Протокол лечения пневмонии в украине

Затверджено

наказ МОЗ України

від 03.07.2006 № 433

Протокол надання медичної допомоги хворим на негоспитальну пневмонію Код мкх X: j18

Умовинадання медичної допомоги

Вамбулаторіях та поліклініках (І–ІІрівень) медична допомога надаєтьсяхворим на негоспітальну пневмонію Ігрупи (з нетяжким перебігом, які непотребують госпіталізації, без супутньоїпатології та «модифікуючих» факторівризику появи окремих збудників) або ІІгрупи (з нетяжким перебігом, які непотребують госпіталізації, з наявністюсупутньої патології та/або інших«модифікуючих» факторів).

Встаціонарі (ІІ–ІІІ рівень) — хворим нанегоспітальну пневмонію ІІІ групи(хворі на НП з нетяжким перебігом, якіпотребують госпіталізації у терапевтичнеабо пульмонологічне відділення замедичними (наявність несприятливихпрогностичних факторів) або соціальнимипоказаннями) та ІV групи (з тяжкимперебігом, які потребують госпіталізаціїу відділення реанімації та інтенсивноїтерапії (ВРІТ).

Ознаки та критерії діагнозу захворювання

Діагнозпневмонії встановлюється за наявностіу хворого рентгенологічно підтвердженоївогнищевої інфільтрації легеневоїтканини та не менше 2 клінічних ознакіз нижченаведених:

· гострий початокзахворювання з температурою тіла вище38 °С;

· кашель з виділенняммокротиння;

· фізикальні ознаки(притуплений або тупий перкуторнийзвук, ослаблене або жорстке бронхіальнедихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевиххрипів та/або крепітації);

· лейкоцитоз(більше 10·109/л)та/або паличкоядерний зсув (більше 10%).

Перелікта обсяг медичної допомоги наамбулаторно-поліклінічному етапі:

— Діагностичнідослідження та консультації:

1.Клінічне обстеження(обов’язкове – О) —кожні 3 дні.

2. Рентгенографіяорганів грудної клітки у 2-х проекціях(О) – двократно ( перед початком та післязакінчення лікування).

3.Лабораторне обстеження (загальнийаналіз крові (О) —двократно ( передпочатком та після закінчення лікування);бактеріологічне дослідження мокроти(факультативне- Ф) однократно (передпочатком лікування)

4. Консультаціяпульмонолога (Ф) та лікаря по профілюсупутньої патології (Ф) —за необхідністю.

— Лікувальнізаходи:

1.Антибактеріальнатерапія (пероральний прийом препаратівпротягом 7–10 днів)

– для хворих Ігрупи препарати вибору: амоксицилінабо кларитроміцин; альтернативніпрепарати: доксициклін .

– для хворих ІІгрупи препарати вибору: амоксицилін/клавулановаабо цефуроксиму аксетил; альтернативніпрепарати: кларитроміцин або моксифлоксацин.

2. Симптоматичнатерапія — за необхідністю.

Перелік та обсягмедичної допомоги на стаціонарномуетапі:

— Діагностичнідослідження і консультації:

1. Клінічне обстеження(О) — щоденно.

2.Рентгенографія органів грудної кліткиу 2-х проекціях (О) або томографія (Ф) —перед початком та після закінченнялікування, а також по необхідності.

3. Лабораторнеобстеження: загальний аналіз крові (О)— перед початком та після закінченнялікування, а також по необхідності;загальний аналіз сечі (О) та біохімічнідослідження крові (О) — однократно передпочатком лікування (при відхиленняхвід норми – повторно); бактеріологічнедослідження мокроти та крові (О)- двократноперед початком лікування та понеобхідності

4.Консультація пульмонолога (О) та лікаряпо профілю супутньої патології(О) – 2рази на тиждень та по необхідності. Дляхворих ІVгрупинагляд реаніматолога (О) та пульмонолога(О) щоденно

-Лікувальні заходи:

1.Антибактеріальнатерапія (парентеральне застосуванняпрепаратів протягом 10–14 днів)

– дляхворих ІІІ групи препарати вибору:амоксицилін/клавуланова кислота абоцефтриаксон в поєднанні чи ні (+)з еритроміцином; альтернативні препарати:левофлоксацин.

– для хворих ІVгрупи препарати вибору: цефтриаксонабо амоксицилін/клавуланова кислота впоєднанні з еритроміцином; альтернативніпрепарати: левофлоксацин в поєднанніз цефтриаксоном.

– При підозрі наP.aeruginosa препарати вибору: ципрофлоксацинв поєднанні цефтазидимом або амікацином;альтернативні препарати: цефтазидим впоєднанні з амікацином або меропенем.

2. Патогенетичната симптоматична терапія — в залежностівід клініко-рентгенологічних аболабораторних проявів захворювання

Критеріїефективності лікування

Оцінку ефективностіантибактеріальної терапії препаратамивибору необхідно проводити через 48–72год від початку лікування. Основнийкритерій ефективності — зменшеннявираженості інтоксикації та зниженнятемператури тіла хворого, відсутністьознак дихальної недостатності.

Якщо напочатку лікування у пацієнта буливідсутні ці прояви захворювання, слідорієнтуватися на його загальний станта показники загального клінічногоаналізу крові (кількість лейкоцитів,ШОЕ). За наявності позитивної динамікинаведених показників продовжуютьпризначену антибактеріальну терапію.

Якщо у пацієнта зберігаються високалихоманка та інтоксикація або симптоматикапрогресує, то лікування слід вважатинеефективним, антибактеріальний засібзамінити на інший (альтернативніантибіотики).

Середнятривалість лікування взалежності від тяжкості перебігу таетіології захворювання складає від7–10 до 14–21 дня.

Очікуванірезультати — одужання(відсутність будь-яких проявівзахворювання) або покращання (суттєвезменшення вираженості клініко-рентгенологічнихабо лабораторних ознак захворювання —для хворих ІІІ–IV групи) .

Медичнареабілітаціяздійснюється паралельно з лікуванням.При легкому і неускладненому перебігупневмонії реабілітація може проводитисявдома з забезпеченням лікарськогоспостереження і кваліфікованоголікування. Госпітальний етап обов’язковийдля хворих пневмонією тяжкого перебігу,з ускладненнями, для ослаблених хворих,осіб літнього і старечого віку.

Доцільно виділятинаступні реабілітаційні групи: пацієнтив стані повного клінічного видужування;хворі з залишковими проявами пневмоніїу вигляді неповністю розсмоктаногоінфільтрату або з вогнищевим пневмофіброзом;хворі з залишковими астеноневротичнимипорушеннями; хворі на хронічний бронхіт,ХОЗЛ та БА, які перенесли пневмонію.

В залежності відпоказань цим хворим слід призначатирізні фізіотерапевтичні методи(високочастотну терапію, аплікаціїпарафіну, озокеріту, пелоїдотерапію),клімато-, водо- або бальнеотерапію,лікувальну фізкультуру, масаж грудноїклітки та інше.

Диспансернеспостереженняза реконвалесцентами повинно триватине менш 12 місяців. Хворі на хронічнийбронхіт, ХОЗЛ та БА, які перенеслипневмонію, підлягають безтерміновомудиспансерному спостереженню.

ДиректорДепартаменту організації

тарозвитку медичної допомоги

населеннюР.О.Моісеєнко

Источник: https://studfile.net/preview/4510204/

Пневмонії: сучасні стандарти діагностики та лікування | Медичний часопис

Денисюк В І, Денисюк О В

• Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Резюме. У статті детально висвітлені стандарти діагностики та лікування пневмонії на основі рекомендацій доказової медицини. Складені прості, але інформативні алгоритми, які допомагають у засвоєнні матеріалів з цього розділу пульмонології.

Незважаючи на великі досягнення в галузі діагностики та лікування захворювань органів дихання, ця патологія на початку ХХІ ст. продовжує зростати.

Виключно велике значення мають пневмонії, які ще часто відзначають у терапевтичній практиці.

Завдяки проведеним рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД) відбувається перегляд ефективності антибактеріальної терапії при пневмонії. З кожним роком відбувається удосконалення методів і тактики лікування пневмонії.

Визначення

Пневмонія — гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та обов’ язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації (МОЗ України, 2007).

Терміни «гостра пневмонія» та «хронічна пневмонія» застарілі і на сьогодні не застосовуються.

Етіологія

У розвитку пневмоній велике значення має:

— грампозитивна флора (пневмокок, стрептокок, стафілокок);

— грамнегативна флора (гемофільна паличка, клебсієла, ентеробактерії, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонела, хламідії).

• Мікоплазма.
• Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу).
• Грибкова інфекція.

Клінічні ситуації залежно від можливих збудників пневмоній наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Клінічні ситуації з можливими збудниками пневмоній

Патогенез

Виникнення, розвиток, перебіг і наслідки пневмонії залежать від вірулентних властивостей збудника і від ступеня імунної реакції макроорганізму на інфекцію.

Основними патогенетичними ланками розвитку пневмонії є:

• Проникнення збудника пневмонії в легеневу тканину інгаляційним, бронхогенним, гематогенним і лімфогенним шляхами.
• Зміни системи місцевого бронхолегеневого захисту: мукоциліарного транспорту, бронхолегеневої імунної системи, факторів неспецифічної резистентності (лізоцим, лактоферин, β-лізин, ІgA, інтерферон; сурфактантна система).
• Розвиток під впливом інфекції локального запального процесу і його поширення по легеневій тканині, що залежить від виду збудника.
• Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- чи гіпоергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх із комплементом, виділення медіаторів запалення.
• Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.
• Нервово-трофічні порушення бронхів і легень.
• Посилення окиснення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження стуктури і порушення функції мембран клітин.

Класифікація пневмоній (МОЗ України, 2007; Мостовой Ю.М., 2007; Фещенко Ю.И. и соавт., 2004)

І. Залежно від особливостей інфікування:

• Негоспітальна пневмонія (синоніми «позалікарняна», «розповсюджена», «амбулаторна»), яка виникла поза лікувальним закладом.
• Внутрішньогоспітальна (нозокоміальна, внутрішньолікарняна), яка виникла через ≥48 год після госпіталізації пацієнта до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на момент госпіталізації.
• Аспіраційна пневмонія.
• Пневмонія в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ІІ. Групи хворих із негоспітальною пневмонією:

• Пневмонія у хворих віком до 60 років без супутньої патології.
• Пневмонія у хворих із супутньою патологією або віком до 60 років і старше за можливості амбулаторного лікування.
• Пневмонія, яка потребує госпіталізації, але без проведення інтенсивної терапії.
• Тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

ІІІ. Внутрішньогоспітальна пневмонія:

• Рання госпітальна пневмонія виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, зумовлена збудниками Streptococcus рneumoniaе, Haemophilus іnfluencae тощо, до госпіталізації пацієнта.
• Пізня госпітальна пневмонія розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації і спричинена госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Пневмонія негоспітальна правої легені сегмента S6, 1-ша група, легенева недостатність (ЛН) І.

2. Пневмонія нозокоміальна нижніх часток легень, 3-тя група. ЛН ІІІ ступеня за рестриктивним типом.

Клініка пневмонії наведена в алгоритмі 1 (табл. 2).

Таблиця 2. Алгоритм 1. Стандарти діагностики пневмонії

Источник: https://www.umj.com.ua/article/3090/pnevmonii-suchasni-standarti-diagnostiki-ta-likuvannya