Протоколы ведения больных с внебольничной пневмонией

Существенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30 % случаев заболевания:

ü  Chlamydophila pneumoniae;

ü  Mycoplasma pneumoniae;

ü  Legionella pneumophila.

К редким (3–5 %) возбудителям ВП относятся:

ü  Haemophilus influenzae;

ü  Staphylococcus aureus;

ü  Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.

ü  Pseudomonas aeruginosa (при тяжелом течении ХОБЛ, у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

ü  Респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус) – только в периоды пандемических вспышек;

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция.

Классификация.

В настоящее время в Российской Федерации действующими являются клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП от 2010, разработанные Российским Респираторным Обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). С практической точки зрения наиболее значимым является разделение пневмоний по месту их возникновения (характерны определенные возбудители), т. е. на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Кроме того, ВП имеет 2 степени тяжести: тяжелая и нетяжелая.

Критерии тяжести течения пневмонии представлены в Приложении.

Клиническая картина

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Основные синдромы пневмонии:

ü  синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани;

ü  синдром интоксикации;

ü  синдром острой дыхательной недостаточности.

ü  синдром сепсиса, включая септический шок;

ü  синдром плеврального выпота;

ü  синдром раздражения плевры;

Диагноз ВП является определенным в случае:

I.  Наличие у больного рентгенологически подтвержденной «свежей» инфильтрации легочной ткани и,

II.  по крайней мере, двух клинико-лабораторных признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);

б) кашель сухой и в последующем с мокротой;

в) локальная область крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов, жесткого бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука);

г) лейкоцитоз выше 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Дифференциальная диагностика

Важным этапом при проведении дифференциальной диагностики является выявление неинфекционных причин развития внебольничной пневмонии.

Неинфекционные причины развития ВП:

ü  инфильтративный рост новообразования;

ü  кардиогенный отек легочной ткани как следствие ХСН;

ü  тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (инфаркт-пневмонит);

ü  ателектазы;

ü  острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

ü  легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т. д.;

ü  ушиб легкого;

ü  лучевые пневмониты;

ü  гиперэргические, в т. ч., лекарственные пневмониты (легочная

эозинофилия, «амиодароновое легкое», лекарственный альвеолит и т. д.);

ü  васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера и т. д.).

Заболевания, актуальные для дифф. диагноза

Туберкулез легких

ü  рентгеновская томография или КТ легких,

ü  микробиологические исследования мокроты, смывов с бронхиального дерева, плеврального выпота на Mycobacterium tuberculosis,

ü  диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха,

ü  реакция Манту,

ü  консультация фтизиатра.

Рак легкого

ü  КТ органов грудной клетки,

ü  исследования на атипичные клетки мокроты, плеврального экссудата, смывов с бронхиального дерева,

ü  диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов,

ü  консультация онколога.

Легочные метастазы рака

ü  КТ органов грудной клетки,

ü  исследования на атипичные клетки мокроты и плеврального экссудата,

ü  биопсия периферических лимфатических узлов,

ü  УЗИ внутренних органов,

ü  биопсия легкого*,

ü  консультация онколога.

ü  диагностический поиск первичной локализации рака.

ТЭЛА

ü  исследования газов крови и КЩС,

ü  исследование D-димера,

ü  ЭКГ,

ü  Эхо КГ,

ü  вентиляционно-перфузионная радио-сцинтиграфия (изотопное сканирование) легких*,

ü  ангиопульмонография.

Небактериальные альвеолиты, легочный фиброз

ü  КТ легких,

ü  исследование вентиляционной и диффузионной функции легких,

ü  исследования газов крови и КЩС,

ü  иммунологические исследования,

ü  биопсия легкого*.

Примечание:*

исследование проводится при невозможности

установить диагноз другими методами.

II. Ведение больного на амбулаторном этапе.

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции), общий анализ крови, проведение пульсоксиметрии (SpO2 < 95% – показание для госпитализации);

В) Решение вопроса о месте лечения.

При первичной оценке больного с пневмонией необходимо решить вопрос о месте его лечения. В соответствии с современными принципами ведения взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В настоящее время для амбулаторного этапа общепринятой является прогностические шкала CRB-65.

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП (шкала CRB-65)

Таким образом, для амбулаторного лечения подходят пациенты, имеющие 0 баллов по шкале CRB-65*.

Примечание:*

Указанная шкала имеет ограниченное применение в период

пандемической вспышки гриппа и у молодых пациентов.

Клиническая оценка больного пневмонией на амбулаторном этапе:

А) Наличие хронических заболеваний и состояний, влияющих на развитие и течение ВП;

Б) Принимал ли пациент АБТ за последние 3 месяца;

Факторы риска развития и осложненного течения ВП

ü  Алкоголизм

ü  ХОБЛ / табакокурение

ü  Возраст старше 65 лет

ü  Декомпенсированный сахарный диабет

ü  Пребывание в домах престарелых

ü  Несанированная полость рта

ü  Предполагаемая массивная аспирация (угентение сознания)

ü  Бронхоэктазы, муковисцидоз

ü  Внутривенные наркоманы

ü  Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

ü  Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)

Таблица 1. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Необходим очный или телефонный контакт с пациентом уже на следующий день после начала терапии для верификации комплаентности пациента и самого факта начала и переносимости АМТ.

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводится на 3-и сутки – 72 часа (повторный осмотр, нежелательные лекарственные реакции, интерпретация результатов общеклинического анализа крови и рентгенологического исследования).

Критериями эффективности/достаточности АБТ при визите к пациенту (7-10-й день наблюдения/лечения), отражающими возможность завершения АБТ, является наличие комплекса всех ниже перечисленных признаков:

ü  температура тела < 37,5°С в течение 3-х последних дней;

ü  отсутствие интоксикации;

ü  отсутствие тахипноэ (ЧДД менее 20 в минуту);

ü  отсутствие гнойной мокроты;

ü  количество лейкоцитов в крови < 10х109/л, сегментоядерных нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%.

Продолжительность антимикробной терапии ВП в амбулаторно-поликлинических условиях не превышает 7-10 дней. У амбулаторных пациентов I группы проведение контрольного рентгенологического исследования не является обязательным.

Показания для стационарного лечения при ВП:

1. Возраст старше 65 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания, длительная обездвиженность пациента).

3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4. Беременность.

5. Умеренная гипоксемия по данным пульсоксиметрии (SpO2 < 95%);

6. Неблагоприятные социальные условия.

III. Ведение больного на госпитальном этапе.

I уровень оказания медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь, в том числе, специализированная первичная медико-санитарная помощь).

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции);

В) Общий анализ крови;

Г) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, общий белок;

Д) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

Е) Проведение пульсоксиметрии (SpO2 < 95% – показание для госпитализации);

Ж) Наличие хронических заболеваний и состояний, влияющих на развитие и течение ВП;

З) Принимал ли пациент АБТ за последние 3 месяца;

И) Оценка больного по шкале CRB-65;

К) Лечебные мероприятия представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Примечание: Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к b-лактамам

II уровень оказания медицинской помощи (межмуниципальный) специализированная медицинская помощь.

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография/КТ органов грудной клетки;

В) Общий анализ крови;

Г) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, общий белок;

Д) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

Е) Кровь для микробиологического исследования забирается в первые сутки от момента госпитализации; необходимо получить два образца по 20-30 мл, желательно, до начала антибактериальной терапии

Ё) Проведение пульсоксиметрии (SpO2 < 95% – показание для госпитализации);

Ж) Наличие хронических заболеваний и состояний, влияющих на развитие и течение ВП;

З) Принимал ли пациент АБТ за последние 3 месяца;

И) Оценка тяжести течения ВП;

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии (рекомендации Российского респираторного общества)

Ø  Клинические:

ü  ОДН – частота дыхания более 30 в минуту, SpO2 менее 90%,

ü  гипотензия – САД менее 90 мм рт ст, ДАД менее 60 мм рт ст,

ü  двух – или многодолевое поражение,

ü  прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких,

ü  септический шок (необходимость введения вазопрессоров > 4 ч);

ü  нарушение сознания,

ü  внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.).

Ø  Лабораторные:

ü  лейкопения менее 4х109/л,

ü  гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SpO2 < 90%),

ü  гемоглобин < 100 г/л, гематокрит < 30%,

ü  ОПН (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л и более)

Пневмония расценивается как тяжелая при наличии хотя бы одного критерия.

Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Примечание:*

При тяжелой ВП необходимо назначить 2 антибактериальных

препарата, оба внутривенно.

Эффективность/достаточность АБТ оценивается через 72 часа с момента её начала:

ü  температура тела < 38,0°С;

ü  уменьшение интоксикации;

ü  отсутствие выраженной гипоксемии (SpO2 >90%);

ü  отсутствие септического шока.

При достижении указанных критериев возможен переход на пероральный прием эквивалентного АМП (ступенчатая терапия).

Длительность АМТ ВП нетяжелого течения на госпитальном этапе составляет 7-10 дней.

III уровень оказания медицинской помощи (специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная помощь).

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография/КТ органов грудной клетки ;

В) Общий анализ крови;

Г) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, общий белок;

Д) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

Е) Кровь для микробиологического исследования забирается в первые сутки от момента госпитализации; необходимо получить два образца по 20-30 мл, желательно, до начала антибактериальной терапии;

Ё) Исследование антигенов:иммунохроматографические тесты с определением антигенов L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче.

Ж) Проведение пульсоксиметрии (SpO2 < 90% – показание для госпитализации в ОРиТ);

З) При ВП тяжелого течения – исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH) для уточнения потребности в проведении ИВЛ; при наличии SIRS – исследование уровня С-РБ и прокальцитонина сыворотки крови;

И) Наличие хронических заболеваний и состояний, влияющих на развитие и течение ВП;

К) Принимал ли пациент АБТ за последние 3 месяца;

Л) Оценка тяжести течения ВП;

М) Лечебные мероприятия представлены в таблице 3.

Показания для госпитализации больного ВП в ОРиТ:

1. Наличие выраженной ОДН/ОРДС: SpO2 < 85-90%, ЧДД> 30 в минуту, Pa02/FiO2<200.

2. Угнетение и изменение сознания (делирий, сопор, кома);

3. Гиповолемия, не устраняемая в/в введением жидкости (септический шок).

4. Тяжелый сепсис (Полиорганная недостаточность).

Осложнения ВП:

а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный) – необходимо исследовать уровень pH, общего белка и ЛДГ плевральной жидкости;

б) эмпиема плевры;

в) деструкция/абсцедирование легочной ткани (необходимо проведение КТ);

г) ОДН – I степень диагностируется при снижении (SpO2 < 95%);

д) ОРДС – необходим анализ газов артериальной крови;

е) септический шок;

ж) вторичная бактериемия, SIRS, гематогенный очаги отсева;

з) перикардит, миокардит;

и) нефрит (исследование уровня сывроточного креатинина).

Неантибактериальная терапия ВП

1)  Плевральная пункция (торакоцентез) показана всем больным с наличием более 100 мл жидкости в плевральной полости (верифицируется рентгенографией, КТ и/или УЗИ плевральных полостей). Цели: диагностическая и лечебная.

2)  pH плевральной жидкости < 7,0 – показание к дренированию плевральной полости;

3)  Оксигенотерапия показана всем больным ВП с SpO2 < 93%, необходимо титровать поток и концентрацию О2 при помощи различных средств доставки для достижения целевого уровня SpO2=96-98%. Оптимальные средства доставки: маска с мешком-резервуаром или маска Вентури.

4)  НВЛ показана больным с ОДН с ЧДД=30 и выше, признаками участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, SpO2 < 85-90%, рН артериальной крови = 7,25-7,35. Для проведения НВЛ необходимо ясное сознание и полное сотрудничество пациента. Необходимо тщательно отбирать больных ВП для проведения ОДН.

Противопоказания для проведения НВЛ при ВП (показания к ИВЛ):

А) Pa02/FiO2<150;

Б) Угнетение сознания, риск аспирации;

В) Нестабильная гемодинамика/септический шок;

Г) Невозможность больного сотрудничать с медперсоналом;

В настоящее время лучшим способом коррекции гипоксемии и защиты от аспирации при ВП является ИВЛ.

5)  Инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов для коррекции гиповолемии по уровню ЦВД;

6)  Введение вазопрессоров при САД<90 мм. рт. ст., несмотря на инфузионную терапию;

7)  Введение системных ГКС (преднизолон, гидрокортизон) – не является общепринятым методом лечения. Возможно только после проведения консилиума.

8)  Ингаляционные бронходилататоры показаны пациентам ВП с имеющейся ХОБЛ или бронхиальной астмой (необходимо проведение исследования ФВД);

9)  Ингаляционное, пероральное или парентеральное введение муколитиков (N-ацетилцистеина) показано пациентам с вязкой мокротой и/или выраженной интоксикацией (SIRS);

10)  Больным с клиническими признаками ДВС показано введение нефракционированного/ низкомолекулярных гепаринов и СЗП.

V. Приложения.

VI. Литература.

1. Клинические рекомендации. Пульмонология. 2-е издание. /Под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 336 с.

2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. /Под ред. , , . – Смоленск: МАКМАХ, 2007. – 464 с.

3. Пульмонология + СD. Национальное руководство. /Под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.

4. , Миронов рекомендации по ведению больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis Campaign 2008): анализ и комментарии. //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2008. – Т.10. – №3. – С. 192-200.

5. , , Рачина пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. //Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2010. – Т.12. – №3. – С.1-40.

6. Приказ Министерства Здравоохранения РФ № 000тн от 01.01.2001 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии».