонов.

9. Аминогликозиды. Карбапенемы. Тетрациклины.

10. Антибактериальная терапия при бронхите, бронхиальной астме.