Протокол лечения при пневмонии у детей

Клинические рекомендации (протокол)  по оказанию скорой медицинской помощи  при внебольничной пневмонии у детей

Баранов Александр Александрович — акад. РАН,  директор ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России
Намазова-Баранова Лейла  Сеймуровна — чл.‑кор. РАН, заместитель директора по науке — директор НИИ педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, главный внештатный детский специалист аллерголог‑иммунолог Минздрава России
Шайтор Валентина Мироновна — д‑р мед. наук, проф. кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо‑Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России
Таточенко Владимир Кириллович — д‑р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
Селимзянова Лилия Робертовна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела стандартизации и клинической фармакологии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, ассистент кафедры педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО «Первый государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России
Куличенко Татьяна Владимировна — д‑р мед. наук, зав. отделением неотложной педиатрии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
Маргиева Теа Валикоевна — канд. мед. наук, зав. отделением восстановительного лечения детей с нефро‑урологическими заболеваниями, ожирением и метаболическими болезнями ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, эксперт Всемирной организации здравоохраненияОпределение
Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Внебольничная пневмония — острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48–72 часа пребывания ребенка в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме (Российское респираторное общество, 2011).
Респираторный дистресс характеризуется проявлением дыхательной недостаточности (ДН) независимо от ее происхождения (пневмонии, инородного тела, острого эпиглоттита и т.д.). ДН бывает гипоксической (при недостатке кислорода) и гиперкапнической (при избытке углекислоты).Коды по МКБ-10
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева– Пфейффера).
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках.
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.
J18 Пневмония без уточнения возбудителя.Этиология и патогенез
Ведущими возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются Streptococcus pneumoniae (74,5% cлучаев), Mycoplasma pneumoniаe, Chlamydophyla pneumoniae, Haemophilus influenzae, возможна вирусная и вирусно‑бактериальная этиология пневмонии.
Пневмония возникает вследствие снижения иммунного ответа, инфекции вирулентным микроорганизмом и/или вследствие контакта с микроорганизмами в высоких концентрациях. 
Внебольничная пневмония в типичных случаях развивается на фоне острой инфекции верхних дыхательных путей, следом за которой инфекция (бактерии, или вирусы, или другие микроорганизмы) проникает в нижние дыхательные пути, вызывая иммунный ответ, в том числе воспалительную реакцию. Альвеолы заполняются лейкоцитами, жидкостью и клеточным детритом, вследствие чего возникают спадение альвеол, нарушение вентиляционно‑перфузионных нарушений. При тяжелых инфекциях ряд микроорганизмов, например, S. aureus, K. pneumoniae, некоторые штаммы S. pneumoniae, могут вызывать некротические (деструктивные) процессы.
При отсутствии адекватного своевременного лечения усугубляется дыхательная недостаточность и повышается вероятность развития неблагоприятного исхода.

Классификация пневмонии (Российское респираторное общество, 2011).
1. По этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J13–J18).
2. По месту возникновения: внебольничная (домашняя, амбулаторная); госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная).
3. Выделяют клинико‑морфологические формы:
– очаговую;
– очагово‑сливную;
– моно‑ или полисегментарную; 
– крупозную (долевую); 
– интерстициальную.
4. По локализации:
 односторонняя; 
 двусторонняя.
5. По степени тяжести: среднетяжелая и тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.
6. По наличию осложнений:
легочные:
– плеврит;
– абсцесс легкого;
– пневмоторакс, пиопневмоторакс; 
внелегочные:
– отит, менингит, остеомиелит, пиелонефрит;
– инфекционно‑токсический шок;
– сердечно‑сосудистая недостаточность; 
– ДВС‑синдром.
7. По характеру течения: 
 острая (длительностью до 6 нед); 
 затяжная (более 6 нед).
6. У новорожденных выделяют пневмонии:
 внутриутробные (врожденные); 
 постнатальные (приобретенные).
8. Различают пневмонии:
„- аспирационную — при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания;
„- вентиляционную — развивается у пациентов на ИВЛ: раннюю — в первые 5 сут и позднюю — после 5 сут ИВЛ.Клинические проявления и диагностика пневмонии
Согласно Классификации 2009 г., критерии диагностики пневмонии следующие. 
Клинические: повышение температуры тела, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность (табл. 1). 
Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких.
Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в гемограмме. 

Пневмония — острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без повышения температуры тела (но с выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1–6 мес жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая», без классических физикальных симптомов, за основу диагностики следует принимать общие симптомы.
Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья.
Тяжелая пневмония характеризуется (при отсутствии угрожаемых жизни симптомов) наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней части) при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа.
Неосложненная пневмония диагностируется, если отсутствуют указанные выше признаки при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома (ЧД ≥60 в минуту у детей до 2 мес; ≥50 в минуту — от 2 мес до 1 года; ≥40 в минуту — от 1 года до 5 лет) и/или классических физикальных симптомов: укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии.
Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и 
специфичность выше 95% (рис. 1). Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания — wheezing) с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении, и, кроме того, требует в дальнейшем исключения бронхиальной астмы. 

Рис. 1. Алгоритм клинической диагностики пневмонийТаблица 1. Степень острой дыхательной недостаточности

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Плеврит — воспалительное заболевание плевры бактериального или вирусно‑бактериального генеза. Различают сухие и выпотные плевриты. 
Клинические проявления: 
– одышка;
– стонущее/кряхтящее дыхание;
– болевой синдром;
– притупление перкуторного звука и ослабление дыхания над зоной поражения;
– смещение средостения в противоположную поражению сторону при наличии плеврального выпота.
При плевральной пункции (подозрение на выпотной плеврит) — обнаружение жидкости в плевральной полости.Абсцесс легкого — ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем.
Клинические проявления:
– высокая лихорадка, часто с ознобом;
– цианоз;
– тахипноэ, одышка;
– жалобы на боль в грудной клетке (без плеврита могут отсутствовать); 
– может быть приступообразный кашель с гнойной мокротой.Пневмоторакс — скопление газа в плевральной полости, что приводит к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что вызывает нарушение дыхания и кровообращения. При пневмонии причиной пневмоторакса может быть разрыв легочной ткани вследствие действия протеолитических ферментов микроорганизмов или присутствия в плевральной полости газообразующих микроорганизмов.
Клинические проявления закрытого пневмоторакса:
– острая боль на стороне пораженного легкого, которая усиливается при кашле, движении и иррадиирует в плечо, лопатку, брюшную полость.
Клинические проявления напряженного (клапанного) пневмоторакса:
– состояние тяжелое или крайне тяжелое;
– увеличение в объеме пораженной стороны грудной клетки;
– прогрессирующая одышка, цианоз, общая слабость;
– тахикардия, артериальная гипотония;
– отмечается набухание шейных вен и вен верхних конечностей; 
– может наблюдаться потеря сознания.Дифференциальная диагностика пневмонии
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
– острым бронхитом, бронхиолитом (у детей 1 года жизни);
– туберкулезом легких;
– обтурацией инородным телом дыхательных путей; 
– сердечной недостаточностью; 
– острым аппендицитом.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, пульсоксиметрию, определяют число дыханий и сердечных сокращений в минуту; осматривают кожу, полость рта, грудную клетку; проводят аускультацию и перкуссию легких и сердца. Особое внимание следует уделять наличию цианоза и одышки в состоянии покоя и при возбуждении ребенка. 

Лечение 
– Обеспечение проходимости дыхательных путей.
– Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии).
– При дегидратации — обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо‑солевыми растворами в дозе не более 15–20 мл/(кг×ч).
– При фебрильной лихорадке — назначение жаропонижающих средств: парацетамола в разовой дозе 10–15 мг/кг детям или ибупрофен в дозе 5–10 мг/кг массы тела. В случае невозможности применения или при отсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года — 0,1–0,2 мл, старше года — 0,1–0,2 мл на год или раствора дротаверина в дозе 0,1 мл на год жизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл (D, 4). При использовании метамизола следует учитывать крайне высокий риск развития следующих нежелательных явлений: агранулоцитоза (1:1700), лейкопении, тромбоцитопении, аллергических реакций (ангионевротического отека, крапивницы), транзиторных нарушений функций почек (олигурии, анурии, интерстициального нефрита), а также вероятность развития анафилактического шока, синдромов Стивенса–Джонсона и Лайелла.
– Адекватное обезболивание при коллапсе легкого и плеврите.
– При клапанном пневмотораксе — срочное проведение плевральной (разгрузочной) пункции.
– При отсутствии улучшения оксигенации на фоне оксигенотерапии с FiO2 более 60% осуществляют интубацию трахеи и ИВЛ.

Принципы проведения плевральной пункции:
– пункцию проводят в положении больного «сидя» с небольшим наклоном вперед, голова на согнутых в локтях руках, лежащих на горизонтальной поверхности, или в положении больного «лежа» с адекватной возрасту и состоянию ребенка анестезией;
– место прокола определяют с помощью аускультации перкуссии и ультразвукового исследования плевральной полости, а также на основании полученных рентгенографических и КТ‑данных
– игла для плевральной пункции должна быть длиной до 10 см со скошенным концом до 60° и диаметром 2 мм;
– иглу, соединенную через переходник с 20‑миллиметровым шприцем, вводят в плевральную полость;
– иглу следует вводить, ориентируясь на верхний край ребра межреберья (опасность повредить межреберную артерию);
– проникновение иглы в плевральную полость соответствует ощущению пустого пространства или провала;
– выводить воздух из плевральной полости нужно медленно во избежание быстрого смещения средостения;
– место прокола после плевральной пункции закрывают стерильной повязкой или заклеивают.Показания к медицинской эвакуации в стационар
– Снижение сатурации (SaO2) менее 92% (А, 1++).
– Признаки дыхательной недостаточности: ЧДД — более 70 в минуту для детей первого года жизни, более 50 — для более старших детей. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, одышка, апноэ, кряхтящее дыхание.
„- Выраженная дыхательная недостаточность или респираторный дистресс — показание к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара.
„- Выраженная интоксикация, осложненная форма пневмонии (плеврит, пневмоторакс, отек легких, септический шок).
„- Признаки выраженной дегидратации, отказ от еды.
„- Дети первых 6 мес жизни. 
„- Дети с неблагоприятным преморбидным фоном, предрасполагающим к более тяжелому течению пневмонии: сердечно‑сосудистыми заболеваниями, патологией легких, генетическими синдромами, когнитивной патологией; иммунокомпрометированные пациенты.
„- Дети из социально неблагополучных семей и при отсутствии условий лечения в домашних условиях (A, 2–).
„- Отсутствие эффекта через 48 ч стартовой антибактериальной терапии.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

Все больные с пневмонией/осложнениями и признаками ДН II–III степени тяжести подлежат медицинской эвакуации в многопрофильный детский (инфекционный) стационар.
Лечебно-диагностические мероприятия в СтОСМП Больным в СтОСМП выполняют:
– измерение ЧД, ЧСС, АД, проводят термометрию и пульсоксиметрию;
– общий анализ крови, мочи;
– бактериологическое исследование мокроты, или трахеального аспирата, или плевральной жидкости (при возможности);
– консультацию врача анестезиолога‑реаниматолога при тяжелой пневмонии и наличии осложнений, а также других врачей‑специалистов при наличии медицинских показаний;
– рентгенографию органов грудной клетки, биохимический анализ крови, по показаниям — бронхоскопию, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование легких, плевральную пункцию;
– оксигенотерапию при снижении сатурации (SаO2) менее 90–92%;
– дотацию жидкости (под контролем диуреза) в объеме физиологической потребности (30% внутривенно, 70% энтерально);
– антибиотикотерапию (см. ФКР по диагностике и лечению внебольничной пневмонии у детей) и, возможно, применение противовирусных средств.Прогноз
Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный.Профилактика
Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов хронической инфекции. Вакцинация против гриппа, пневмококка и гемофильной палочки.

01.06.2017 | 18:18:49