Рациональная антибиотикотерапия при лечении пневмонии

Пневмония – это острое заболевание легких воспалительного происхождения. Возбудителями пневмонии могут выступать многие микроорганизмы, но чаще это бактерии (стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, легионеллы и пр.).

Не исключена роль атипичной микрофлоры (микоплазмы, хламидии). Учитывая это, в лечении пневмонии используются антибиотики. Это основа успешной этиологической терапии – устранения причины легочного воспаления.

Общие принципы антибиотикотерапии

Для достижения максимально положительного эффекта от приема антибиотиков при пневмонии у взрослых врачи придерживаются правил их назначения. В первую очередь, при установлении рентгенологически подтвержденного диагноза «Пневмония» и до идентификации точного микробного возбудителя в мокроте пациента выписываются антибиотики широкого спектра активности. Это значит, что препарат будет охватывать своим лечебным эффектом целый спектр микробов. После того, как станет известен конкретный возбудитель, антибиотик можно изменить (если спектр активности не включает этого микроба).

Помимо этого есть список клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих об эффективности антибиотика при пневмонии. Они оцениваются спустя 3 дня от начала лечения:

Понижение температуры.
Уменьшение одышки, симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности (повышение сатурации кислорода).
Уменьшение количества и гнойности мокроты.

При этом если наблюдается сохранение стойкой субфебрильной температуры после приема антибиотиков (в пределах 37-37,5°С), хрипов в легких, сухого кашля, потливости и слабости, остаточных следов на рентгенограммах, это не расценивается как повод продолжать лечение либо менять антибактериальное средство. Рациональная антибиотикотерапия при лечении пневмонии

Степени тяжести пневмонии

Для понимания того, прием каких антибиотиков при пневмонии будет наиболее эффективен и в каких условиях проводить лечение определенного больного, необходимо определить критерии тяжести заболевания. Выделяют степени тяжести течения пневмонии:

нетяжелая;
тяжелая;
крайне тяжелая.

Для первой, наименее опасной пневмонии, характерными симптомами выступают:

Критерий	Значение
Частота дыхания	<24/мин
Частота сердечных сокращений	≤90/мин
Температура	<38°С
Лейкоциты крови	4,0-12,0 х 109/л
Гемоглобин (г/л)	>90
Сатурация кислорода (%)	>95
Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л)	Норма (мужчины – 74-110; женщины – 60-100)
Объем поражения легких	В пределах сегмента
Сопутствующая патология	Нет

Тяжелая пневмония характеризуется следующими признаками:

Критерий	Значение
Частота дыхания	>24/мин
Частота сердечных сокращений	>90/мин
Температура	>38,5°С
Лейкоциты крови	<4,0 х 109/л или >12,0 х 109/л
Гемоглобин (г/л)	<90
Сатурация кислорода (%)	<90
Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л)	>176,7
Объем поражения легких	В нескольких сегментах, но в пределах одной доли
Сопутствующая патология	Иммунная недостаточность при инфекциях, онкологических и системных заболеваниях, врожденных дефектах иммунитета. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). ХСН (хроническая сердечная недостаточность). ХПН (хроническая почечная недостаточность). Бронхиальная астма.

Крайне тяжелая пневмония наиболее неблагоприятна по своему течению, ее позволяют заподозрить симптомы:

Критерий	Значение
Частота дыхания	≥30/мин
Частота сердечных сокращений	>120/мин
Температура	≥40°С или <35°С
Лейкоциты крови	<4,0 х 109/л или >25,5 х 109/л
Гемоглобин (г/л)	<90
Сатурация кислорода (%)	<90
Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л)	>176,7
Объем поражения легких	Захватывает несколько долей, могут быть очаги распада ткани, жидкость в плевральной полости
Сопутствующая патология	Множественная органная недостаточность. Сепсис.

В экстренной госпитализации в терапевтическое отделение (в отдельных случаях в палаты реанимации и интенсивной терапии) нуждаются пациенты тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. Можно воспользоваться шкалой CRB-65, которая отражает риск смерти у пациента и рекомендует определенные условия его ведения. В шкале оценивают:

сознание;
частота дыхания (≥30/мин);
артериальное давление (<90/60 мм рт. ст.);
возраст старше 65 лет.

За каждый из пунктов насчитывают по 1 баллу. По результатам выделяют три группы больных:

Амбулаторное лечение (0 баллов).
Терапия в стационаре (1-2 балла).
Неотложная госпитализация (3-4 балла).

Левофлоксацин при ковиде
Азитромицин при коронавирусе
Пневмония при коронавирусе: симптомы, лечение
Как отличить коронавирус от ОРВИ, гриппа, простуды
Ингавирин при коронавирусе
Симптомы и лечение коронавируса
Нобазит при коронавирусе
КТ легких при ковиде

Лечение пациентов с нетяжелой пневмонией

Обычно при бронхите и пневмонии данной степени тяжести больной находится на больничном листе и выполняет рекомендации врача в домашних условиях. Вылечить пневмонию обычно удается пероральными лекарствами без применения инъекционных форм, то есть в таблетках, капсулах, суспензии.

Больные в возрасте более 60 лет получают в качестве лечения один из антибиотиков β-лактамного ряда:

Действующее вещество	Способ применения, цена
Пенициллины: Амоксициллин	Амоксициллин (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 39-70 руб.
	Флемоксин Солютаб (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 390-530 руб.
	Амосин: Капсулы: режим дозирования аналогичен. 75-115 руб. Порошок для суспензии: в стакан теплой чистой воды высыпают содержимое пакетика, перемешав, употребляют внутрь. 40-90 руб.
Макролиды: Азитромицин	Азитрал (капсулы): 0,25/0,5 гр. одиножды в день перед или через 2 часа после приема пищи. 280-330 руб.
	Сумамед: Таблетки: 0,5 гр. одиножды в сутки за 60 минут до или через 2 часа после приема пищи. 200-580 руб. Капсулы: 0,5 гр. одиножды в день за 60 минут до или через 2 часа после еды. 450-500 руб. Порошок для суспензии: принимать 1 раз в день за 60 минут до или через 2 часа после приема пищи, заранее добавив 11 мл чистой воды во флакон и взболтав смесь. 200-570 руб.
	Азитрокс: Капсулы: по 0,25/0,5 гр. одиножды в сутки. 280-330 руб. Порошок для суспензии во флаконах: употреблять 2 раза в день после добавления во флакон 9,5 мл воды. 120-370 руб.
Кларитромицин	Клацид: Гранулы для суспензии: принимать 2 раза в день после медленного добавления воды во флакон и встряхивания. 350-450 руб. Таблетки: 0,5 гр. дважды в сутки, принимать 14 дней. 500-800 руб.
	Кларитромицин Тева (таблетки): 0,25 гр. дважды в сутки курсом 1 неделя. 380-530 руб.
	Фромилид (таблетки): 0,5 гр. дважды в сутки курсом 2 недели. 290-680 руб.

Для пациентов 60 лет и старше в сочетании с сопутствующей патологией (или же без нее) подходят защищенные пенициллины и фторхинолоны:

Действующее вещество	Способ применения, цена
Защищенные пенициллины: Амоксициллин + клавулановая кислота	Амоксиклав: Таблетки: по 1 таблетке (250+125 мг соответственно) х 3 раза в день или по 1 таблетке (500+125 мг соответственно) х 2 раза в день совместно с началом приема пищи, курс 14 дней. 220-380 руб. Порошок для суспензии: дозировка определяется на 1 кг массы тела по приложенным к флаконам таблицам. 130-280 руб.
	Аугментин: Таблетки: по 1 таблетке (250+125 мг соответственно) трижды в день, курс 14 дней. 260-380 руб. Порошок для суспензии: охлажденную до комнатной температуры воду в объеме 60 мл добавить во флакон, встряхнуть, дать ему настояться 5 минут, далее долить объем воды до метки и вновь встряхнуть несколько раз. 150-470 руб.
	Флемоклав Солютаб (таблетки): по 1 таблетке (500+125 мг соответственно) трижды в день либо по 1 таблетке (875+125 мг соответственно) дважды в день, не разжевывая в начале еды, курсом 2 недели. 300-450 руб.
Респираторные фторхинолоны: Левофлоксацин	Таваник (таблетки): по 0,25 гр. х 2 таблетки х 2 раза в день либо по 0,5 гр. х 1 таблетка х 1 раз в день, запивая водой, курс 2 недели. 460-1000 руб.
Респираторные фторхинолоны: Левофлоксацин	Флорацид (таблетки): по 0,5 гр. дважды в сутки, не разжевывая, между приемами пищи. 300-800 руб.
Моксифлоксацин	Авелокс (таблетки): 0,4 гр. х 1 раз в сутки, не разжевывая, курс 2 недели. 220-380 руб.
Моксифлоксацин	Мофлаксия (таблетки): режим дозирования аналогичен. 320-350 руб.

Респираторные фторхинолоны остаются лучшими антибиотиками при пневмонии на 2 этапе ее лечения. Их подключают при отсутствии признаков эффективности первого примененного препарата. Представители этой группы отличаются большим спектром действия и меньшей устойчивостью микробов. Однако каждый случай индивидуален.

Лечение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией

Ключевыми препаратами в терапии этих групп пациентов в стационаре являются цефалоспорины – еще одни представители β-лактамных сильных антибиотиков. Применяют лекарства III и IV поколений, обладающие бактерицидным эффектом (полное уничтожение клеток возбудителя).

Среди представителей цефалоспоринов III поколения можно найти пероральные и парентеральные формы. В первой подгруппе распространены:

Цефиксим (Супракс в капсулах — по 0,4 гр. х 1 раз в сутки, 700-780 руб.)
Цефтибутен (Цедекс в капсулах — по 0,4 гр. х 1 раз в сутки, 800-1100 руб.)
Цефдиторен (Спектрацеф в таблетках — по 0,2/0,4 гр. х 2 раза в день, 1300-1400 руб.)

Эффективный антибиотик из второй подгруппы – цефтриаксон:

Цефтриаксон в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-2,0 гр. одиножды в сутки внутримышечно или внутривенно. 30-900 руб.
Азаран в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0 гр. х 1 раз в сутки внутримышечно, растворив в 3,5 мл 1%-го раствора гидрохлорида лидокаина. 2300-2700 руб.

Дополнительной активность против синегнойной палочки обладают парентеральные:

Цефтазидим (Фортум в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-6,0 гр. в день в 2-3 внутривенного или внутримышечного введения, 450-520 руб.)
Цефоперазон (Цефобид в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 2,0-4,0 гр. в сутки внутримышечно, разделенные на 2 приема, 250-300 руб.)

Карбапенемы – еще одна из «запасных» групп в стационарном лечении пневмонии. Однако эти препараты не активны для атипичной флоры. Среди антибиотиков отмечают названия:

Имипенем + циластатин (Тиенам в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – средняя суточная дозировка 2,0 гр., т.е. 4 внутривенные/внутримышечные инъекции, 4500-4800 руб.).
Меропенем (Меронем в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 0,5-1,0 гр. внутривенно каждые 8 часов, 5000-11100 руб.).

Для уничтожения микоплазм при пневмонии подходят антибиотики:

Макролиды, активные против атипичной флоры (см. выше табл.)
Тетрациклины – препараты резерва. Доксициклин (Юнидокс Солютаб в таблетках – по 0,2 гр. в 1-2 приема, не разжевывая во время приема пищи, 300-350 руб.)

Излечение от пневмонии, безусловно, также характеризует снижение температуры при приеме антибиотиков. Неверно думать, что наиболее эффективными препаратами будут антибиотики резерва, так как их спектр шире. Назначение таких препаратов должно быть вынужденной мерой, ведь в противном случае резистентность бактерий будет лишь расти, и медицина лишится «запасного пути».

Адекватная терапия пневмонии не может обойтись без антибиотиков. Это единственная современная и эффективная мера для устранения причины болезни – микроорганизмов. Все назначения препаратов должны быть подконтрольны врачу, самолечение чревато усугублением течения заболевания и развитием невосприимчивости бактериальных клеток к эффектам антибиотиков.

Источник

Антибактериальная терапия при заболеваниях легких.

Антибиотики составляют основу лечения больных пневмониями. Принципы антибактериальной терапии при этом заболевании:

1. Немедленное начало ее после установления диагноза.

2. Выбор первого препарата, как правило, осуществляется эмпирически в зависимости от клинической и эпидемиологической ситуации. Бактериологическое исследование мокроты требует затрат времени (3 дня и более) и примерно в 50% дает ошибочные или неопределенные результаты. Ориентировочное представление о характере возбудителя можно получить при окраске мокроты по Граму. Критериями правильности сбора материала, повышающими надежность получаемых результатов, служит количество эпителиальных клеток ( 25) в поле зрения.

3. Оценка правильности выбора антибиотика осуществляется в течение 3-х дней после его назначения. Основным критерием эффективности следует считать положительную динамику лихорадки и интоксикации. При отсутствии клинического эффекта от первоначального антибиотика производят его замену в соответствии с результатами бактериологического исследования мокроты или используют резервные препараты.

4. При легком и среднетяжелом течении пневмонии возможна монотерапия антибиотиками. При тяжелом течении показано использование препаратов 2-3 групп.

5. Продолжительность антибактериальной терапии составляет, как правило, 7-10 дней. У больных тяжелыми госпитальными пневмониями ее сроки могут удлиняться до 2-3 недель. В последние годы получила распространение ступенчатая терапия, при которой лечение начинают парентерально вводимыми антибиотиками с последующим переходом на пероральный путь введения этих средств.

Поскольку основным этиологическим фактором внебольничных пневмоний (в 30-40% случаев) у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний является пневмококк, то препаратами выбора у них являются макролиды и пенициллины. Следует отметить, что макролиды в настоящее время занимают лидирующую позицицию у пациентов данной группы. Это обусловлено, во-первых, ростом распространенности (до 30%) пенициллин-резистентных штаммов пневмококка, во-вторых, недостаточной активностью бета-лактамных антибиотиков в отношении внутриклеточных микроорганизмов (микоплаз, хламидий, легионелл), ответственных за развитие 20-30% внегоспитальных пневмоний, в-третьих, ростом числа аллергических реакций при применении пенициллинов.

терапия заболеваний легких

Механизм действия макролидов бактериостатический. Он заключается в торможении синтеза белка в микробной клетке. Особенностью этих препаратов является хорошее проникновение в легочную ткань и накопление внутри клеток, что вызывает гибель персистирующих в них микроорганизмов. Макролиды высокоактивны в отношении пневмококков, стрептококков, микоплазм, хламидий и легионелл; умеренно активны против гемофильной палочки и стафилококков. Кроме первичных, они являются препаратами выбора при атипичных превмониях.

По происхождению различают природные (эритромицин, спиромицин, джозамицин) и полусинтетические (диритромицин, ровамицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) соединения. По химической структуре принято выделять препараты с 14-членным (эритромицин, диритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членным (азитромицин) и 16-членным (спирамицин, джозамицин) лактонным кольцом.

Родоначальник этой группы, эритромицин, недостаточно устойчив в кислой среде желудка, обладает сравнительно невысокой биодоступностью при пероральном приеме и способен тормозить клиренс теофиллина. В последние годы появились сообщения о том, что до 35% штаммов пневмококков эритромицин-резистентны. Макролиды новой генерации: диритромицин, рокситромицин (рулид), кларитромицин, спирамицин (ровамицин), мидекамицин (макропен), азитромицин (сумамед) обладают улучшенными фармакокинетическими свойствами, активностью в отношении Hemophins influenzae и эритромицин-резистентных штаммов пневмококков, а также более высокой эффективностью. Особенностью спирамицина является безопасность у беременных. Существуют формы этих препаратов для перорального и парентерального введения.

Макролиды, как правило, хорошо переносятся больными. Побочные эффекты в виде дисфункций пищеварительной системы (тошнота, рвота, диаррея) наблюдаются редко.

Роль пенициллинов как препаратов первого ряда в лечении первичных внебольничных пневмоний в последние годы снизилась (см. выше). Однако они продолжают широко применяться в клинической практике главным образом из-за невысокой стоимости. Механизм действия этих средств – бактерицидный и связан с торможением синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Используются природные (бензилпенициллин) и полусинтетические пенициллины.

Бензилпенициллин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Его недостатки – неустойчивость к пенициллиназе и необходимость частого (6 раз в сутки) приема.

Полусинтетические пенициллины делятся на несколько групп:

1. Препараты узкого спектра действия, активные против грамполо-жительной флоры и устойчивые к бета-лактамазам: оксациллин, мети-циллин, диклоксациллин и др. Они применяются для лечения стафилококковых пневмоний.

2. Препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамположительных (за исключением стафилококков) и грамотрицательных (за исключением Ps.aeruginosae) бактерий, не продуцирующих бета-лактамазы: ампициллин, амоксицйллин, ампиокс. Амоксициллин является метаболитом ампициллина, но в отличие от последнего лучше всасывается, хорошо проникает в мокроту, более медленно выводится (поэтому назначается перорально 3 раза в день) и дает меньше побочных эффектов.

3. Препараты широкого спектра действия с дополнительной активностью против синегнойной палочки (“антисинегнойные” пенициллины): карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин. Основная область их применения – госпитальная пневмония. Главный недостаток этих препаратов заключается в быстром развитии к ним устойчивости у микроорганизмов. Поэтому их, как правило, назначают в сочетании с другими средствами.

4. Комбинированные препараты, содержащие пенициллины и ингибиторы бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам, тазобактам). К их числу относятся аугментин (амоксициллин/клавулановая кислота), уназин (ампициллин/сульбактам), тиментин(тикарциллин/клавула-новая кислота), тазоцин (пиперациллин/тазобактам). Эти лекарственные средства активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и анаэробов. Они используются как препараты первого ряда для лечения вторичных внебольничных, госпитальных и аспирационных пневмоний.

Наиболее существенным побочным действием пенициллинов являются аллергические реакции, возникающие у 10-12% больных. Эти препараты противопоказаны при бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, грибковых поражениях кожи и ее придатков.

– Также рекомендуем “Цефалоспорины. Классификация и свойства цефалоспоринов. Фторхинолоны. Особенности фторхинолонов.”

Оглавление темы “Принципы лечения болезней легких.”:

1. Особенности специфической терапии болезней легких.

2. Мембраностабилизирующие препараты. Кромогликат натрия (интал, кромолин, ифирал).

3. Недокромил натрия (тайлед). Кетотифен (задитен, позитан). Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, форидон).

4. Антилейкотриеновые препараты. Зилеутон.

5. Антигистаминные препараты при лечении болезней легких.

6. Современные антигистаминные препараты. Азеластин.

7. Антибактериальная терапия при заболеваниях легких.

8. Цефалоспорины. Классификация и свойства цефалоспоринов. Фторхинолоны. Особенности фторхинолонов.

9. Аминогликозиды. Карбапенемы. Тетрациклины.

10. Антибактериальная терапия при бронхите, бронхиальной астме.