Противоэпидемические мероприятия по пневмониям внебольничным
О противоэпидемических мероприятияхв очагах внебольничной пневмонии
Управление Роспотребнадзора по Карачаево-Черкесской Республике сообщает, что по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в ноябре 2012 года в Московской области и в г. Москве среди учащихся школ зарегистрировано 2 очага внебольничной пневмонии (ВП), в которых пострадало около 50-ти детей. Всего было выявлено 129 случаев заболеваний инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, включая, кроме ВП, острые респираторные вирусные инфекции (аденовирусные, метапневмовирусные) и бронхиты.
В ходе эпидемиологического расследования было установлено, что групповые заболевания связаны с распространением инфекции воздушно-капельным путем в условиях не соблюдения противоэпидемического режима учебных заведений.
Так, в гимназии Московской области было выявлено переуплотнение учеников по сравнению с проектной мощностью здания в 1,6 раза. Занятия в школе были организованы в 2 смены, превышение допустимых норм по площади на одного ребенка в классных комнатах составило более 40%. В учреждении не осуществлялся контроль за работой вентиляционной системы, что привело к нарушению системного воздухообмена в помещениях.
Одним из важнейших факторов, способствующих формированию очагов, в подобных случаях является позднее выявление больных острыми респираторными вирусными инфекциями и несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий. Так, в гимназии Московской области за 3 недели до регистрации случаев ВП начался подъем заболеваемости ОРВИ. Причем, количество отсутствующих в школе детей достигало 34%. Информирования со стороны лечебной сети, включая медицинских работников школы, в организации Роспотребнадзора не поступало. Дети с симптомами респираторных инфекций допускались к занятиям, учебный процесс, несмотря на большое количество больных ОРВИ, не прерывался.
Несвоевременное информирование и позднее начало проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий привело к затягиванию сроков локализации и ликвидации очагов в Московской области – в течение месяца с начала подъема заболеваемости ОРВИ, в г. Москве – в течение 1,5 месяцев уже с начала регистрации случаев внебольничных пневмоний.
В обоих очагах медицинские пункты школы были укомплектованы только средним медицинским персоналом.
Исходя из изложенного, с целью предотвращения распространения ОРВИ в организованных коллективах, в т.ч. и пневмонии, Управление Роспотребнадзора по КЧР рекомендует провести ряд организационных мероприятий:
– руководителям лечебно-профилактических организаций необходимо обеспечить готовность лечебно-профилактических организаций к приему и оказанию медицинской помощи лицам с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей
– обеспечить наличие неснижаемого запаса средств экстренной профилактики инфекций верхних и нижних дыхательных путей на курируемой территории
– взять на особый контроль медицинское наблюдение за детьми с хронической патологией верхних и нижних дыхательный путей: формы учета, периодичность медицинских осмотров, назначение терапевтических и иммуномодулирующих средств в период подъема заболеваемости ОРВИ
– совместно управлениями Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации организовать и провести обучение медицинского персонала по вопросам диагностики, лечения и профилактики инфекций верхних и нижних дыхательных путей
При регистрации случаев внебольничных пневмоний в организованных коллективах детей необходимо проводить комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включающий:
– активное выявление больных путем опроса и осмотра врачом-педиатром или врачом-инфекционистом,
– изоляцию из коллектива лиц с признаками инфекций верхних и нижних дыхательных путей
– выявление, учет и микробиологическое обследование (при необходимости) лиц с хронической патологией верхних и нижних дыхательных путей (как среди детей, так и среди персонала детских учреждений)
– назначение контактным лицам средств экстренной профилактики из числа противовирусных, иммуномодулирующих средств, поливитаминных препаратов
– организацию и проведение заключительной дезинфекции с ревизией вентиляционной сети и контролем, усиление режима текущей дезинфекции с применением кварцевания
– разобщение детей: более 2-х случаев в классах – закрытие классов, более 10-ти случаев в образовательном учреждении – временное приостановление деятельности учреждения сроком до 10-ти дней
– гигиеническую оценку условий размещения, питания, обучения детей
– выявление факторов, способствующих формированию очага – переуплотнение, не соответствие нормам площади на одного ребенка, проведение массовых мероприятий, переохлаждение, отсутствие вентиляции, а также плохое проветривание, низкое качество уборки и другие
– отмену кабинетной системы
– запрет на проведение массовых мероприятий
– обучающую работу с медицинским персоналом
– разъяснительную работу с родителями.
Также необходимо взять на контроль готовность лечебно-профилактических организаций к приему и лечению больных внебольничной пневмонией, а также поддержание запаса средств экстренной профилактики и индивидуальной защиты.
В целях недопущения формирования эпидемических очагов внебольничных пневмоний в организованных коллективах детей и взрослых, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия среди населения Карачаево-Черкесской Республики издано постановление главного государственного санитарного врача по КЧР №27 от 19.11.2012 года О противоэпидемических мероприятиях в очагах внебольничной пневмонии.
РуководительС.В. Бескакотов
Источник
МУ 3.1.2.3047-13
Дата
введения: с момента утверждения
1. Методические указания
разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Ю.В.Демина); ФБУН
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (В.В.Малеев); ФБУН
Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н.Блохиной Роспотребнадзора
(Е.И.Ефимов, Н.Ф.Бруснигина); ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии
им.Н.Ф.Гамалеи Минздрава России (И.С.Тартаковский); ФГУ НИИ
пульмонологии ФМБА России (Т.Н.Биличенко); ГБОУ ВПО НижГМА
Минздрава России (В.В.Шкарин, О.В.Ковалишена,
А.С.Благонравова).
2. Рекомендованы к
утверждению Комиссией по государственному
санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека.
3. Утверждены и введены в
действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным
санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 10 января 2013
г.
4. Введены в действие с
момента утверждения.
5. Введены впервые.
1.
Область применения
1.1. Настоящие
методические указания предназначены для специалистов органов и
учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, а также могут быть
использованы специалистами медицинских и других заинтересованных
организаций.
1.2. В настоящих
методических указаниях определены основные принципы организации и
порядок осуществления эпидемиологического надзора и
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в
отношении внебольничных пневмоний.
2.
Термины и сокращения
ВОЗ – Всемирная
организация здравоохранения
ВП – внебольничная
пневмония
ЛПО –
лечебно-профилактическая организация
МКБ-10 – международная
классификация болезней
ОРВИ – острая
респираторная вирусная инфекция
ПЦР – полимеразная цепная
реакция
ЭД – эпидемиологический
диагноз
3.
Общие сведения
Внебольничная пневмония –
это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне
стационара) или диагностированное в первые 48 ч от момента
госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в
домах сестринского уходаотделения длительного медицинского
наблюдения более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции
нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение
мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими
признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при
отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические
рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной
пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество,
межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и
антимикробной химиотерапии, 2010).
Внебольничные пневмонии
(далее – ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости,
госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной
проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и
развивающихся странах. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии
протекают у лиц пожилого возраста на фоне сопутствующих заболеваний
(онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет,
сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени,
хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные
инфекции и др.). Летальность при этом составляет 15-30%.
По данным исследователей,
в России заболеваемость среди всех возрастных групп составляет
10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в
середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев
госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5,0% среди
лиц среднего возраста и 30,0% – у пожилых. По данным проводимого
Роспотребнадзором еженедельного мониторинга, в период 2009-2012 гг.
летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным)
составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период
пандемического распространения гриппа А НIN 109 до 1,2%, по итогам
2011 г. – 0,9%.
В
2009 г. в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа актуализировался
вопрос о регистрации и наблюдении за ВП. В Российской Федерации
эпидемиологическая ситуация, связанная с пандемическим гриппом,
начала регистрироваться с приграничных территорий Сибири и Дальнего
Востока. Затем в эпидемический процесс включились города и субъекты
Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Уральского
регионов, а также г.Москва. В ноябре 2009 г. эпидемия гриппа
продолжала развиваться и заболеваемость регистрировалась на всей
территории страны. Пик ее пришелся на 47-49 недели 2009 г. (вторая
и третья декады ноября), когда превышение пороговых уровней
заболеваемости было зарегистрировано практически во всех субъектах
Российской Федерации. С целью объективной оценки ситуации
Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП, так как все
тяжелые случаи гриппа зафиксированы в медицинских документах именно
как ВП, а не как грипп (вместе с тем, в соответствии с МКБ-10
ВП гриппозной этиологии регистрируется как грипп J-10).
С
целью мониторинга и разработки адекватных противоэпидемических
мероприятий Роспотребнадзором с 2011 г. ВП введены в ежемесячные и
ежегодные формы отраслевого и государственного статистического
наблюдения “Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях”
ф-1 и ф-2, утвержденные приказом
Росстата от 31.12.2010 N 482 “Об утверждении статистического
инструментария для организации Роспотребнадзором федерального
статистического наблюдения за заболеваемостью населения
инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими
прививками”. Это позволило выделить ВП от нозокомиальной
пневмонии как отдельную форму, имеющую принципиально другие
эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей,
так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие
меры профилактики.
В
результате анализа материалов, поступивших в Роспотребнадзор в
течение 2 лет, можно констатировать, что в структуре больных ВП
преобладает взрослое население, а дети до 17 лет составляют 30,9%
(2011 г.). При этом чаще болеют городские жители, составившие в
2011 г. 79,6%.
Необходимо обратить
внимание, что в годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко
выраженной сезонности. Вместе с тем заболеваемость несколько ниже в
летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов
остается практически неизменным.
Важным моментом является
и недостаточно эффективная клиническая диагностика пневмонии.
Исследователи отмечают, что из 1,5 млн больных ВП учитывается
только 500 тыс. случаев. Таким образом, ежегодно диагноз
“пневмония” не ставится около 1 млн жителей (Жигалкина Н.И.,
Саркисов К.А., 2004). Ошибки в диагностике ВП достигают 20%,
диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших
(Приказ Минздрава России от 18.10.1998 N 300 “Стандарты диагностики
и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких”).
В
России средняя продолжительность одного случая составляет 25,6
дней, а трудопотери при этом достигают около 25,5 тыс. дней на 100
тыс. населения ежегодно. Ежегодный экономический ущерб при этом
составляет примерно около 15 млрд рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко
И.И., 2001).
Наблюдаются эпидемические
очаги этого заболевания, вызванные различными возбудителями.
Анализ этиологической
структуры ВП зависит прежде всего от уровня стандартизации и
частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный
уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП
приводят к различной интерпретации результатов лабораторных
исследований, в основном, точечного (на базе одной больницы, одного
эпидемического очага) характера.
По данным формы (ф-2)
государственного статистического наблюдения за 2011 г., 43% ВП
имеют бактериальную природу. При этом стрептококк пневмонии был
подтвержден только в 1,3% от всех зарегистрированных в стране ВП и
3,08% – от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной
этиологии составил 0,25%.
Вместе с тем, по данным
отечественных и зарубежных исследователей, St. pneumoniae
является доминирующим этиологическим агентом пневмоний, вызывая от
30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт.,
1995; Зубков М.Н., 2002; Cuhna В.А., 2003; Чучалин А.Г., 2006).
Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная
этиологическая роль принадлежит Н. influenzae, K.
pneumoniae, в меньшей степени другим энтеробактериям и St.
aureus.
Существенное место в
этиологии ВП принадлежит группе микроорганизмов (облигатных и
факультативных внутриклеточных паразитов), устойчивых к
b-лактамовым антибиотикам: Mycoplasma pneumonia,
Chlamidophila pneumonia и Legionella pneumophila, на
долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев ВП (Чучалин
А.Г., Синопальников А.И., 2010). Достоверная этиологическая
диагностика ВП, вызванных данными возбудителями, возможна только
при строгом соблюдении современных стандартов лабораторной
диагностики (Тартаковский И.С, 2003). В противном случае высока
вероятность ложноположительной диагностики для персистирующих
микроорганизмов – микоплазм и хламидий и ложноотрицательной – при
тяжелых пневмониях легионеллезной этиологии. Внедрение современных
стандартов диагностики на основе количественной модификации ПЦР
позволило выявить значительный достоверный рост заболеваемости и
эпидемические вспышки пневмоний, вызванных М. pneumoniae,
среди детей в ряде Европейских стран в 2010-2011 гг. (Lenglet A.
et.al., 2012). Введение обязательного применения метода определения
легионеллезного антигена в моче больных тяжелой пневмонией среднего
и пожилого возраста привело к значительному росту числа случаев
легионеллезной пневмонии в Европе и США (1,0-1,3 на 100 тыс.
населения), что сопоставимо с числом случаев острых форм гепатитов
В и С в этих странах (В. de Jong, 2012; Тартаковский И.С, 2012).
Вместе с тем число официально зарегистрированных случаев
легионеллеза в России ежегодно не превышает 30, что свидетельствует
о недостаточном выявлении и регистрации данной нозологии.
В
эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний
необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций,
для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка
Ку, орнитоз, туляремия и др.).
На фоне увеличения
контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция,
врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за
последние годы выросло этиологическое значение таких
оппортунистических возбудителей ВП, как
Pneumocystisjuroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого
уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей
нозологии необходимо осуществлять у контингентов групп риска с
использованием современных алгоритмов лабораторных
исследований.
При ВП у детей необходимо
учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции,
этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых
респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса,
метапневмовируса, бокавируса (Ким С.С., 2012).
ВП вызывают эпидемические
очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За
последние 5 лет были официально зарегистрированы вспышки орнитоза
(Оренбургская, Курганская области, 2008-2009 гг.), легионеллеза
(Свердловская область, 2007 г.), внебольничной пневмонии
неуточненной этиологии (Апатиты, 2008 г., Амурская область, 2009
г.), пневмонии гриппозной этиологии (Забайкальский, Красноярский
края, Челябинская область, 2009 г.), пневмонии коксиелезной природы
(лихорадка Ку в Кировской области, 2011), микоплазменной пневмонии
(г. Москва, Московская и Нижегородская области, 2012 г.),
пневмококковой пневмонии (Республика Хакасия, 2012 г.).
Вспышки ВП чаще протекают
на фоне заболеваемости ОРВИ. Однако могут встречаться и очаги, в
которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических
показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной
пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и
активность эпидемического очага зависит от вирулентности
возбудителя.
4.
Эпидемиологический надзор за ВП
4.1. Эпидемиологический
надзор за ВП – это система мониторинга за динамикой эпидемического
процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение,
анализ и обобщение полученной информации для разработки научно
обоснованной системы профилактических мер.
4.2. Эпидемиологический
надзор включает сбор, передачу и анализ информации.
4.3. Эпидемиологический
надзор за ВП включает мониторинг заболеваемости, микробиологический
мониторинг (слежение за циркуляцией и распространением
возбудителей), изучение эффективности иммунизации населения против
гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции в целях
профилактики ВП, эпидемиологическую диагностику, прогнозирование и
оценку эффективности проводимых мероприятий.
4.4. Целью
эпидемиологического надзора за ВП является оценка
эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического
процесса для принятия управленческих решений и разработки
адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий, направленных на предупреждение возникновения случаев
ВП, формирования очагов с групповыми заболеваниями и летальных
исходов.
Для описания и изучения
причин и условий возникновения, течения и прекращения
эпидемического процесса используется эпидемиологический анализ
(ретроспективный и оперативный).
4.5. Задачами
эпидемиологического надзора за ВП являются:
–
постоянная и объективная оценка масштабов, характера
распространенности и социально-экономической значимости
инфекции;
–
выявление тенденций эпидемического процесса;
–
выявление регионов, областей, населенных пунктов и организаций с
высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;
–
изучение этиологической структуры ВП, составление характеристики
возбудителей и выявление наиболее значимых этиологических агентов в
целом и на отдельных территориях в конкретное время;
–
выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития
заболевания;
–
выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру
заболеваемости ВП на территории;
–
контроль и обоснованная оценка масштабов, качества и эффективности
осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий
для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и
сроков их реализации;
–
изучение и оценка результатов иммунизации населения против гриппа,
пневмококковой и гемофильной инфекций;
–
изучение эффективности средств специфической, неспецифической и
экстренной профилактики, применяемой в эпидемических очагах ВП;
–
разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.
4.6. Эпидемиологический
надзор за ВП проводится органами, осуществляющими государственный
санитарно-эпидемиологический надзор в соответствии с нормативными
методическими документами.
5.
Мониторинг заболеваемости ВП
5.1.
Выявление случаев ВП
_______________
*
Наименование подпункта 5.1 в бумажном оригинале выделено курсивом.
– Примечание изготовителя базы данных.
5.1.1. Выявление больных
ВП осуществляют специалисты ЛПО, независимо от
организационно-правовых форм, при всех видах оказания медицинской
помощи.
Информация о регистрации
случая ВП направляется ЛПО, выявившей больного, в территориальные
органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
5.1.2. Диагноз ВП
считается определенным при наличии у больного рентгенологически
подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней
мере, двух клинических признаков: острая лихорадка в начале
заболевания (более 38 °С), кашель с мокротой, физикальные признаки
(фокус крепитации и (или) мелкопузырчатые хрипы, жесткое
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
Окончательный диагноз
заболевания, протекающего с симптомокомплексом ВП, выставляется с
учетом клинико-лабораторного обследования и анамнеза больного.
5.1.3. Решение о
госпитализации больных с подтвержденным диагнозом ВП принимает
лечащий врач в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Решение об изоляции и
госпитализации больных может быть принято также на основании
эпидемиологического анамнеза и по рекомендации специалистов,
осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический
надзор.
5.1.4. О каждом случае
заболевания ВП врачи всех медицинских организаций, независимо от
организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12
ч посылают экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в
территориальную организацию Роспотребнадзора по месту выявления
заболевания, указав диагноз и результаты исследования, на основании
которых диагноз установлен.
После уточнения диагноза
ЛПО предоставляется дополнительная информация.
5.1.5. Лабораторное
обследование больных ВП при спорадической заболеваемости проводится
в лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, по
направлению ЛПО.
При тяжелом течении ВП
целесообразно проведение исследований на легионеллез
(рекомендованный ВОЗ иммунохроматографический метод) и другие
атипичные пневмонии, пневмонии при генерализованных опасных
инфекциях, пневмонии, связанные с завозом инфекции из
неблагополучных регионов мира (ТОРС, коронавирусы, высокопатогенный
грипп и др.).
Данные исследования
проводятся в организациях, аккредитованных для соответствующих
микробиологических работ в установленном порядке.
5.1.6. При регистрации
эпидемического очага ВП с групповой заболеваемостью лабораторные
исследования проводятся как в лаборатории медицинской организации,
так и в организациях, обеспечивающих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
Обследование лиц,
подвергшихся риску заражения, или лиц, подозреваемых в качестве
вероятного источника инфекции, проводится на базе лабораторий
организаций, обеспечивающих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор.
Перечень лиц, подлежащих
лабораторным обследованиям, устанавливается специалистом,
проводящим эпидемиологическое расследование.
5.2.
Организация лабораторных исследований при ВП
Источник