Протокол вскрытия человека с пневмонией

Вскрытые проводили: Бочарова О А. – гл. веттехник под руководством Семенова Б.М. -гл. ветврача ОАО Аграрное.

Присутствовали при вскрытии веттехник Собаев С.В. и телятница Байкова Н.И.

Вскрытие проводили для уточнения диагноза бронхопневмония на вскрыточной площадке 17 августа 1996 года. Начало вскрытия 11 часов, закончено в 11 -30.

Вид крупный рогатый скот.

Пол бычок.

Возраст 6 месяцев.

Порода черно-пестрая.

Вес 120кг.

Инвентарный номер 635.

Владелец ОАО Аграрное Калманского района Алтайского края.

Условия содержания: животное содержалось в телятнике. В помещении сыро, сквозняки.

Кормление – зеленая трава, водопой – из корыта.

Животное заболело 10 августа с признаками бронхопневмонии. Общее состояние угнетенное, животное вялое, отказывался от корма, кашлял. Из носовой полости истечения слизистого характера. Отдышка смешанного типа. Температура повышалась до 40,7 С. Кашель влажный.

Проводили лечение антибиотиками .

Прижизненный диагноз: катаральная пневмония.

Время гибели бычка утром 17 августа.

Хозяйство неблагополучно по лейкозу.

• 1. Общий вид трупа и посмертные измерения
• а) Положение трупа – лежит на левом боку, голова запрокинута на грудь, конечности вытянуты под углом к позвоночнику;
• 6) Телосложение – слабое;
• в) упитанность – ниже средней;
• г) объем живота не изменен;
• д) необычных выделений возле трупа нет;
• е) трупное охлаждение – теплый;
• ж) трупное окоченение хорошо выражено: на голове, шее, передних конечностях;
• з) трупных пятен нет;
• и) трупного разложения нет.
• 2. Шерсть, и ее производные

Шерстный покров

• А) густой, аллопеций нет;
• Б) взъерошенный,
• В) чистый;
• Г) сухой;
• Д) тусклый;
• Е) удерживается плохо.

Кожа

Бледно-розовая с цианотичным оттенком, эластичность и складчатость выражены плохо, повреждений нет.

Копытца

Твердые, правильной формы.

3. Глаза и естественные отверстия

Глаза

Закрыты, веки не отекли, истечений нет, коньюктива бледно – розовая, влажная, гладкая, без наложений, глазные яблоки запавшие. Роговица прозрачная, влажная, гладкая, зрачок расширен.

Уши

Ушные раковины без повреждений, проходимость слуховых ходов сохранена, содержимого нет

Нос

В полости носа имеются слизистые сгустки, носовое зеркало цело. Слизистая цианотичная, пигментированная, гладкая, влажная.

Рот

Закрыт, язык не выступает, истечений нет, целостность губ не нарушена, прикус правильный. Слизистая рта бледно-розовая с цианотичным оттенком, гладкая, влажная.

Анус

Закрыт, западает, истечений и выделений нет, слизистая оболочка бледно-розовая.

Половые органы

Истечений нет, препуций без повреждений, опухолей.

4. Подкожная клетчатка

Количество жира незначительное,желтоватого цвета. Кровеносные сосуды умеренно наполнены. Подкожная клетчатка влажная, без трупных пятен кровоподтеков.

5. Поверхностные лимфоузлы

Околоушные, подчелюстные, затылочные лимфоузлы не увеличены, размером до 2,5 см, вытянутой формы, с гладкой поверхностью, бледно-серого цвета, жестковатой консистенции. Подвижны, на разрезе рисунок сглажен. Узлы предлопаточной и коленной складки без увеличения, овальной формы, с бугристой поверхностью, бледно-серого цвета, плотной консистенции, умеренно подвижные.

5. Скелетные мышцы, сухожилия, кости и суставы.

Мускулатура развита слабо, темно-розового цвета, плотной консистенции. Рисунок на разрезе выражен хорошо, межмышечная ткань гладкая, эластичная. Сухожилия беловатого цвета, целые, умеренной эластичности.

Кости естественной формы, белого цвета, переломов нет. Костный мозг розовый. Суставы не увеличены, подвижны, суставные поверхности гладкие, влажные, блестящие.

6. Брюшная полость

Положение органов правильное, содержимое ее вязкое, серое, с примесью фибрина, которого содержится около 40 мл. Серозная оболочка гладкая, без наложений с незначительным количеством жира в сальнике

7. Грудная полость

Органы расположены нормально; в небольшом количестве содержится жидкость, прозрачная,без примесей. Сероза сухая, гладкая, тусклая, без наложений и спаек . Диафрагма без утолщений, целая.

8. Органы ротовой полости и шеи

Язык

Шероховатый, поверхность беловато-серая, на срезе темно-красного цвета, консистенция плотная, рисунок четкий.

Глотка

Миндалины желтоватого цвета, слизистая гиперемирована, отечна, наложений нет.

Пищевод

Положение правильное, серозная гиперемирована, кровеносные сосуды умеренно наполнены проходимость не нарушена, слизистая бледно-розовая, слегка отечная.

Гортань

Хрящи эластичные. Просвет гортани сужен.

Трахея и крупные бронхи

Содержат пенистую жидкость, наложений и спаек нет.

Яремные вены

Умеренно наполненные, просвет несколько сужен

10. Легкие

Гиперемированы, с цианотичным оттенком, отечные, плотной консистенции, сосуды кровенаполнены. В верхних долях обнаружено поражение в виде пневмонических очагов, расположенных в толщине органа, величиной до 3 см, плотные, тонут в воде. В бронхах имеется слизистое содержимое беловатого цвета.

Средостенные лимфоузлы увеличены в объеме, отечные, вытянутой формы, до 60 см, плотные, гладкие.

11. Сердечная сорочка и сердце

Сердечная сорочка

Содержимого не имеет, серозная оболочка суховата, гладкая, целая.

Сердце

Расположено правильно, округло-овальной формы (за счет расширения правого желудочка). Верхушка притуплена. Эпикард гладкий, без спаек, влажный, коронарные сосуды заполнены кровью. Эндокард гладкий, клапаны сердца эластичные, без видимых изменений. Миокард: соотношение толщины правого желудочка к левому 1:4, мышечные волокна бледно- красные, рисунок не ясный . Полость сердца : в правом отделе содержаться сгустки крови темно-красного цвета

12. Кровеносные сосуды

Аорта, легочная артерия и задние полые вены содержат свернувшуюся кровь; проходимость сосудов сохранена. Толщина стенок без изменений. Кровь темно-красная.

13. Селезенка

Положение правильное, форма вытянутая, поверхность гладкая, консистенция плотная. На разрезе суховатая, светло-коричневого цвета, не увеличена. Рисунок виден хорошо

14. Печень

Увеличена в объеме, капсула напряжена, края закруглены, поверхность гладкая, цвет темно-коричневый, консистенция плотная, рисунок на разрезе выражен хорошо. Просвет желчных протоков свободен. Желчный пузырь умеренно наполнен желчью темно-зеленого цвета, слизистая гладкая, блестящая. Проходимость желчных протоков и пузыря сохранена.

15. Надпочечники и почки

В объеме органы не увеличены, гладкая форма, коричневого цвета, жестковатой консистенции, на разрезе рисунок ясный, кожура снимается легко. Мозговой слой красновато-коричневатого цвета. Просвет мочеточников проходим. Почечная лоханка заполнена жидкостью. Надпочечники серого цвета, есть граница между корковым и мозговым веществом.

16. Мочевой пузырь, мочеиспускательный канал

Просвет мочеточников свободный, стенки не утолщены; объем органа не увеличен. Расположение мочевого пузыря нормальное, наполнение умеренное. Моча прозрачная, светло-желтого цвета; стенки мочевого пузыря растянуты. Слизистая розового цвета, без видимых изменений.

17. Половые органы

Слизистая полового члена бледно-розовая. Препуциальный мешок без повреждений, опухолей, язв Семенники без патологии. Кровеносные сосуды умеренно наполнены кровью

18. Желудок

Рубец

Наполнен небольшим количеством содержимого полужидкой консистенции, светло-зеленого цвета, кисловатого запаха.

Стенка рубца не напряжена; слизистая сероватого цвета, кровоизлияний нет.

Сетка

Умеренно наполнена, слизистая сероватого цвета, без повреждений, кровоизлияний, наложений.

Книжка

Правильной формы с содержимым буро-зеленоватого цвета с примесью кормовых частиц, умеренно наполнена, суховатая, листочки без изменений.

Сычуг

Содержит мутноватую жидкость.

Стенка ее незначительно утолщена, слизистая с участками изъявления, блестящая, серо-красного цвета.

19. Тонкий отдел кишечника

Двенадцатиперстная, тощая, подвздошная кишки правильно располагаются в брюшной

полости, имеют умеренное наполнение содержимым со специфическим запахом. Просвет

кишок свободен, слизистая их красная, воспаленная.

Количество жира в брыжейке незначительное.

Кровеносные сосудыумеренно наполнены, отеков нет. Брыжеечные лимфоузлы несколькоувеличены, гиперемированы, поверхность гладкая, тестоватой консистенции.

20. Толстый отдел кишечника

Слепая, ободочная, прямая кишки правильно расположены, заполнены жидким содержимым зеленоватого цвета. Проходимость не нарушена. Слизистая гиперемирована, спаек нет.

21. Полости черепа и спинномозгового канала

Оболочки мозга

Сероватого цвета, нормальной толщины, гладкие, кровеносные сосуды умеренно наполнены кровью.

Спинномозговой канал

Розовый, спаек в нем нет.

Носовая полость

Имеет содержимое слизисто-гнойного характера, вязкое. Слизистая гиперемирована. Носовые раковины, перегородка обычного строения. Целостность костей не нарушена.

Дополнительные исследования

Для исследования взяты кусочки печени, легких, почек, лимфоузлы, кишечник с содержимым и направлены на бактериологическое исследование. Такие же пробы, фиксированные 10 % растворам формальдегида, направлены на гистологическое исследование в ветлабораторию.

Заключительная часть

А. Паталогоанатомические диагнозы

• 1. Катаральная бронхопневмония
• 2. Энтерит
• 3. Гепатит
• 4. Лимфаденит брыжейки
• 5. Расширениеправого желудочка сердца

Б. Результаты лабораторных исследований

При исследовании посланного патологического материала вветбаклабораторию выделены стафилококки.

В. Заключение о причине смерти

На основании паталогоанатомического вскрытия, а так же лабораторных и клинических исследований, можно сделать вывод, что основной болезнью бычка явилась катаральная бронхопневмония. Смерть наступила от остановки сердца в результате интоксикации организма, из-за нарушения функции печени, кишечника. Вскрытие и анализ патологических изменений проводила ветврач Бочарова О. А.

20. Брюшная полость:
Наибольшая толщина подкожно-жирового слоя на животе 0,2см (n=3-4см).
расположение органов: анатомически правильное, извлечены единым органокомплексом по методу Шора
листки брюшины: Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений
сращения: нет
наличие свободной жидкости в брюшной полости: прозрачная светло-жёлтая жидкость в небольшом объёме;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма уровень стояния диафрагмы справа IV ребро, слева V ребро
печень: с тупым передним краем не выступающим из-под рёберной дуги
селезенка:
большой сальник: не спаян с окружающими органами
желудок: умеренно вздут
кишечник: умеренно вздут
мочевой пузырь:
червеобразный отросток:

21. Грудная полость: Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Мышцы шеи и передней поверхности грудной клетки тускло-красного цвета, влажные, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы, рёбра целы. Рёбра рассечены по хрящевой части, грудина удалена. Париетальная плевра сероватая, тусклая, на висцеральной плевре нежный фибриновый налёт, тусклая. Произведён продольный разрез околосердечной сорочки (перикарда), в её полости содержится небольшое количество прозрачной светло-жёлтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, блестящая, без патологических наложений. Грудной лимфатический проток спавшийся, плотно прижат к позвоночнику.
расположение органов:
объем легкого:
сращения и жидкость в плевральных полостях: свободны
наружный осмотр сердца:
форма:
расположение:
вилочковая железа, расположение: замещена жировой клетчаткой
величина:

22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа: Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серовато-жёлтого цвета, влажная, блестящая, без повреждений и кровоизлияний. Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний.

кости черепа мозгового и лицевого отдела на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. При исследовании турецкого седла, ячеек решётчатого лабиринта, кавернозной пазухи, пирамид, височных костей, кавернозной части внутренних сонных артерий патологических признаков не выявлено. Череп вскрыт угловым распилом. Швы черепа заращены.

оболочки головного мозга: мягкая тонкая, влажная, блестящая, прозрачная,
паутинная:
твердая: не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений, в синусах её небольшое количество тёмно-красной жидкой крови. После удаления твёрдой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.

Головной мозг извлечён из полости черепа, вскрыт по методу Вирхова.
кровенаполнение сосудов: кровенаполнены
головной мозг:
объем:
масса:
Извилины расширены и сплющены, борозды сглажены.
консистенция:
вещество мозга: на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом, граница между серым и белым веществом различима

Серозное кистозное образование левой лобной доли размерами около 2,0х2,0см, края гладкие, светло-серые, в просвете светлая жидкость. на поверхности разрезов выступают капельки крови, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. рисунок строения всех отделов мозга сохранён. Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, внутренняя оболочка их без патологических образований, просветы сосудов не сужены

желудочки: в боковых желудочках мозга прозрачная жидкость в небольшом объёме
мозжечок: на разрезе «древовидного» строения, границы его слоёв хорошо различимы. Мозжечок обычного анатомического строения, на базальной поверхности полушарий – нечёткая борозда от давления краями затылочно-дуральной воронки
продолговатый мозг:
сосудистые сплетения: розовые, эпиндима гладкая

Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань. На базальной поверхности мозга борозда от вклинивания в большое затылочное отверстие. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле.

23. Органы кровообращения:
сердце: размеры 10х8х6см
масса:
Сердце вскрыто по методу Абрикосова.
эпикард и перикард:
консистенция сердечной мышцы:
кровенаполнение полостей сердца:
сгустки крови:
проходимость предсердно-желудочковых отверстий:
толщина стенки желудочка левого: 1.4см
правого: 0.3см
толщина межжелудочковой перегородки:
эндокард:
миокард: мышца сердца на разрезах неравномерно серо-красная с тонкими прослоечками белесоватой плотной ткани
клапаны сердца: ширина раскрытых клапанных отверстий: аорты 6.0см, лёгочная артерия 7.0см. Створки клапанов белесоватые гладкие.
венечные артерии:
аорта: на разрезе жёлтого цвета, гладкая, в просвете пусто. Внутренняя поверхность аорты бледно-жёлтого цвета, гладкая, блестящая
легочные артерии:
крупные вены: в полых венах небольшое количество тёмной жидкой крови

24. Органы дыхания: околоносовые пазухи:
гортань: вход свободен
слизистая оболочка трахеи и бронхов: синюшно-красного цвета, гладкая, блестящая, содержит сероватую слизь в небольшом объёме. Кольца трахеи на ощупь целы, просвет дыхательных путей свободен.
Голосовая щель не сужена. Диафрагма цела.
легкое: размеры
масса:
форма:
воздушность: при сдавлении лёгких из бронхов выделяется слизисто-гнойный экссудат в небольшом количестве.
плотность: лёгкие тестоваты на ощупь, с нечёткими сливного характера полисегментарными уплотнениями.
плевральные листки:
ткань легкого на разрезе: грязно-серого цвета с красноватым «пёстрым рисунком», плотноватой консистенции.
патологические образования:
водная проба:
состояние поперечных срезов:
сосудов: Лёгочная артерия и её ветви вскрыты «на месте», в просвете тёмно-красная жидкая кровь и рыхлые свёртки, не спаянные со стенкой сосуда.
бронхов:
прикорневые лимфатические узлы:
паратрахеальные лимфатические узлы:

25. Органы пищеварения:
язык: с поверхности бледно-красного цвета с белым налётом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня, отпечатков прикуса зубов нет. На разрезе язык серовато-красного цвета без кровоизлияний в ткань.
нёбные миндалины: не увеличены, на разрезе серовато-красного цвета, мягкой консистенции, без патологических наложений.
пищевод: вход свободен. На разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
желудок: с серо-синюшной складчатой слизистой, с мелкими эрозиями. В просвете до 100мл содержимого с кислым запахом.
кишка:
тонкая: Двенадцатиперстная кишка с сохранённой складчатостью на разрезе, слизистая оболочка её сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим. Тонкий кишечник обычного вида, слизистая розово-красная, отёчная, складчатая.
толстая: обычного вида, слизистая кишечника сероватая, со сглаженными складками.

печень: размеры 19х16х10х6см
масса:
форма:
консистенция:
окраска:
характер поверхности: крупнобугристая
вид на разрезе: рисунок паренхимы нечёткий, цвет ткани бледно-жёлтого цвета. Желчные пути проходимы.
желчный пузырь: содержит небольшое количество желтоватой желчи. Слизистая его зеленовата, бархатиста.
размеры:
консистенция желчи: жидкая
стенки:
внепеченочные желчные протоки
поджелудочная железа: лентовидной формы
масса:
консистенция: мягко-эластическая
цвет: сероватого цвета с поверхности
рисунок ткани на разрезе: умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний, жировой ткани мало.

26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры
левая 9х6см, правая 8х6см, бобовидной формы
масса:
консистенция:
характер поверхности: фиброзная капсула снимается легкообнажая гладкую неровную, с западениями, зернистую поверхность
вид на разрезе: пирамиды красно-коричневого цвета, граница между ними различима
толщина коркового вещества: корковое вещество светло-коричневого цвета
слизистая оболочка лоханок: лоханки свободны, без кровоизлияний в слизистую оболочку
мочеточники: проходимы
мочевой пузырь: пуст, слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатая, без повреждений и кровоизлияний

предстательная железа: с двумя симметричными долями, округлой формы, на разрезах цвета слоновой кости, ткань однородная, узловатая, пористая. Шейка без особенностей, простатическая часть уретры проходима
матка:
маточные трубы:
влагалище:
яичники:

27. Органы кроветворения: селезенка: размеры 8х6см
масса:
консистенция:
вид снаружи: капсула серая, тонкая
вид на разрезе: Фолликулы, трабекулы выражены хорошо. На разрезах пульпа мясистая, тёмно-красного цвета
характер соскоба: тканевой соскоб обушком ножа умеренный
лимфатические узлы: брыжейки
средостения: Лимфоузлы у бифуркации трахеи с сочной, чёрной на разрезах тканью. Прикорневые лёгочные, паратрахеальные, околопищеводные – без особенностей. Парааортальные, паракавальные, корня брыжейки тонкой кишки, парапанкреатические – без особенностей.
шеи:
костный мозг:

28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры 3х3х1
консистенция:
вид: снаружи: серо-красного цвета с гладкой поверхностью
на разрезе: каждая доля на разрезах построена из красноватой мелкозернистой ткани
надпочечники: форма листовидная
цвет на разрезе: корковый слой жёлтый, мозговой слой коричневый крошкообразный
рисунок ткани:
гипофиз:
паращитовидные железы:

29. Костно-мышечная система:
мышцы:
кости:
суставы:

30. Для гистологического исследования взяты:

СЕРДЦЕ: Крупноочаговый интрамуральный кардиосклероз. Выраженный отёк межуточной ткани. Умеренная гипертрофия мышечных волокон. Неварномерное кровенаполнение. Фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов. Выраженное скопление липофусцина в кардиомиоцитах.

ПОЧКИ: Диффузная круглоклеточная инфильтрация. Некоторые клубочки в состоянии атрофии. Канальцы расширены, заполнены гомогенной бледно-розовой массой, слущенными эпителиоцитами. Некробиоз, некроз и десквамация эпителия канальцев. Стенки сосудов утолщены за счёт склероза. Выраженный интерстициальный отёк. Единичный мелкоочаговый нефросклероз.

ЛЁГКИЕ: На значительном протяжении срезов выраженная лейкоцитарно-нейтрофильная инфильтрация ткани с выраженным скоплением воспалительного экссудата в просвете альвеол. Скопление в просвете некоторых альвеол розоватой гомогенной жидкости. Выраженное полнокровие сосудов, в некоторых стазы, сладжи и тромбы.

ПЕЧЕНЬ: Неравномерное кровенаполнение синусоидных капилляров. Балочно-радиарное строение долек стёртое. Выраженная пролиферация ложных долек. Умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Среднекапельная жировая дистрофия гепатоцитов.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Диффузное венозно-капиллярное полнокровие. Сосудистые стенки утолщены за счёт склероза, плазматического пропитывания. Выраженный интрестициальный отёк. Сетчатый фиброз. Мелкие очаги липоматоза. Протоки утолщены за счёт склероза, в просвете слущенный эпителий.

СЕЛЕЗЁНКА: Лимфатические фолликулы в состоянии слабой и умеренной атрофии с признаками умеренной делимфатизацией краевых зон. Стенки сосудов утолщены за счёт слабо выраженного склероза, гиалиноза.

31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:

32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-Х *_____
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:

33. Описание результатов дополнительных исследований:

34. Патолого-анатомический диагноз
код по МКБ-Х * I69.4

Основное заболевание: Остаточные явления после перенесённого ишемического инфаркта головного мозга (не уточнённой давности): серозная киста левой лобной доли; стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга.

Осложнения основного заболевания: Двусторонняя полисегментарная пневмония тяжёлого течения (возбудитель не установлен); фибринозный плеврит; острое общее венозное полнокровие; отёк лёгких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. Кахексия. Бурая атрофия миокарда.

35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: Совпадение диагнозов

36. Дефекты оказания медицинской помощи:

37. Причина смерти: острая сердечно-лёгочная недостаточность

38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: При патоморфологическом исследовании выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, осложнившаяся фибринозным плевритом. Смерть больного наступила от прогрессирования дыхательной недостаточности (достоверная верификация возбудителя пневмонии не установлена по техническим причинам). Следует отметить, что общее состояние отягощено последствиями перенесённого ишемического инфаркта головного мозга.

39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы, подпись

Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы, подпись

40. Дата: “___ ” _________ 20____ года.

*Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Хпересмотр).