Протокол лечения пневмонии у новорожденных
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2014
Категории МКБ:
Врожденная пневмония (P23), Неонатальные аспирационные синдромы (P24)
Разделы медицины:
Неонатология, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года
Врожденная пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Врожденная пневмония
Код протокола:
Р 23 Врожденная пневмония.
Р 23.0. Вирусная врождённая пневмония.
Р 23.1. Врождённая пневмония, вызванная хламидиями.
Р 23.2. Врождённая пневмония, вызванная стафилококком.
Р 23.3. Врождённая пневмония, вызванная стрептококком группы В
Р 23.4. Врождённая пневмония, вызванная кишечной палочкой (Escherihia coli)
Р 23.5. Врождённая пневмония, вызванная Pseudomonas
Р 23.6. Врождённая пневмония, вызванная другими бактериальными агентами Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma, Стрептококком, за исключением группы B
Р 23.8 Врождённая пневмония, вызванная другими возбудителями
Р 23.9. Врождённая пневмония неуточнённая
Р 24 Неонатальные аспирационные синдромы.
Сокращения, используемые в протоколе:
АБТ – антибиотикотерапия
БЛД – бронхолегочная дисплазия
ВАП – Вентилятор ассоциированные пневмонии
ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод
ИМП – инфекция мочевыводящих путей
ИМН – изделия медицинского назначения
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
КТГ – кардиотокограмма плода
ЛИ – лейкоцитарный индекс
НСГ – нейросонография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразная цепная реакция
СРБ – реактивный белок
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СГБ – стрептококк группы Б
СРАР – continious рositive аirway рressure – постоянное положительное давление в дыхательных путях
ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2014 года.
Категория пациентов: новорожденные.
Пользователи протокола: неонатологи, педиатры, врачи общей практики.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II б – польза-эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности:
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клиническая классификация
Классификация пневмонии новорожденных [3,4]
• Пневмония у новорождённых может быть бактериальной, вирусной, грибковой или вызвана другими возбудителями (токсоплазма, сифилис);
• Бактериальная пневмония у новорождённых может быть ранней (до 72 часов после рождения) и поздней (после 72 часов после рождения);
• Бактериальная пневмония может быть микробиологически подтверждена (когда в наличии есть положительный посев из трахеи) или микробиологически не подтверждена (когда нет положительного посева из трахеи);
• Постнатальные пневмонии, при которых инфицирование произошло после рождения либо в стационаре (роддоме, отделении патологии новорожденных) – нозокомиальные пневмонии или дома – «уличные», «домашние» приобретенные пневмонии;
• Вентилятор ассоциированные пневмонии;
• Вторичные пневмонии, являющиеся проявлением или осложнением аспирационного синдрома, сепсиса.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• Рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;
• определение группы крови и резус фактора;
• рентгенография органов грудной клетки;
• биохимический анализ крови;
• газы крови;
• бактериологический посев крови;
• бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;
• посев аспирата из трахеи (если новорождённый на ИВЛ).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАМ;
• НСГ;
• ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Жалобы и анамнез
Наличие факторов риска со стороны матери и ребенка:
• наличие острой инфекции у матери;
• колонизация матери СГБ (35-37 неделя беременности);
• преждевременные роды (<37 недель гестации);
• преждевременное отхождение околоплодных вод (≥ 18 часов);
• повышение температуры матери во время родов ≥ 38° C;
• бактериурия матери во время этой беременности;
• хорионамнионит;
• нарушение КТГ плода;
• недоношенный ребенок, маловесный при рождении;
• инвазивные процедуры;
• перекрестная инфекция родителей и медперсонала;
• неадекватная АБТ;
• хирургическое лечение новорожденного;
• плохое мытье рук медперсонала.
Физикальное обследование:
• нестабильная температура (>37,9c или <360c);
• десатурация;
• учащенное дыхания >60/мин или эпизоды апноэ;
• экспираторный стон;
• сильное втяжение податливых участков грудной клетки;
• аускультация легких: ослабленное дыхание, выслушиваются крепитирующие хрипы;
• асимметрия дыхательных шумов и экскурсий грудной клетки;
• вялость, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания;
• сонливость или изменения неврологического состояния;
• вздутие живота;
• не усвоение пищи;
• тахикардия> 180 уд/мин;
• увеличение параметров ИВЛ;
• гнойное содержимое из трахеи.
Лабораторные исследования:
• общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, ЛИ -> 0,2- 0,3, нейтропения. ускоренное СОЭ;
• биохимический анализ крови: увеличение СРБ, гипогликемия;
• газы крови –респираторный ацидоз, повышение уровня лактата;
• бактериологическое исследование крови: рост бактерий;
• бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам;
• ПЦР крови на врожденные инфекции;
Инструментальные исследования:
• рентгенография грудной клетки: неонатальной пневмонии характерно двустороннее снижение прозрачности легочной ткани с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»);
• объем легких новорожденного в норме; возможен плевральный выпот;
• поражения асимметричны и локализованы;
• пневматоцеле (заполненные воздухом полости) встречаются при стафилококковой пневмонии.
Показания для консультации узких специалистов:
• консультация хирурга с целью исключения плеврита, врожденной патологии легких;
• консультация кардиолога с целью исключения кардита.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика: нет.
Лечение
Цели лечения:
• купирование симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):
• Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;
• Кормление грудным молоком;
• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антибактериальная терапия.
Антибиотики назначаются незамедлительно, при подозрении на то, что новорождённый инфицирован.
Эмпирическое лечение ранней бактериальной пневмонии:
полусинтетические пенициллины + гентамицин.
Эмпирическое лечение поздней бактериальной пневмонии:
Ванкомицин + Цефатоксим. При получении антибиотикограммы, лечение корригируется с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Продолжительность лечения 7 – 10 дней.
• пенициллин флакон по 0,5 -1,0
• бактериемия – 25000-50000ЕД/кг/доза в/в (в течение 15мин);
• менингит – 75000-100000 ЕД/ кг/доза в/в (в течение 30мин);
• СГБ- 200000ЕД /кг/в сутки в/в;
• СГБ менингит – 450000 ЕД/кг/в сутки в/в;
• цефатоксим – 50 мг/кг/доза в/в течение 30 мин. флакон по 0,5;
• ампициллин 50мг/кг;100 мг/кг (сепсис, менингит) медленно в/;
• ванкомицин 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 часов, вводится в растворе глюкозы в течение 1 часа;
• гентамицин 4-5 мг/кг в/в течение 30 мин, через 48 час, ампулы по 2,0 мл – 80,0 мг.
Этиотропная терапия внутриутробной пневмонии
, развившейся на фоне аспирационного синдрома должна включать антибактериальные препараты, ингибирующие анаэробную флору (предпочтение отдается комбинации, включающей «защищенные» аминопенициллины или карбопенемы в виде моно терапии).
При пневмонии, вызванной хламидиями и микоплазмами
, показана внутривенная медленная (в течение 60 мин) инфузия эритромицина из расчёта: разовая доза 5-10 мг, каждые 6 часов.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• раствор натрия хлорида 0,9% -100,0 мл;
• декстроза 10%- 100,0 мл;
• флуканозол – 5-10 мг/кг, в/в.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
• оксигенотерапия через маску или носовые канюли;
• респираторная терапия – СРАР, ИВЛ;
• перкуссионный (дренажный) массаж.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
• при осложнении с развитием плеврита проводят пункцию и дренаж плевральной полости;
• пневмоторакс – активный аспиратор (дренаж по Бюлау).
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
• профилактика больничных инфекций, обработка рук до и после контакта с больным, использование одноразового ИМН;
• раннее прикладывание к груди матери;
• профилактическое ведение антибиотиков матерям в родах;
• профилактическое назначение противогрибковых препаратов;
• минимальное проведение инвазивных манипуляций;
• тщательное соблюдение асептики при подготовке растворов для введения;
• совместное пребывание матери и ребенка;
• обучение персонала знаниям инфекционного контроля;
• обучение матерей обработке рук;
• привлечение матери к уходу за ребенком;
• постоянный мониторинг больничных инфекций в отделении.
• поддерживающий уход за ребенком (см протокол «Уход за новорожденным»);
• грудное вскармливание;
• выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊ с), хорошем сосательном рефлексе и прибавка в массе тела и отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;
• после выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, врача общей практики, фельдшера, медицинской сестры с соблюдением протокола «Уход за здоровым новорожденным».
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• исчезновение симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности;
• отсутствие осложнений (ВАП, БЛД, ретинопатия недоношенных).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01) Противомикробные препараты для системного применения
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная):
Показания для экстренной госпитализации:
• интоксикация (вялость, приступы апноэ, бледность, сероватый оттенок окраски кожи, отказ от сосания);
• дыхательные нарушения (учащение дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, стонущее, кряхтящее дыхание, акроцианоз и разлитой цианоз);
• гемодинамические нарушения (тахикардия, глухость тонов, артериальная гипотония, отечность);
• неврологические нарушения (гипотония, срыгивание, может отмечаться беспокойство, возбуждение).
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. Акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2013. – 896 с.
2. Сухих Г.Т., Байбарина Е.Н., Шувалова М.П., Письменская Т.В. Российские тенденции снижения перинатальных потерь с учетом перехода на международные критерии регистрации рождения детей // Акушерство и гинекология, 2013.- № 12.- С.85-89.
3. Рооз Р., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. М.; 2011: 249–307.
4. Jobe A.H. What is RDS in 2012? Early Hum. Dev. 2012; 88(suppl. 2): S 42–4.
5. Горячев А.С., Савин И.А. Основы ИВЛ издание 3-е издание: – М., ООО «МД», 2013. – 258 с.
6. Баранова А.А., Володина Н.Н и др. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний в 2 томах. – М., 2007.
7. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей / под ред. Л.Г. Кузьменко. М.: МДВ, 2010. – С. 152.
8. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. —2009. —№ 2. —С.7-13.
9. Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. —2005. —V. 5. —Р.90-94.
10. Lorenz J.M. Fluid and electrolyte management of extremely premature newborn / In Columbia Seminar in Salzburg on Neonatology. — May 2002.
11. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии.2009. № 1. С. 80-88.
12. Thomas E. Young, Barry Mangum. Antibiotics in Neofax 2011, p.1-89.
13. Renie JM, editor. Roberton’s textbook of neonatology, 4th ed. Edinburg: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
- 1. Неонатология. Национальное руководство/ под ред. Акад. РАМН Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2013. – 896 с.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Павловец Лариса Павловна – главный внештатный неонатолог города Астаны, главный врач ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны
2. Макалкина Лариса Геннадьевна – Исполняющая обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник