Противопоказания фгдс при химическом ожоге
Полный текст статьи:
Щелочи
К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.
Кислоты
Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.
Клиника
В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.
Классификация
Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:
- 0 – повреждение отсутствует
- 1 – эритема и отек
- 2 – изъязвление не циркулярное
- 3 – изъязвление циркулярное
- 4 – перфорация
Существует и более детальные классификации:
- 1 степень – эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
- 2а степень – ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
- 2в степень – тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
- 3а степень – глубокие язвы, “серый или черный пищевод” (трансмуральное поражение).
- 3в степень – обширный некроз.
Когда выполнять эндоскопическое обследование?
Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.
В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.
Лечение и прогноз
Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени – 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.
Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки “разбавления” кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).
Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.
Источник
В процессе проведения процедуры ФГДС врач может наглядно оценить состояние слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – уникальный метод исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, который позволяет не только оценить характер и локализацию патологий, но и произвести терапевтическое или диагностическое иссечение некоторых образований (полипы, эрозии, материал для биопсии) непосредственно в момент диагностики.
Узнать подробнее об услуге и её стоимости можно здесь >>
В случае, когда необходим локальный осмотр только одного желудка, процедуру называют гастроскопией желудка, а в случае с двенадцатиперстной кишкой – дуоденоскопией.
Суть данной диагностической методики заключается во введении специального прибора, который называют гастроскоп, непосредственно в пищевод пациента и его механическом продвижении по желудку и двенадцатиперстной кишке.
Сам эндоскоп представляет собой гибкую тонкую трубку, которая оснащена видео- или фотофиксатором. В конечном итоге врач-эндоскопист наблюдает состояние слизистых оболочек исследуемых отделов ЖКТ на экране компьютерной консоли. Здесь важнейшую роль играет качество применяемого медицинского оборудования.
В клинике НЕОМЕД исследование ФГДС проходит на высокотехнологичном современном аппарате, обеспечивающем ведение видеофиксации всей диагностики. Кроме того, демократичная стоимость ФГДС в нашем медицинском центре позволяет провести гастроскопию в Санкт-Петербурге недорого и качественно. В клинике регулярно действуют выгодные предложения на проведение видеогастроскопии.
Показания к ФГДС
В связи с широким спектром возможностей процедуры ФГДС желудка выделяют достаточно большой список показаний к проведению данной медицинской манипуляции. Доктор назначит вам ФГДС, если вы отмечаете у себя следующие симптомы:
- Боль в животе любой локализации;
- Постоянная тошнота и частая рвота;
- Затруднение глотания;
- Беспричинные колебания массы тела;
- Анемия;
- Мучительно болезненная изжога.
Как уже отмечалось выше, ФГДС может применяться как в диагностических целях, так и в качестве терапевтической методики. Диагностическая процедура ФГДС желудка является самым информативным методомопределения следующих патологий:
- Гастрит;
- Колиты различной этиологии;
- Язвенная болезнь желудка;
- Новообразования, как злокачественные, так и доброкачественные;
- Дискинезия желчного пузыря;
- Эзофагит;
- Дуоденит.
Показанием для проведения терапевтической фиброгастродуоденоскопии может стать необходимость удаления полипов и эрозий, а также инородных объектов в желудке. ФГДС позволяет провести иссечение небольшого участка ткани для проведения микроскопического исследования и биопсии, что дает возможность точно поставить диагноз и разработать грамотную стратегию терапии. Кроме того, в редких случаях гастроскопия желудка может быть назначена в экстренном порядке с целью остановки внутриполостного кровотечения.
Противопоказания к ФГДС
Методика гастроскопии желудка достаточно безопасна, однако, как и любая другая медицинская манипуляция, имеет ряд противопоказаний.
Не следует прибегать к данному способу выявления заболеваний, если у пациента наблюдаются следующие физические проявления:
- Острые состояния сердечно-сосудистой деятельности: выраженная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.;
- Генетические или физиологические нарушения свертываемости крови;
- Психические расстройства;
- Бронхиальная астма.
Побочные эффекты возникают всего у 1% пациентов, что характеризует данный способ исследования как относительно безопасный. Такие реакции могут быть связаны с перфорацией стенок желудка или кишечника трубкой эндоскопа.
Чтобы избежать возникновения этих последствий, необходимо доверять проведение процедуры только опытным дипломированным специалистам в зарекомендовавшей себя клинике, где возможно проведение процедуры на современном оборудовании. Все эти условия вы найдете в клинике НЕОМЕД на отделении эндоскопии.
Наш медицинский центр – лучший выбор для проведения ФГДС в Санкт-Петербурге, поскольку вы можете сэкономить не только средства, но и свое личное время, которое уйдет на ожидание в длинных очередях государственных медицинских учреждений. Кроме того, специалисты клиники НЕОМЕД предоставят видеопротокол процедуры, записанный на цифровой носитель, что позволит пациенту избежать необходимости прохождения повторного исследования.
Узнать стоимость процедуры “Видеогастроскопия (ЭГДС)”
Диагностика и лечение Гастроэнтерология Эндоскопия
Источник
ЭФГС делится на
плановую и экстренную.
Также существуют
показания и противопоказания к плановой
и экстренной ФГДС.
Плановая
ФГДС проводится:
для установлениядиагноза при наличии клиническойкартины заболевания любого из органовпищеварительного тракта.
больным, у которыхпри профилактических осмотрах выявленыили заподозрены заболевания органовпищеварительного тракта на доклиническойстадии их развития.
с целью подтверждениядиагноза (визуальная картина + принеобходимости биоптат дляморфологической верификации процесса).
с целью уточнениялокализации процесса,
при установленномдиагнозе для определения распространенностипроцесса,
сцелью оценки эффективности консервативнойтерапии и оперативного лечения,
больным с анемиейнеясной этиологии,
больным,идущим на плановое оперативное лечение/ССХ, травма и др./
для проведениялечебных и оперативных манипуляцийчерез эндоскоп /местное лечение язв,полипэктомии, бужирозание и т.д./
определениесекреторной топографии желудка/рН-метрия или интраоперационноеокрашивание конго-рот передантрум-резекцией.
Противопоказания
к плановой с ФГДС:
абсолютные:
острыйинфаркт миокарда и острое нарушениямозгового кровообращения (эндоскопическоеисследование у данной группы больныхвозможно через 1 месяц после перенесенныхзаболеваний построгимпоказаниям);
выраженная ССН иСЛН;
стенокардияпокоя;
гемофилия.
.
относительные:
острые воспалительныезаболевания глотки, миндалин, средостения,ТБД;
эпилепсия
с частыми приступами и психические
заболевания (таким
больным
исследование выполняется
только под общим обезболиванием).
Экстренная
ФГДС показана при:
кровотеченияхиз верхних отделов ЖКТ /для установленияпричины, интенсивности кровотечения.Местная остановка кровотечения черезфиброскоп/;
инородных телахверхних отделов ЖКТ /диагностика иудаление/;
анастамозитах/проведение хлорвиниловой трубки заанастамоз для питания/;
интраоперационнаягастроскопия /источник кровотечения,локализация патологического очага/.
Противопоказания
к экстренной ФГДС:
когда тяжестьсостояния не позволяет выполнитьоперативного лечения.
когдарезультаты нашего исследования невлияют на тактику ведения больного/агональное или предагональноесостояние/.
!!! У больных сострым инфарктом, инсультом показанияк экстренной ФГДС выставляютсяконсилиумом из 3 человек, со всемиросписями в истории болезни.
Подготовка
больного к ФГС:
Специальнойподготовки к плановой ФГДС не требуется.Готовятся только больные со стенозамии кардиоспазмом 3-4ст. (промыванияпищевода или желудка через зонд).
Исследованиевыполняется под местной анестезиейрастворами дикаина, лидокаина илитримекаина / 0,5% – 1%/.
Техника исследования.
Во время
эндоскопического исследования положение
больного на столе, на левом боку. После
анестезии больному между зубами
устанавливается пластмассовое кольцо.
Врач берет проксимальный конец эндоскопа
в левую руку, а дистальный – в правую.
При повороте правой рукой рычага
управления дистальный конец аппарата
слегка сгибается, чтобы эндоскоп повторил
анатомическую ось ротоглотки и не
упирался в заднюю стенку. Слегка продвигая
эндоскоп вперед /под визуальным
контролем/, проводим аппарат в пищевод.
Существует 6
способов проведения аппарата в пищевод:
эндоскопподводится к устью пищевода под контролемзрения и по прошествии 2-5 секунд – устьепищеводаоткроется само;
такжеподвестиэндоскоп к устью пищевода под контролемзрения, после этого начать инсуфляциювоздуха – устье пищевода рефлекторнооткроется;
подвестиэндоскоп кустью пищевода под контролем зрения иначать одновременную инсуфляцию воздухаи воды – устье пищевода также рефлекторнооткроется;
подвестиэндоскопк устью пищевода под контролем зренияи осторожно «пропальпировать»дистальным концом аппарата устьепищевода – устье пищевода вновьрефлекторнооткроется;
подвестиэндоскоп к устью пищевода под контролемзрения и попросить больного сделатьглубокий вдох – устье пищевода такжерефлекторно откроется;
подвестиэндоскоп к устью пищевода под контролемзрения, ввести в инструментальный каналкатетер, подвести его к устью пищеводаи подать по нему струю воды – устьепищевода также рефлекторно откроется.
Никогда не стоит
просить больного, как это делается
практически везде, проглотить аппарат.
Во время прохождения
устья пищевода ощущается преодоление
легкого сопротивления.
Спешка, грубые и
насильственные перемещения инструмента
недопустимы. Особенно большой осторожности
в этом отношении требуют больные
ослабленные, истощенные, пожилого и
старческого возраста.
Инсуфляция небольших
порций воздуха способствует расправлению
просвета пищевода, и тогда хорошо видны
продольные складки слизистой оболочки,
соприкасающиеся своими вершинами.
В
грудном отделе складки почти исчезают.
В месте перехода грудного отдела пищевода
в брюшной, нередко отмечается кольцевидное
сужение с небольшим расширением над
ним. Однако слизистая оболочка этих
участков не изменена. Расширяясь в
дистальном направлении пищевод
заканчивается пищеводно-желудочным
переходом, который представлен серой
“каймой” характерного вида с
неправильной зубчатой линией, так
называемая Z-линия.
Осмотрев
кардиальный жом, эндоскоп перемещают
в дистальном направлении в желудок.
Важное значение при гастроскопии имеют
постоянные анатомические образования:
кардиальный жом,
малаяи большая кривизна желудка,
угол желудка /помалой кривизне/,
передняя стенка,
задняя стенка,
пилорический жом
и отверстиепривратника.
Для более четкой
ориентировки целесообразно разделить
желудок на отделы:
кардиальный,
субкардадьный,
тело желудка,
антральный,
препилоричский,
пилорический.
Важным условием
обеспечения визуализации желудка
является адекватная инсуфляция воздуха.
При гастроскопии
необходимо учитывать не только
анатомо-морфологические особенности
/неизмененная слизистая оболочка,
наличие эрозий, язв, опухоли, дивертикулов/,
но и функциональное состояние его
/активность перистальтики, ригидность
стенки, количество и характер содержимого
– кровь, “кофейная гуща”, наличие
желчи и др./.
При обследовании
желудка врач-эндоскопист должен
придерживаться определенной схемы,
соблюдая очередность осмотра всех
отделов по мере продвижения эндоскопа
в дистальном направлении и обратно.
Существует множество вариантов такой
схемы
Наиболее
типичная схема: преодолев кардиальный
жом, эндоскоп перемещается по малой
кривизне с осмотром ее и прилегающих к
ней передней и задней стенок. Дойдя до
привратника, более тщательно осматривается
угол желудка, прибегая к инверсионной
эндоскопии. Сущность инверсионной
эндоскопии: эндоскоп продвигают к
пилорическому отделу, интенсивно сгибают
дистальный отдел и согнутой частью
упираются в область большой кривизны
антрального отдела желудка. Желудок,
таким образом растягивается, малая
кривизна выпрямляется. Поворотом рычага
управления осматривают малую кривизну
и угол. При извлечении аппарата тщательному
исследованию подвергается большая
кривизна, тело желудка, кардиальный
отдел и субкардия.
При умеренной
инсуфляции воздуха в желудке почти
всегда отчетливо обнаруживаются складки
слизистой оболочки, более выраженные
в верхнем отделе, выше угла желудка.
Интенсивная
инсуфляция воздуха способствует
расправлению складок, которые могут
исчезать почти полностью в антральном
отделе.
После
осмотра желудка выполняют дуоденоскопию.
Если осматривается только луковица 12
п.к. как область, наиболее подверженная
различным патологическим процессам,
говорят о бульбоскопии. При выполнении
ФГС обычными гастроскопами осматривается
луковица и ближайший постлуковичный
отдел. Для осмотра всей 12 п.к. необходим
специальный аппарат – дуоденоскоп с
боковой оптикой, который применяется
для осмотра БДС и манипуляций на нем.
Техника
бульбоскопии:
Обнаружив
отверстие привратника, котрый может
иметь различную форму (овальная,
зведчатая, в виде щели, неправильная
форма в связи с рубцовой деформацией
и т.д. и т.п.) аппарат с торцевой оптикой
продвигают вперед одновременно инсуфлируя
воздух и попадают в луковицу 12 п.к.
Этот момент ощущается преодолением
легкого сопротивления и как будто
провал. При рубцово-язвенной деформации,
сужении выходного отдела желудка вводить
аппарат в 12 п.к. очень трудно и болезненно
для больного. В таких случаях перед ФГДС
требуется премедикация: анальгетики +
спазмалитики и если есть возможность,
то использовать для проведения ФГДС
более тонкие гастроскопы (в частности
– детские).
Очень часто
проведенное противоязвенное лечение
улучшает проходимость пилоробульбарной
зоны.
Осложнения,
которые встречаются при ФГДС:
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник