Протокол первая помощь при ожогах

+aOa%7¬6ð5O,PìÂgoÿð)÷Ñ>ß’@ñ¦õ,Î2@ÕfÐeèzÌºiÙèg¿O X3p®XCWÍÙà3íÓ ÀRèRüQÔ+ÎOa¥cXm kh¹XÚÜÞÆ
![o¨¹IøÇþ¦ Ü¦~D®ÔPî8@%uTÚåß§«IÈGVØÓh9»
Ù)¤m”;Ól,þIdÀ*!»ÏjÙXCCÈÆö!»·qCÈfÖÈß’äxÌ ¥¿Ô”$ zì¨ú²prÅ¤úY¶D)Lû| ,%/Åd%8NÌ³êÁ”7dºãR.,³]Àìmã0)%¹Ýp¹jR9¾g¬:Ä·ú$’ûèp^6öyôK©KñGÑ¬?VÂJ+jÖ¬6Uà.·®}+A.Êõteç1«]”c øñHWägµv|Ù{öb¥}þ={J4ªºâÍC¶Ü!i8Å!g4KhÙ6ÁÁrJý_·õ/¸!¼Ö>ÿ~ ¹ày¥¹¢Ðúó¡556ÝRx-èÁ±ýFª©9´&Í½a8|£¨4*&¾Dc*7ØÀâÇÂ)x56K³Å;Q%¾PO 13ª«ËõC”©ã¨©âT¹h¯Ý5v%K4a>mq8,¨=æ l(ÑÔ«Û²}t/íá9,Çñ{v[³eÁ&®±â£,oÕi}yÊ&²ÛÌ
[ê{éPë{vaoîzVÍ/÷êHÆVâ
£BEF[0çkØ§Í4ãÛ ;ûh`

>¢a$ÏéÆBPM*õ=%uðy?I-±º}VF=dµc¼®! cQnW¯cWÙCPdÕ@2º+ÛÊÅÒ½àÄeíùÎý@¸GÈWßªüóÝg+s1G:Cmf1Uy+&ÅkC¼¯Ï«:O¬Î5®GZB¥¡þ
íd¿Ìbà,ïéÑm@1B:§ÛÕ Ó[áÎò,~ÐuÛeu7áRK8wXY÷®cÀ¨kÐ$»óÊp[èàWæÄhL{cªØ1óÝcVxÅ+,æì.Äö4_ õúÂhÛ^$¬ñÆHÚdä×EÎ÷
|¨û)-qïN ð
®5¹wÛ@³½øQ-ÝùMí-k±ot¤cNÀNÆ³.þk&P÷ÓÄBøQû NV48mØZËI þnW»§à!N
?Ãû]åÇæs4pq,ø±ÈëÃb0éópo±ð£p/«63h$b’¢;:A´pHû3 ý1ñ Ñ£ÍÂx.[ÍÂö¬fáBüAVs³ðb³ð «n¦#ÊÚÀ”ó*¤2ºëÅ¢î.t^
ãÈÖØÕ{¿i¬Öáh!ªÞë¡5?où°HËmHÆhA×bCNìÆhl¥ÕtÒBd×Èß:v yëù;úµcQ|·Ø·Ä^30½×Y%à bó£|H¿%?6¥{ò¿f^¶§ÊkÍ¯NÑAg Êfz]:$>bàÏý£sáÀBf¦MãjfâòGÈ±ëk¾mse1@ÝÒÊ#¯ùØ7
cuÃL¡(â¯EÕÇîà0]oDÄØÁT!2óQCââ+CT@y£zþllÔÊ
øê+EoAZ¹ Ú5íÿuô
endstream
endobj
27 0 obj
>/F 4/Dest[ 25 0 R/XYZ 82 118 0] >>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>/F 4/Dest[ 31 0 R/XYZ 82 135 0] >>
endobj
31 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 151 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
32 0 obj
>/F 4/Dest[ 34 0 R/XYZ 82 502 0] >>
endobj
33 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 152 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
34 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 153 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
35 0 obj
>/F 4/Dest[ 34 0 R/XYZ 82 247 0] >>
endobj
36 0 obj
>/F 4/Dest[ 52 0 R/XYZ 82 321 0] >>
endobj
37 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 156 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
38 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 169 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
39 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 170 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
40 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 171 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
41 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 172 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
42 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 173 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
43 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 174 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
44 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 175 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
45 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 176 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
46 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 177 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
47 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 178 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
48 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 179 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
49 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 180 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
50 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 181 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
51 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 182 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
52 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 188 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
53 0 obj
>/F 4/Dest[ 63 0 R/XYZ 82 445 0] >>
endobj
54 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 189 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
55 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 190 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
56 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 191 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
57 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 192 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
58 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 193 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
59 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 194 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
60 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 195 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
61 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 196 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
62 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 197 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
63 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 198 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
64 0 obj
>/F 4/Dest[ 97 0 R/XYZ 82 735 0] >>
endobj
65 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 199 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
66 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 200 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
67 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 201 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
68 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 204 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
69 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 205 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
70 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 206 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
71 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 207 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
72 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 208 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
73 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 209 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
74 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 210 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
75 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 211 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
76 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 212 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
77 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 213 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
78 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 214 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
79 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 217 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
80 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 218 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
81 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 219 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
82 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 220 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
83 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 221 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
84 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 222 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
85 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 223 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
86 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 226 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
87 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 227 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
88 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 228 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
89 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 229 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
90 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 230 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
91 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 231 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
92 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 232 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
93 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 233 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
94 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 234 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
95 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 235 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
96 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 236 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
97 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 237 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
98 0 obj
>/F 4/Dest[ 97 0 R/XYZ 82 735 0] >>
endobj
99 0 obj
>/F 4/Dest[ 97 0 R/XYZ 82 735 0] >>
endobj
100 0 obj
>/F 4/Dest[ 105 0 R/XYZ 82 590 0] >>
endobj
101 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 238 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
102 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 239 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
103 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 240 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
104 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 241 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
105 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 244 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
106 0 obj
>/F 4/Dest[ 105 0 R/XYZ 82 590 0] >>
endobj
107 0 obj
>/F 4/Dest[ 108 0 R/XYZ 82 444 0] >>
endobj
108 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 245 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
109 0 obj
>/F 4/Dest[ 116 0 R/XYZ 82 507 0] >>
endobj
110 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 246 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
111 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 248 0 R 249 0 R 250 0 R 251 0 R] /MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 247 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
112 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 253 0 R] /MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 252 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
113 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 254 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
114 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 256 0 R 257 0 R] /MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 255 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
115 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 259 0 R] /MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 258 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
116 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 261 0 R 262 0 R 263 0 R] /MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 260 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
117 0 obj
>/F 4/Dest[ 120 0 R/XYZ 82 778 0] >>
endobj
118 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 264 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
119 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 612 792] /Contents 267 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
120 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 268 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
121 0 obj
>/F 4/Dest[ 120 0 R/XYZ 82 152 0] >>
endobj
122 0 obj
>/F 4/Dest[ 134 0 R/XYZ 82 155 0] >>
endobj
123 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 269 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
124 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 271 0 R 272 0 R 273 0 R 274 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 270 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
125 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 276 0 R 277 0 R 278 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 275 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
126 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 280 0 R 281 0 R 282 0 R 283 0 R 284 0 R 285 0 R 286 0 R 287 0 R 288 0 R 289 0 R 290 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 279 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
127 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 291 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
128 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 292 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
129 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 294 0 R 295 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 293 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
130 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 297 0 R 298 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 296 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
131 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 299 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
132 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 301 0 R 302 0 R 303 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 300 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
133 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 305 0 R 306 0 R 307 0 R 308 0 R 309 0 R 310 0 R 311 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 304 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
134 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 312 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
135 0 obj
>/F 4/Dest[ 138 0 R/XYZ 82 508 0] >>
endobj
136 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 313 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
137 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 314 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
138 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 315 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
139 0 obj
>/F 4/Dest[ 142 0 R/XYZ 82 778 0] >>
endobj
140 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 316 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
141 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 317 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
142 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 319 0 R 320 0 R 321 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 318 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
143 0 obj
>/F 4/Dest[ 144 0 R/XYZ 82 778 0] >>
endobj
144 0 obj
>/XObject>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 322 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
145 0 obj
>/F 4/Dest[ 144 0 R/XYZ 82 345 0] >>
endobj
146 0 obj
>/F 4/Dest[ 150 0 R/XYZ 82 778 0] >>
endobj
147 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 343 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
148 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 344 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
149 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 345 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
150 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.2 841.92] /Contents 346 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
151 0 obj
>
stream
xßkÛ0Çß
þô¬êN¿atéØK)
ì¡ìeeíÓë`ÿN[ÝÚÐbù«»Óés’w½««ë-
@±{®+~@X¥>¤ù$¹}ðâåw])ñ·uõ¸Ë¯b÷¹®>_uu_WëÝh”Þyi³Ðh$Å¡ôÆô+ôdE¡%Õ¡8ð¿Vx
ËÎÓ*-#Oêj.1sZR[¦ÖôÀÔ”HåZEgîÍzÂG3µ6ÈÀµ«Df,x©{3ÑI®Ô;©Sk4Ì#6O-CàiuÔr÷9GÉÜ¶DskZ;e;e¢ôÌ4 ÜÂDC1ÃE¤îÆµ«Lx!8va#ÊÅÆH?gR_§d©¢ÊÑÂ¢ :ñú½®¯²Éëm×EU(nÁ*9!ÝUñøA¡Y·ÛÆ¦ûqÝ¤1´>
¦VJ·>ùÝª54ØU7ëIlÛm/ömºÐmë-ÌÄ Iès7=oQD «Ñx+@OÓeçËø¹Ñ©Õh§óGºõüµ-IuØ¾-e¸¸uÿnwQ(Ý5õ µ4±ôð®=ècNºr)13ôç:Úâ¨ ÊLLÕMÛÄÌS7íZèXã+g[(,
{à%3Øg38l;=¥ÓÏÒdh¦¡8>>L>º^ Hð¥¯l²£CB´ «=E|È>rcÊC¡yÅ+o³ÜnZÀ¾UªØtu¶YÚ:XBFs,x
¸·emL×uù3ÄYºÕ`OH_sÄ%c9ÐÎ)úR>îÏÕâî©au)ÈE÷Æîéq’;ÇÙ1~t³«éæèÔ×pê4ßÁ¾¼ð6r.·1À¾tÚ»¸é!^íßyU#úÃ»¡U·,¤vL2×2ä*T.Ki(ÑÞrîú>ÙHsrÌ5>ï%RÓ=@Sç~ÿgôZ
endstream
endobj
152 0 obj
>
stream
xÅ]Ë,·
Ý_`þ¡¶)^%`40=Ù/E{ ß½d¨jõ$}=¾ÓjRE#¥º}}úòý¼yùúëÓqý?âbu2ëÄäÿ7ßäÇíå·?}/¿Å¿¹ü·¾üùË·¹|ýÃÓw/ìO_~zúrûºÉrzZ¾ØÅN&Ië}CI=ù©y²Zçohð
ÔÖ·¢mOõG,íoøÿºu²ëÅuÒëE[3¹å”üõå_}úò§ï.¯ÍÂó`²ØÌîAý«æÅ·rZ=~þöY}ó?^ütì0vZñ
ÿÚ¢Ó²dErXE*çÉ(ÜýË’HUÓb°ÔçOjÃØ}R_¿ÿP’ÂãnHÁ³Þ®z?_üw}«ÿy½>ÛðóãªÃgöú~Úåú¬~çY]Wð{óÝâk®B¹²È,l½Ê
Ó×¥öcëBn¾k¥d×?-O°¼DéàÞ¯·X®ëDÙA±söÄ·n²ò¡« íè9«5ÿùVÎß´)ÚUÐä¨ô åd£²KÎ¾þâ©ÚFê ]{¨zFMÛsyÜDsÄN[LHG%3,ê»R¤ï§)ÜR&öÉÂ¾ü)O ø3Ú=YVf¢½`¢Ù«0ñ*þ¢JÛ³´ù9Y9èûð)iÙ[Â©ú+`l§ïA3Ý/cÞfPå;¥zi}%pe$Ûë»_%ÝJU0fù× ½üÿ2®,õcç:G¸n(~¿ðWÜØPAøfBù_?l>©¥_”8ë!PzUAP.ÇÍ úå!)õZÌÕzêµapµ j9`ötlW*ÁåHÏ.!1GÏsIq^â¢Ä>6ìæx×R)0Y¿&èÙm¢ô
µô!k’@ãÇkÓ¢=`hg!;æEã£&³¡Ã9)æ`Ø×HD3@ë½RÓ,¨ÙP@QdÒÇpR`sjOýÜ÷¸)äìAiXS ¬)@ÖíB3;6Ûi¿x M¤Aû5Àß¿^-º. .pëéØÐ`¨`p#=Wk6^Yq³`F”°C÷®çrµÚ+å÷dnÀÈuv~¹
Kºäßh¤wnnÞé|Mql«Õ>/Ks²Ïþ($´¸f!ç£&ïô}ßÐN
ú¾Ò»Hb£^¤g 7¼
ÁÓmD¯KtT^o]%Ð Â
õ=SÛlÇ+f×÷lç{Ü©vöjì±Wÿ%:dtª¨OI7æ-S|?ËÀH¸Ä¼Gþ°¤ó+óÂBÏ¬zÒxÒ”B.ì]XIå¬”=ûÅÕ~qz
1I{³ß£úíEí8vUCÏKØ½¾6îm’iD7É9b°
UðÃ~q{±c2o( ÀL%¹m¥±iuØÒ&ð(êv1ï[þ`ý0õÆêìû-É5láôPÈÕ;;îS¢&uBqù_r¦Yí¤Ä¦åò

Á¬µÊzïB ïBïrÜ¢CVÙ,´ÿ£8lw{Bbo¨¾ìóRµ CR¸±Z¨cZmÃj{3Ü-Ü F¶lÑéÿ÷.ú³Ó¾?PZ`´:Ã± x·vò^{D9=Ê-ÁMâÆÑÄúi²ï,f÷:KÊ.ñl>¡=wµÂÙ U%NKMuHjÊ[yÄBt;áaN4Ëvåß¥°asÞëfbë1ûÝí/±ºðÌé*±ok~+vlåN|pr7Ä-&%¾:kÊÖêÞ%eÓìvqqYáÂ¥Á!W(eB
r©Ëðf ß¡pÁPcÑ¸
xHÚæ{¹$äYÏR¸£h/§/yp$PÁDÜH x{@Ø~íî^tôø*ÄmytÿÕûÌ#JsVÊ~÷l ¨däC}Wñ~,b0
êÌÓ8Úc6yé[v

~¡¿Îõ4¡X¼aè®ûUðÏzØØrÕÓ¬±½;o;dC;3ÇëÑLâThöHíZá4lj;uW ,G#$õÝ³p¤ïÇtP)ØïfÜ|Z0Qv.ö÷adª{ÁÅyúQÙuÎ bN[GÂ7+©?LÛe±ýYö~ù¼ VÉÍ±ð@²°H.Ë~û8Z®ÔTt/7ÛâQ³K¤9ºÁ§yà«qðMðX÷Ì¼Þ³q¾eLá,êNìðÆv~]¸C¦”ºúÄÜ tfHcÌdÛWBÎÀ@ÉmPõ=!ö::â[öl¿)Ú·òux&(4ÅHÝ¡¦¡qkÁñÎAÇ5/ÁÿàÆ¡Ü®á6¾>ÊC;9r’ÃJ^^EÇ³RVg¡ êØ»JHJfÀ>Ô÷t+î{ìäôM¬Û Ê££Â8ÓML©áôgídð4ïtKè½u²#s #RÌÁ·§úX.Þ~kül°]§
vgxö8q:ûà¾´¥A[NïíÚäÉ¢¶®ÄÂÊÌA@Ìª_x_fðôèëYí&fô¯¼ÿoOlÆv£!§4Á{CÔzÉÅm·ÎÆéÞà¬,ëåÕW}{,áÖXßSe¶YË
>wr]Ó}°wCjèadpxÀxïÖãÒÎ6q^ròñ÷o>¨¸oïk%_ê1TÇÉp0=Äpûc’663ckGÓ¬Z^ÓG7Dèi¦Ò¦ÙfºCj¼åImaÀJùR¨ A#`í0#oåd1ØïxDTñ§ä+’`N
ËøÂbXÎÁÍËÓ¤X’t¥i¿ÀfHmZnè*¡Ñ2ÌPc¨ï9ZÆ&cöwI ù(·^7OÒ>§Å”t?¨ucù¼O”õo
:oíPaã}#ÎÚÉóL®ém@9´³PÕdÀ¸àÒÊXïçÿ¿éý!Ý¾Z¢ÃtW L·É¦úî)gl×Ø¹B¼iå >Ó¼ñý9Cö:ÃóöBS}
Óg.ðÍÆ®ßÎMVyÝ|ÌÖ¼Ñ´òÈëê û

Источник

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ БЕЗ РАЗВИТИЯ ШОКА

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ БЕЗ РАЗВИТИЯ ШОКА

Авторы: сотрудники отдела термических поражений Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. – , крылов п. к., орлова о. в.;

заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. –

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Ожог – травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Код по МКБ -10	Нозологическая форма
Т31.0	Термический ожог менее 10% поверхности тела
Т31.1	Термический ожог 10-19% поверхности тела
Т32.0	Химический ожог менее 10% поверхности тела
Т32.1	Химический ожог 10-19% поверхности тела

КЛАССИФИКАЦИЯ

1) По этиологии:

– термические ожоги;

– химические ожоги;

– радиационные ожоги;

– электроожоги;

– смешанные.

2) По глубине поражения (по МКБ-10):

I степень – ожоги в пределах эпидермиса;

II степень – ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;

III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев, с повреждением субфасциальных структур.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ДИАГНОСТИКА.

Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза и осмотра пострадавшего.

Определение площади термического поражения

«Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.

Для взрослых (старше 15 лет):

– голова и шея — 9% поверхности тела;

– одна верхняя конечность — 9%;

– одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);

– передняя поверхность туловища — 18%;

– задняя поверхность туловища — 18%;

– промежность и наружные половые органы — 1%;

– вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;

– вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствие с возрастным соотношением площади частей их тела (по методу Ленда и Броудера).

«Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади.

На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении площади ожога не требуется. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима

Определение глубины термического поражения.

I степень – гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью

II степень – толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены

III степень – некротические ткани в виде струпа, возможно наличие рисунка тромбированных подкожных вен. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.

ПОКАЗАНИЯ К ДОСТАВКЕ В СТАЦИОНАР:

– ожоги III степени,

– ожоги I-II степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – свыше 5% поверхности тела),

– ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп),

– поражение электрическим током,

– ожоги дыхательных путей,

– комбинированные травмы,

– химические ожоги,

– ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб – и декомпенсации).

ЛЕЧЕНИЕ:

На догоспитальном этапе лечение пострадавших с ожогами без развития шока и при отсутствии подозрения на ингаляционную травму, согласно международным рекомендациям, ограничивается коррекцией болевого синдрома. Как правило, достаточно применения анальгина (50%-2 мл) в сочетании с антигистаминными препаратами – супрастин 1% – 2 мл (С, 2+).

На догоспитальном этапе применение лекарственных препаратов для местного лечения ожоговых ран нецелесообразно в связи с необходимостью уточнения диагноза в стационаре. Асептическая повязка

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА

ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (CТОСМП).

Первичная оценка тяжести пострадавших с ожогами осуществляется ответственным врачом СтОСМП. По результатам – незамедлительной доставке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:

– пациенты с подозрением на ингаляционную травму;

– пострадавшие с термическими (химическими) ожогами на площади 20% поверхности тела и более;

– пациенты в случае развития состояний, требующих проведения интенсивной терапии.

Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляется в соответствующем подразделении.

Лечебно-диагностический процесс в отношении остальных категорий пострадавших с ожогами осуществляется в условиях СтОСМП. Куратор – профильный специалист.

Диагностика в СтОСМП

1. Сбор анамнеза:

– этиологический фактор,

– экспозиция,

– содержание первой помощи,

– оценка значимости сопутствующей патологии.

2. Физикальное обследование

А. Диагностика площади поражения:

– правило “девяток”,

– правило “ладони”.

Б. Диагностика глубины поражения:

– определение сосудистой реакции,

– определение болевой чувствительности,

– “волосковая” проба.

В. Общетерапевтическое физикальное обследование.

3. Лабораторная диагностика:

– клинический анализ крови,

– биохимический анализ крови,

– общий анализ мочи,

– кровь на этанол,

– кровь на HBsAg, HIV, HCV, RW,

– коагулограмма, МНО по показаниям,

– определение группы крови, резус-принадлежности по показаниям,

– бактериологическое исследование раневого отделяемого, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам по показаниям,

– исследование биологических жидкостей на стерильность по показаниям.

4. Инструментальная диагностика:

– ЭКГ,

– фибробронхоскопия по показаниям,

– фиброгастродуоденоскопия по показаниям,

– рентгенографическое исследование по показаниям,

– ультразвуковое исследование по показаниям.

5. консультации врачей-специалистов по показаниям.

Лечение В СтоСМП

1. Местное консервативное лечение (D, 3) с соблюдением следующих принципов:

– определение объема манипуляций строго индивидуально в зависимости от фазы и особенностей течения раневого процесса;

– выбор антисептических композиций строго с учетом результатов мониторинга эпидемиологической картины стационара;

– использование раневых покрытий – согласно фазам раневого процесса.

2. Оперативное лечение.

В случае циркулярного поражения на шее, туловище, конечностях, а также (по показаниям) при поражении электрическим током – выполнение некротомии (фасциотомии) по жизненным показаниям с целью декомпрессии до появления точечного кровотечения (С, 2+).

3. Медикаментозное лечение:

– экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами (С, 2+);

– при выраженном болевом синдроме – анальгетические препараты (С, 2+);

– терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных врачей-консультантов.

Госпитализация пациентов осуществляется на профильное (ожоговое) отделение, при его отсутствии в структуре стационара – на травматологическое или хирургическое отделение, и на отделение краткосрочного пребывания.

Показания к госпитализации на отделение краткосрочного пребывания:

-ожоги I-IIIa ст. до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – до 5% поверхности тела) при невозможности однозначно исключить глубокое поражение;

– ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп) I-II степени на площади до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – до 5% поверхности тела).

Контроль течения ожоговой травмы, решение вопроса о переводе на отделение или выписке осуществляется профильным врачом-специалистом (комбустиологом) согласно соответствующим протоколам.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнения экспертов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила	Описание
А	По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

Источник

Протокол первая помощь при ожогах

Когда вы болели в последний раз?