Протокол лечения внебольничной пневмонии у детей

Нозологическая форма шифр МКБ -10

Пневмония J11-J18.

Классификация

1. Первичная

2. Вторичная

Неонатальная:

• Врожденная  А 500,
• Аспирационная   J620
• Постнатальная
• Вентиляционная
• При имунодефиците

Формы:

• очаговая (очагово-сливная)
• сегментарная (моно- полисегментарная)
• крупозная
• интерстициальная

Локализация:

• односторонняя
• двусторонняя
• сегмент легкого
• доля легкого
• легкое

Течение

• острое до (6 недель)
• затяжное (от 6 недель до 6 месяцев)
• рецидивирующее

Дыхательная недостаточность

–0

–І ст.

–ІІ ст.

– ІІІ ст.

С общими нарушениями

• токсико-септическое состояние
• инфекционно-токсический шок)
• кардиоваскулярний синдром
• ДВС-синдром
• Изменения со стороны ЦНС:   гипоксическая энцефалопатия, нейротоксикоз

С легочно-гнойным процессом

деструкция

абсцесс

плеврит

пневмоторакс

С воспалением разных органов

• синусит
• отит
• пиелонефрит
• менингит
• остеомиелит

Определение: Пневмония J1

1-J18 – это острое неспецифичное воспаление легочной ткани, в основе которого лежит инфекционный токсикоз, дыхательная недостаточность, водно-электролитные та другие метаболические нарушения с патологическими сдвигами во всех органах и системах детского организма.  По другим взглядами, под пневмониями следует понимать группу разных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

По  этиологии острые пневмонии могут быть бактериальные, вирусные (РС-вирус, грипп и т.п.), вирусно-бактериальные, грибковые и вызванные внутриклеточными возбудителями атипичных пневмоний (микоплазмы, хламидии, герпес, цитомегаловирус), простейшими возбудителями – пневмоцисты та и другие.

ВИДЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ.

У детей раннего возраста: стрептококки группы В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; реже: – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; грибы г.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; вирусы (респираторно – синтицитиальний, парагрипп, грипп, аденовирусы), вирусно-бактериальные ассоциации

У детей дошкольного возраста: вирусы, бактерии (Streptococcus pneumoniae- пневмококк), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

В возрасте от 7 до 15 лет: – Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ(

Пневмонический статус у детей раннего возраста:

-одышка без признаков бронхообструкции,

-дистантные периоральные хрипы при  наличии синдрома бронхообструкции,

-бледность кожи с периоральным цианозом, который усиливается при возбуждении или при кормлении,

Объективное обследование:

–при перкуссии грудной клетки сокращения перкуторного звука над проекцией инфильтрации легочной ткани, на 3-и – 5-и день заболевания могут  быть участки с тимпаническим оттенком,

–при аускультации легких бронхиальное, ослабленное (над очагом инфильтрации) или жесткое дыхание, на 5-и день заболевания при рассасывании очагов воспаления появляются локализованные мелкопузырчатые  и влажные крепитирующие хрипы, при слиянии очагов  выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкие и крепитирующие влажные хрипы.

Общие симптомы:

-кашель влажный или сухой малопродуктивный, часто до появления кашля, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы – раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки над грудиной.

– насморк,

-слабость, отсутствие аппетита, анорексия, отсутствие динамики веса,

– нарушение терморегуляции,

– проявления разных степеней токсикоза.

Рентгенография легких  – наличие  односторонней  инфильтрации легочной ткани, инфильтрация корней легких на стороне поражения с увеличением лимфоузлов; очаг инфильтрации без четких границ при очаговой  пневмонии (в отличие от четких сегментарных теней при сегментарной пневмонии), усиление легочной картины в перифокальных зонах.

Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови, повышенная СОЭ .

Биохимическое исследование крови- наличие С – реактивного белка, повышенный уровень сиаловых кислот, гипергаммаглобулинемия.

Пневмонический статус  у детей старшего возраста:

-как правило, развивается на фоне острой вирусной инфекции, трахеобронхита,

-повышение температуры от субфебрилитета до высоких цифр,

-влажный кашель, реже – сухой малопродуктивный,

• Умеренное  тахипное,
• перкуторно- укорочение перкуторного звука над очагом инфильтрации и тимпанит над другими зонами легких (за счет викарной эмфиземы)
• -аускультативно – над участками перкуторного укорочения -дыхание ослаблено или  с бронхиальным оттенком; наряду с сухими, крупно- и среднепузырчатыми хрипами выслушиваются мелкие и крепитирующие хрипы  соответственно фокусам и очагам воспаления.

При рентгенографии легких – рентгенологическая картина зависит от фазы развития воспалительного процесса. В период выраженной клинической картины болезни на рентгенограмме обнаруживают очаговые тени разных размеров, чаще размещенных локализовано. При сегментарных пневмониях – гомогенная тень с четкими контурами в пределах сегмента.  В фазе репарации рентгенологически уменьшение инфильтрации  вплоть до исчезновения инфильтрации при выздоровлении.

В анализе крови – умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ до 20 мм ¤ ч.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

Лечению в стационаре подлежат больные  острой пневмонией:

– в возрасте до 3 лет,

-с осложненным течением заболевания,

-при наличии дыхательной недостаточности 2-3 степени и нестабильной гемодинамики,

-дети с гипотрофией,

-дети с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы, аномалиями развития трахеобронхиальной системы и легких,

-с неблагоприятным преморбидным фоном,

-с наличием сопутствующих хронических заболеваний,

-при неблагоприятных социально-бытовых условиях.

Дети с деструктивной пневмонией, плевритом нуждаются в переводе в хирургическое отделение. Показанием к срочному переводу является  возникновение пневмоторакса и пиопневмоторакса.

 Лечению  в домашних условиях подлежат дети, больные острой пневмонией

• в возрасте свыше 3 трех лет,

– при легком и неосложнённом течении заболевания,

– при отсутствии токсикоза,

– при отсутствии дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистой недостаточности, или тяжелых нарушений в других органах и системах организма,

– при достаточном уровне общей и санитарной культуры членов семьи,

– при уверенности в четком выполнении родителями всех назначений врача.

Врач – педиатр каждый день посещает больного дома  до стойкого улучшения общего состояния ребенка, потом через 1-2 дня- до полного выздоровления. (График посещений больного ребенка участковым  педиатром регламентирован приказом МОЗ Украины)

Режим больной ребенка постельный, при достаточной аэрации помещения. Положение больного в кровати – возвышенное. Необходимым является обеспечение ребенку адекватного носового дыхания, достаточного количества  теплой жидкости в виде морсов, чаю, соков. Пища должна соответствовать возрасту ребенка, быть полноценной, легкоусвояемой, обогащенной витаминами.

При организации режима больного ребенка в стационаре следует изолировать его в отдельный бокс для предупреждения перекрестного инфицирования. В боксе с ребенком раннего возраста, при тяжелой или средней тяжести болезни, должна находиться мать. Необходимо предусмотреть возможность регулярного облучения бокса ртутно-кварцевой лампой, проветривание помещения и проведение других санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение перекрестного инфицирования ребенка.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Перед назначением медикаментозной терапии выясняют возможные аллергические реакции на медикаменты у родственников ребенка, склонность ребенка к аллергическим реакциям.

Важно своевременно назначать адекватную антибактериальную терапию с учетом этиологического фактора и характера патологического процесса и общего состояния больного. Эффект от антибактериальной терапии зависит от правильно подобранной дозы и способа введения антибиотиков в процессе лечения. В большинстве случаев не тяжелую острую пневмонию лечат антибиотиками 7-10 дней. После достижения эффекта (падение температуры, прекращение прогрессирования процесса по клиническим и аускультативным данным) продолжают антибиотикотерапию еще 2-3 дня. В целом же продолжительность курса антимикробного лечения определяется состоянием больного.  Критерием отмены антибиотиков есть полная ликвидация  клинических и диагностических признаков острого воспаления легких.

При тяжелом течении острой пневмонии  терапия должна начинаться с парентерального введение антибиотика, тем не менее, следует твердо знать, что при улучшении клинического состояния пациента следует перейти в возможно менее короткие сроки на пероральный путь приема этого же препарата (ступенчатая терапия).

 Основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной  последовательности):

– полусинтетические пенициллины,

– полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой,

– цефалоспорины,

• макролиды,
• аминогликозиды (I-III поколений ( применение гентамицина нежелательное в связи с отсутствием чувствительности к антибиотику  пневмококка),

– производные метронидазола (метронидазол, метрогил и другие.),

-в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни – фторхинолоны (назначаются детям с 12 лет).

Для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения острой пневмонии у детей можно рекомендовать следующую схему:

– бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды.

Антибактериальная терапия должна назначаться в максимально ранние сроки, которые позволят снизить уровень летальности. При использовании комбинации антибактериальных препаратов необходимо учитывать синергизм и антагонизм их действия.

Полный эффект от антибиотикотерапии – снижение температуры тела к уровню ниже 38˚ С за 24-48 ч. – при неосложнённой и на 2-4сутки – при осложненной пневмонии с улучшением общего состояния больного: восстановление аппетита, уменьшение одышки, нормализации лабораторных показателей крови. При такой ситуации  антибиотик не меняют, а парентеральное введение препарата  заменяют на пероральный прием. Если в аптеке отсутствуют энтеральные формы антибиотиков – полный курс антибактериальной терапии вводят парентерально. 

Частичный эффект – сохранение лихорадки дольше указанных сроков при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики; изменять антибиотик не нужно.

Отсутствие эффекта – сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния роста патологических  изменений в легких при объективном обследовании и при рентгенографии легких (появление новых очагов инфильтрации, их слияние, возникновение плеврально-легочных осложнений). Нужно осуществить замену антибиотика. Это  желательно сделать с учетом результатов бактериологического исследования мокроты.

Показанием к применению других антибиотиков  является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора  на протяжении 48-72 часов при неосложнённой и 36-48 часов при осложненной пневмонии, а также развитие нежелательных медикаментозных реакций. Ориентирами для отличия антибиотиков, кроме положительной клинической динамики, является тенденция к нормализации рентгенологической картины, показателей крови.

Профилактика осложнений антибиотикотерапии  обязательно предусматривает  назначение витаминов, при продолжительном применении антибиотиков широкого спектра – назначение пробиотиков (мультипробиотиков).

При  вирусно-бактериальной этиологии пневмонии рекомендуется применение интерферонов.

Отхаркивающие средства относительно  механизма действия: показанные для улучшения мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального дерева, а противокашлевые средства – при продолжительном сухом непродуктивном кашле.

I. Препараты, которые стимулируют откашливание (секретомоторные, регидратанты):

А) рефлекторного действия: растительные (корни алтея, трава и побеги багульника, корневище и корни девясила, листья матери-и-мачехи, и многие другие), полусинтетические и синтетические средства  на основе лекарственных растений;

Б) препараты резорбтивного действия (калия йодид, натрия гидрокарбонат, эфирные масла и т.п.);

II. Препараты, которые разрежают бронхиальный секрет (бронхосекретолитические, муколитические):

А) протеолитические ферменты – трипсин, химотрипсин;

Б) синтетические муколитики – амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, карбоцистеин.

ІІІ. Противокашлевые препараты – пакселадин, глаувент, туссин, кодтерпин.

Следует помнить, что антигистаминные препараты назначают в отдельных случаях  с выраженным экссудативным компонентом, поскольку они владеют «высушивающим» действием на слизистую бронхов, усиливают непродуктивный кашель, опасны в случае наличия и без того вязкого характера секрета.

Жаропонижающие средства при острой пневмонии назначают:

– детям в возрасте до 3-х месяцев при температуре тела выше 38, 0 С – при наличии фебрильных судорог в анамнезе,

– больным с температурой выше 39-39,5(С,

– при ухудшении состояния ребенка, появлению тремора, бледности кожных покровов и других проявлений токсикоза – “бледный вариант лихорадки” одновременно со спазмолитиками периферического действия.

В качестве жаропонижающих средств у детей используют парацетамол и ибупрофен, группа ЦОГ 1,2. Назначение анальгина нежелательно  в связи с его гепатотоксическим действием.

Физиотерапевтическое лечение. В остром периоде пневмонии  физиотерапевтическое лечение начинают с применением электрического поля УВЧ. Назначают 5-7 сеансов. Более продолжительные курсы не  рекомендуют, так как это  может оказывать содействие развитию пневмосклеротических  изменений в легочной ткани. УВЧ не  назначать при  деструктивной пневмонии. С успехом применяют микроволновую терапию – сверхвысокочастотные воздействия (СВЧ). Мощность излучения – 10-15 Вт, продолжительность процедуры – 5-7 мин., количество сеансов – 10-12. В отличие от УВЧ электрическое поле СВЧ действует не на весь организм, а локально, на воспалительный участок. У детей младшего возраста применяют индуктотермию (с использованием аппарата УВЧ малой мощности). Используемая исходная мощность – 30-40 Вт, продолжительность сеанса – от 5 до 10 мин. (в зависимости от возраста). Курс лечения 10-12 сеансов.

После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10-15 сеансов амплипульсофореза. Чаще используют амплипульсофорез с никотиновой кислотой, хлоридом кальция или сульфатом меди, магнием и эуфиллином. При преимущественно выраженных фиброзных изменениях в легких показано применение индуктотермии, диатермии,  амплипульсофореза с 3 % раствором йодида калия, лидазой. Детям с рахитом в период выздоровления назначают курс общего ультрафиолетового облучения (начиная с 1/4 биодозы с повышением до конца курса до 2-3 биодоз). При гнойных очагах, которые сформировались в легких, проводят лечение УВЧ,  амплипульсофорез с платифиллином и стафилококковым антифагином или протеолитическими ферментами.

Лечебная физкультура  начинается сразу же после нормализации температуры или снижение её до субфебрильной,  выхода ребенка из состояния токсикоза и включает в себя назначение дыхательной гимнастики и специального массажа грудной клетки (вибромассаж, баночный массаж).

Целесообразно проведение тепло-влажных ингаляций  и ингаляций с муколитиками, отвара трав, физиологического раствора или ингаляций эфирных масел.

Общеукрепляющая терапия. Направлена на повышение защитных сил организма в периоде улучшения и выздоровления, уменьшает возможность возникновения осложнений пневмоний. С учетом этого каждому ребенку (особенно раннего возраста) по окончании острого периода, должен быть назначен  курс адаптогенов в комплексе с поливитаминами.

При применении антибиотиков (особенно широкого спектра действия) обязательным является назначение витаминов С, А, Е, группы В перорально. После окончания курса антибиотиков назначают пробиотиков в случае возникновения расстройств желудочно-кишечного тракта и наличия дисбиоза.

Иммунотерапия, сердечно-сосудистые препараты, гепатопротекторы, инфузионная терапия, диуретики назначаются по клиническим показаниям.

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ДРУГИХ ФОРМАХ ПНЕВМОНИИ.

При пневмонии с факторами риска (недавняя абдоминальная операция, кома, травма главы, диабет, высокие дозы стероидов, цитостатики) – цефалоспорины IV поколения  или цефалоспорины ІІІ поколения  в сочетании с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонов (детям с 12 лет) по жизненным показаниям.

При отсутствии эффекта через 36-48 ч. – карбепенемы  или монобактамы  или ванкомицин или ингибиторозащищеные пенициллины в сочетании с аминогликозидами

При вентиляционной пневмонии.

При ранней вентиляционной пневмонии ингибиторозащищенные  пенициллины  или цефалоспорины ІІ поколения. При неэффективности – цефалоспорины ІІІ поколения и аминогликозиды II-III поколения.

При поздней – ингибиторозащищенные  антистрептокиназные или  цефалоспорины ІІІ-І поколения с антисинегнойной активностью  с аминогликозидами. При отсутствии эффекта – карбапенемы.

При пневмониях у детей с иммунодефицитом. При эмпирической терапия пневмонии у детей  назначают:  цефалоспорины ІІІ-І поколения или гликопептиды  в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистной пневмонии – ко-тримоксазол; при грибковой – противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В); герпесный – ацикловир; при  цитомегаловирусной – ганцикловир, иммуноглобулин антицитомегаловирусный, иммуноглобулин человеческий внутривенно.

При нозокомиальной пневмонии: ингибиторозащищенные  пенициллины с клавулановой кислотой, макролиды или цефалоспорины ІІ и ІІІ поколения вместе с аминогликозидами II-III поколения или фторхинолонами по жизненным показаниям.

При неэффективности терапии через 36-48 ч. – цефалоспорины ІV поколения. 

Пневмококки последние 10 лет менее чувствительные к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, эритромицину, но чувствительность к тетрациклинам и хлорамфениколу (левомицетин)  не уменьшилась, поэтому детям школьного возраста можно рекомендовать лечение ими.

Когда  этиологическим фактором пневмонии является Streptococcus pyogenes, целесообразно назначать полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы. Стрептококки не вырабатывают бета-лактамаз, поэтому в этих случаях защищенные бета-лактамные  антибактериальные препараты не имеют преимуществ.

Haemophilus insfuenzae  чувствительные к аминопенициллинам, макролидам, цефалоспоринам II-IY поколения .

Staphylococcus aureus – внебольничные  штаммы, чувствительны к оксациллину, ингибиторзащищенным пенициллинам, клиндамицину и линкомицину, цефазолину, макролидам и аминогликозидам.

Возбудители атипичных пневмоний – хламидии (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumonia) и микоплазмы (Mycoplasma pneumonia) чувствительны к макролидам и тетрациклинам.

При адекватном выборе антибиотика и быстром положительном эффекте продолжительность его применения  6-7 дней.

Для пневмоний, вызванных пневмоцистами, курс лечения представляет от двух до трех недель. В случае осложнений пневмонии, например, абсцедированием – лечение антибактериальными препаратами удлиняется до 42-56 суток.