Протокол пролежней по сестринскому делу

Приложение N 1
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 N 123

1.
Область применения

Требования отраслевого
стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем
пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно
факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных
условиях.

2.
Цель разработки и внедрения

Внедрение современной
методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с
различными видами патологии, связанных с длительной
неподвижностью.

3.
Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных
систем оценки степени риска развития пролежней, составление
программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и
предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение
пролежней в зависимости от стадии их развития,

3. Повышение качества и
снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением
ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества
жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4.
Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Данные статистики о
частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях
Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно
исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице,
рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за
1994-1998 годы зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все
они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных
инфекций составило 7,5%.

По данным английских
авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни
образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования,
проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов
находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют
их.

Оценочная стоимость по
лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000
долларов США. По данным Д.Ватерлоу, в Великобритании стоимость
ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200
млн.фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате
затрат на лечение и увеличения продолжительности
госпитализации.

Помимо экономических
(прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением
пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые
физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные
противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию
прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением
образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается
продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в
адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и
лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства,
улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В
ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV
стадий.

Возрастают и все
остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика
пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы
риска более чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная
профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые
расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни
пациента.

5.
Общие вопросы

Давление в области
костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к
пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к
обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над
костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика,
развивается гипоксия с последующим развитием пролежней

Повреждение мягких тканей
от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы
тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме
как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига
возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а
происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к
нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на
фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см.
приложения).

Факторы риска развития
пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание,
гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и
внешними.

Об
утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных.
Пролежни”

_______________________________________________________________________________
Документ не нуждается в госрегистрации Министерством юстиции
Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 03.06.2002 N 07/5195-ЮД.
______________________________________________________________________________

С
целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском
развития пролежней

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт
“Протокол ведения больных. Пролежни” (ОСТ 91500.11.0001-2002)
(приложение
N 1* к настоящему приказу).
__________________
* Приложение N 1
см. по ссылке. – Примечание изготовителя базы данных.

1.2. Учетную форму N
003-2/у “Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями”
(приложение N 2 к настоящем приказу).

2. Контроль за
выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя
Министра А.И.Вялкова.

Министр
Ю.Л.Шевченко

Приложение N 2. Учетная форма N 003-2/у “Карта сестринского
наблюдения за больными с пролежнями”

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический
диагноз

5. Начало реализации
плана ухода: дата ____ час. _____ мин.

6. Окончание реализация
плана ухода: дата ____ час ._____ мин.

I.
Согласие пациента на предложенный план ухода

II.
Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

Пролежни – одна из серьезных проблем лежачих больных, которая представляет собой язвенно-некротическое повреждение кожных покровов.

Задача медсестры – вовремя их предотвратить, обеспечив необходимый больному уход.

В статье расскажем, чем опасны пролежни, профилактика, нормативная документация по сестринскому уходу.

↯
Больше статей в журнале

«Главная медицинская сестра»

Активировать доступ

Пролежни: нормативная документация

ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней является нормативным документом, которым руководствуются медсестры при уходе за малоподвижными и обездвиженными пациентами.

Второй важный документ по уходу за такими пациентами – приказ Минздрава № 123 «Протокол ведения больных. Пролежни».

Кроме того, для профилактики медсестра руководствуется такими документами, как ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг», а также действующими нормами СанПиН.

Расскажем подробнее, как организовать работу по профилактике с точки зрения ГОСТ пролежни профилактика нормативная документация.

Профилактика по национальному стандарту: ГОСТ Р 56819-2015

В ГОСТ указано, что в группу риска по развитию пролежней входит более 22% всех пациентов, которые находятся на лечении в стационаре или на дому.

Национальный стандарт профилактика пролежней говорит о том, что потенциальными местами для их образования являются все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при сидении или в положении лежа.

✔ «Профилактика пролежней» и другие СОПы в рабочую папку, скачайте в журнале «Главная медицинская сестра»

Именно в этих местах происходит сильное давление костных выступов на области, в которых слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка.

Опасные положения пациента и место образования:

• лежа на спине – лопатки, локти, пятки, крестец, затылок, седалищные бугры;
• лежа на животе – скулы и область лобка;
• лежа на боку – по бокам коленей и лодыжек, на бедре сбоку.

Стадии развития 

ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней рекомендует пользоваться следующими признаками для определения стадии развития.

1. Первая стадия развития:

• целостность кожных покровов;
• устойчивая гиперемия кожи, которая не проходит после давления на участок;
• появление бледного участка кожи после окончания давления на нее.

2. Вторая стадия развития:

• отслойка эпидермиса;
• стойкая гиперемия кожи;
• неглубокое нарушение целостности кожных покровов;
• наличие пузыря, потертости или плоского кратера, который распространяется на подкожную клетчатку (поверхностная язва).

ГОСТ Р 56819 2015 профилактика пролежней скачать который можно в статье, разрешает использовать в качестве дифференциальной диагностики фотофиксацию.

Так, медработник должен снять точки, который являются критическими по развитию пролежней. Например, пятки, лопатки, крестец, затылок – в зависимости от положения пациента.

Для оценки рисков появления пролежней у больного следует снимать видимые места кожных покровов.

Полученные снимки медсестра прикладывает к карте сестринского наблюдения за пациентом с пролежнями.

3. Третья стадия развития:

• жидкие выделения из раны;
• разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу.

4. Четвертая стадия имеет следующие признаки:

• на участке кожи видны костные образования или сухожилия;
• некроз всех мягких тканей.

Медсестры в медучреждениях, домах престарелых и хосписах должны фиксировать сведения о развитии пролежней, их локализации и размере в карте сестринского наблюдения.

↯ Когда и как применять шкалы Нортона, Ватерлоу, Брейдена или Меддлей, скачайте таблицы в Системе Главная медсестра.

Скачать таблицы

Оценка риска

Отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней рекомендует использовать для оценки рисков развития специальные шкалы – Брейден, Ватерлоу, Меддлей или Нортон.

В зависимости от типа или специфики работы того или иного медучреждения (отделения) можно использовать любую из этих шкал.

На сестринском совете обсуждаются эти шкалы, после чего одна из них ложится в основу стандарта работы медсестер.

Далее на основе стандарта в медучреждении утверждаются листы оценки по профилактике пролежней.

Отраслевой стандарт по пролежням: приказ Минздрава №123

Выступая основным документом, по которому у пациентов можно предотвратить пролежни приказ 123 содержит образцы документов, которые используются средним медперсоналом: план ухода за пациентом, входящим в группу риска по развитию пролежней, карту сестринского наблюдения.

Рекомендуемый план ухода за лежачим пациентом, в Системе Главная медсестра.

На основе этих документов планируется частота и содержание сестринских манипуляций для профилактики пролежней.

В зависимости от диагноза пациента и его состояния по стандарту профилактики пролежней положение пациента и чередование поз должно периодически меняться.

Для текущей оценки риска развития наиболее часто применяется шкала Ватерлоу. Согласно этой модели, оценка риска должна происходить как минимум ежедневно.

При перемене положения пациента каждые 2 часа проверяется состояние его постели.

Кроме того, для профилактики пролежней медработник должен обучать самого пациента, а также с помощью разных приспособлений поощрять его к более частой смене положения тела. В обучении при необходимости также участвуют его родственники или законные представители.

Профилактика пролежней – инфологическая модель

По теме пролежни профилактика нормативная документация самым распространенным документом является ГОСТ Р 56819-2015.

Он содержит в себе формализованное определение этой предметной области сестринского ухода.

↯ Ошибки в сестринской документации и как их предотвратить: инструктаж  в журнале «Главная медицинская сестра»

В основе документа – инфологическая модель профилактика пролежней, которая состоит из следующих мероприятий:

1. Пациент должен быть размещен на функциональной кровати.

2. Пациент, которого необходимо часто перемещать в кресло, должен находиться в кровати, высота которой изменяется. Так он сможет самостоятельно и с помощью подручных средств перемещаться из кровати в кресло и обратно.

3. Для профилактики выбирают противопролежневые матрацы. Вид матраса зависит от массы тела пациента, а также от группы риска развития.

4. При перемещении пациента в кресло-каталку под его спину и ягодицы помещаются поролоновые подушки. Толщина подушек – не менее 10 см.

5. Под стопы пациенты помещаются прокладки из поролона. Их толщина – не менее 3 см.

6. Для профилактики, приказ 123 дает рекомендацию – одеяло пациента должно быть легким, а постельное белье – изготовлено из хлопка.

7. Медсестра должна регулярно изменять положение тела пациента по утвержденному графику, в том числе ночью.

Используется 3 вида положений пациента:

• на животе (по согласованию с лечащим врачом);
• положение Симса (на боку);
• положение Фаулера (низкое положение, которое должно совпадать со временем приема пищи).

Образцы и специальные подборки стандартных процедур для медицинских сестер, которые можно скачать.

Скачать 17 новых СОПов

8. Медсестра, руководствуясь ГОСТ 56819 2015 «Профилактика пролежней» должна перемещать пациента бережно. При этом исключается сдвиг и трение тканей. Пациент приподнимается над кроватью, также используется подкладная простыня.

9. Для профилактики пролежней применяется массаж. Медсестра массирует области тела, входящие в зону риска, а также области в радиусе 5 см от костных выступов. Предварительно на кожу больного наносится увлажняющий крем.

10. Мытье пациента необходимо осуществлять с применением жидкого мыла, с незначительным трением, чтобы не повредить его кожу.

11. Не допускается чрезмерная сухость или увлажнение кожи. Если она слишком сухая – применяется увлажняющий крем, при сильной увлажненности – присыпка без талька.

12. При смене положения тела пациента медсестра должна внимательно осматривать участки риска.

13. Медсестра должна максимально расширять активность больного – показывать, как уменьшать давление тела на точки опоры, учить его дыхательным упражнениям, подтягиваться и поворачиваться, используя специальные поручни на кровати.

Важный элемент этого обучения с точки зрения ГОСТ 56819 2015 профилактика пролежней – поощрение стараний пациента.

14. Постель пациента всегда должна быть для него комфортной – складки на белье должны быть разглажены, а на ее поверхности не должно быть крошек.

15. Медсестра записывает результаты осмотра в листе регистрации противопролежневых мероприятий.

Как рекомендует оценивать качество ухода за пациентом отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней:

• медсестра соблюдает технологии выполнения манипуляций;
• у пациента не развиваются осложнения;
• все процедуры выполняются своевременно;
• выполнение назначений записывается в медицинскую документацию;
• врач и пациент удовлетворены качеством выполненных процедур;
• при проведении процедуры соблюдается инфекционная безопасность.

Положения пациента 

Для того, чтобы предотвратить пролежни, профилактика нормативная документация рекомендует регулярно менять положение пациента. Для этого разрабатываются схемы действия медсестер с больными, которые входят в группу риска.

Выбор правильного положения зависит от состояния и возможностей пациента, так как многие пациенты, подверженные развитию пролежней не могут сидеть.

Виды положений пациента:

1. Низкое положение Фаулера. Изголовье кровати пациента поднимают под углом 30°. Должно совпадать с приемом пищи.
2. Положение Симса. Представляет собой промежуточный вариант между положением лежа на боку и на животе.
3. Положение на боку.
4. Положение на животе (рекомендовано не всем пациентам, обсуждается с врачом).

В соответствии с нормативными требованиями по профилактике, медсестра должна менять положение пациентов один раз в 2 часа. Медработник делает это, приподнимая пациента над кроватью.

Рекомендации, которые дает отраслевой стандарт 123 профилактика пролежней по смене положения пациента:

Материал проверен экспертами Актион Медицина

• подушки и матрасы должна находиться в дышащем чехле для уменьшения риска развития парникового эффекта и снижения давления на кожу;
• в тех местах, где наблюдается нарушение целостности кожи, давление должно быть ослаблено;
• для профилактики пролежней применяются специальные системы укладки пациента, подушки, матрацы;
• пациент не должен в течение длительного времени сидеть в инвалидной коляске.