Пролежни у больных при повреждении спинного мозга

Источник

Советы по уходу

А. В. Басков
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (дир. – акад. РАМН А. Н. Коновалов) РАМН, Москва

Обобщен опыт хирургического лечения пролежней у 429 больных с травматическим повреждением спинного мозга. Определены основные критерии подготовленности пролежня к операции, показания к разным видам хирургических вмешательств и проанализированы результаты лечения больных. Первичным натяжением рана зажила у 71% больных, а в срок до 3 мес – у 86% больных. Повторная операция потребовалась 4,4% больных. Доказано, что хирургическое вмешательство позволяет в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие пролежни у больных с повреждением спинного мозга и значительно улучшить качество и продолжительность их жизни.

Одними из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающихся при повреждении спинного мозга, являются пролежни мягких тканей. По данным отечественных авторов [2, 6, 10], они появляются у подавляющего большинства больных (до 90%). G. Yarcony, А. Неinemann [24], В. Lее и В. Неrz [20] считают, что частота этого осложнения не превышает 30%.

Появление пролежней обусловлено сдавлением кожи и подкожной клетчатки между костными образованиями скелета и поверхностью постели, которое происходит на фоне грубых расстройств иннервации мягких тканей и тяжелого нейродистрофического процесса, связанных с повреждением спинного мозга [1,5, 11, 12, 23]. В результате компрессии возникает ишемия мягких тканей, которая при длительной экспозиции переходит в некроз. Присоединение инфекции и других неблагоприятных факторов приводит к нарушению иммунного статуса больного, способствует появлению гнойных ран, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Эти больные часто погибают от раневого сепсиса. Длительно существующий гнойный процесс часто приводит к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность. Пролежни затрудняют проведение ранних реабилитационных мероприятий, часто из-за них откладываются чрезвычайно нужные больному оперативные вмешательства на спинном мозге.

Лечению пролежней посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов [3, 4, 7, 9, 14, 16, 17, 20, 21]. В них достаточно глубоко и подробно отражен патогенез развития пролежней, предлагаются классификации, методы профилактики и лечения, в том числе и хирургического. Однако ни в одной из них нет последовательной программы лечебной тактики в зависимости от стадии, размеров, места расположения пролежня, что является чрезвычайно важным для практического врача, встречающегося с этой проблемой. Нет критериев готовности пролежня к хирургической операции, а также единых подходов к выбору хирургической тактики и послеоперационному ведению больных, что значительно ухудшает результаты лечения этой категории больных.

Как в нашей стране, так и в большинстве развитых стран мира пролежни у больных с повреждением спинного мозга предпочитают лечить консервативно. Связано это в основном с двумя причинами. Первая – экономическая. По данным Американского национального центра по изучению повреждений спинного мозга на ликвидацию пролежней тратится значительное количество средств. Так, на консервативное лечение одного пролежня необходимо примерно 30 000 долл. США. В случаях оперативного лечения эта цифра возрастает в 5 раз |22]. Вторая причина низкой хирургической активности – высокий процент послеоперационных осложнений. В среднем, по данным разных авторов, только 50-75% пролежней после операции заживает первично. В остальных случаях необходима дополнительная, достаточно длительная, консервативная терапия или повторная операция [2, 7, 9]. В ведущих клиниках мира, занимающихся этой проблемой, операция выполняется только у 20-30% больных. В основном это больные, имеющие пролежни IV степени. Операции предшествует длительная подготовка, которая продолжается от 2-3 мес до 1 года. Пролежни II и III степени лечатся консервативно.

В нашей стране эта проблема имеет значительно большее значение. Это связано с тем, что пролежни у аналогичной категории больных возникают значительно чаще. Как уже говорилось, они появляются более чем у 70-90% больных. Это связано с практически полным отсутствием системы профилактики их развития. Около 60% больных имеют пролежни IV степени. Несмотря на это, оперативное лечение применяется редко. Оперируют всего около 25% больных. Остальных больных лечат консервативно.

Большой процент послеоперационных осложнений связан с несколькими факторами: 1) плохой подготовленностью пролежня к операции; 2) остеомиелитом подлежащей кости; 3) наличием высокопатогенной флоры, резистентной к большинству антибиотиков; 4) большим натяжением краев раны; 5) недостаточным уходом за больным после операции.

Отделение спинномозговой травмы работает над этой проблемой более 20 лет. За это время накоплен большой опыт по теоретическим аспектам данного вопроса, а также по практическому использованию новых современных методов профилактики и лечения данных осложнений у больных с повреждением спинного мозга.

За последние 5 лет (с 1993 по 1997 г.) в отделении были обследованы и пролечены 695 больных с пролежнями различных локализаций и степени тяжести. 429 (62%) из них были оперированы.

В настоящей работе представлены результаты хирургического лечения этих больных.

Материалы и методы. За период с 1993 по 1997 г. включительно было оперировано 429 больных, имеющих повреждение спинного мозга, с пролежнями различных локализаций.

Преобладали больные молодого возраста – от 20 до 35 лет. Больных в возрасте до 20 лет было 52 (12%), от 20 до 35 лет – 174 (41%), от 35 до 50 лет- 171 (40%). старше 50 лет – 32(7%).

У всех пациентов отмечалось поражение спинного мозга на разных уровнях: на шейном уровне – у 113 (26%), верхнегрудном – у 143 (33%), нижнегрудном и верхнепоясничном – у 161 (38%), нижнепоясничном – у 12 (3%) пациентов.

Локализация пролежней: в области седалищного бугра – у 160 (37%) больных, большого вертела бедренной кости – у 123 (29%), крестца – у 128 (30%), прочие – у 18 (4%).

У 378 (88%) больных наблюдалась нижняя параплегия с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. В 51 случае имелся нижний парапарсз с различными видами расстройств чувствительности – от гипестезии до практически нормальной чувствительности (3 больных). У большинства пациентов наблюдался спастический синдром, который затруднял послеоперационное лечение.

Давность существования пролежня до 3 мес была у 81 (19%) больного, от 3 до 6 мес – у 124 (29%), от 6 мес до 1,5 года – у 139 (32%), от 1,5 до 3 лет – у 56(13%) и более 3 лет – у 29 (7%) больных.

Практически у всех больных отмечалось безуспешное консервативное лечение пролежней. В среднем от 3 мес до 1,5 лет оно проводилось у 263 (61%) больных.

Чаще всего пролежень имел вид хронической кожной язвы с грубыми омозоленными краями, покрытой вялыми грануляциями. Размеры пролежня колебались от нескольких сантиметров до гигантских – более 20 см в диаметре. Преобладали пролежни от 5 до 15 см в диаметре (238 – 82%) больных. Большинство пролежней имели подлежащие полости или “карманы”. Их размер всегда был больше размера пролежня, превышая его в среднем на 30-40%.

У 283 (66%) больных пролежни сопровождались остеомиелитическим поражением подлежащей кости. Практически во всех остальных случаях наблюдалось изменение кости в виде остеопороза, параоссальных оссификаций. Преобладающей микрофлорой при посевах из пролежней были Staphylococcus и Рroteus, слабочувствительные к антибиотикам. При оценке состояния пролежня использовалась удобная и простая классификация пролежней Аgenсу for Нealth Саrе Роlicу аnd Research (1992).

I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию.

II степень – частичное снижение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или кожи; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

III степень – полная потеря толщины кожи, развившаяся вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции.

IV степень – полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т. д.). При этой степени, как и при III, можно встретить появление свищей и полостей в тканях.

Оперативному вмешательству всегда предшествовала подготовка пролежня. Она включала рациональную антибиотикотерапию, восстановление электролитного водного и белкового баланса организма, детоксикацию. Параллельно проводилась санация пролежня. Она начиналась сразу после поступления больного. Некротические ткани, по возможности, удаляли до границы с жизнеспособными тканями. Важно очистить рану от некроза полностью и добиться появления хорошо васкуляризированных грануляций по всей поверхности пролежня, включая подлежащие полости. С этой целью использовали перевязки с ферментами, антисептиками, лазерную, магнитную электростимуляцию. В клинике была разработана методика обработки пролежня расфокусированным лучом СО2-лазера. Эта методика позволила в 2-3 раза сократить время подготовки пролежня к операции.

Основные методики оперативных вмешательств, направленных на закрытие раневой поверхности, используемые в отделении хирургии спинного мозга, следующие: 1) свободная кожная пластика; 2) иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями: 3) иссечение пролежня с последующей пластикой перемешенным кожным или кожно-мышсчным лоскутом.

Свободная кожная пластика. Показанием к первой группе операций являлись пролежни разных размеров II или III степени, без подлежащих “карманов”, с ровными краями, имеющими признаки эпителизации, раневая поверхность которых покрыта грануляциями. Чаще всего это были пролежни крестца. Всего оперировано 6 больных.

Использовалась методика Ревердена-Янович-Чайнского. Она заключалась в следующем. На хорошо подготовленную поверхность пролежня помещались небольшие лоскутки кожи, размером 1х1 см и толщиной около 0,1 см, взятые в области с хорошей иннервацией. Ими закрывалось от 1/3 до 2/3 поверхности пролежня. В дальнейшем на пролежне помещалась повязка с антисептическими растворами сроком на 3-4 дня. С применением этой методики оперирован больной Н., 42 лет, через 3 года после травматического поражения спинного мозга на уровне позвонков Тh11-Тh12. Нижняя вялая параплегия. Нарушение чувствительности по проводниковому типу с уровня Тh10-сегмента спинного мозга. Нейрогенныс расстройства функции тазовых органов. Пациент неоднократно оперирован по поводу пролежней седалищных бугров. Последняя операция выполнена 5 мес назад. Производилась пластика пролежня окружающими тканями с резекцией седалищного бугра в связи с остеомиелитом последнего. Заживление раны первичным натяжением. Через 3 нед после операции начал сидеть. Через 2 мес. после увеличения нагрузок – рецидив пролежня. Лечился консервативно около 2 мес. Учитывая наличие поверхностного пролежня с хорошими грануляциями и интимную близость с анальным отверстием выполнили свободную кожную пластику по Ревердену-Янович-Чайнскому. Лоскуты были взяты в области спины, в зоне с нормальной чувствительностью. Ими была закрыта примерно 1/3 поверхности пролежня (рис. 1, см. на вклейке). Спустя 2 нед пересаженные лоскуты привели к закрытию раневой поверхности (рис. 2, см. на вклейке).

Иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями. Всего оперировано 285 (6696) больных. Методика операции была разработана в клинике в 1978 г. Она заключалась в иссечении поврежденных участков кожи и капсулы пролежня, резекции измененных участков кости, с последующей пластикой окружающими тканями с применением активного дренирования раны. Подобная операция была выполнена у больного Г., 35 лет, через 2 года после травматического повреждения спинного мозга на уровне позвонка Тh12. У больного отмечались нижняя вялая параплегия, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня сегмента Тh12 спинного мозга, а также нейрогенные расстройства функции тазовых органов. Пролежень появился около 1,5 мес назад. Проводимое консервативное лечение позволило значительно уменьшить отек и инфильтрацию окружающих тканей, добиться появления грануляций. Однако оставалась обширная подлежащая полость с остеомиелитом седалищного бугра (рис. 3, см. на вклейке). После иссечения пролежня вместе с патологически измененными тканями, покрывающими подлежащую полость и резекции измененных участков кости, в рану были проведены 2 дренажа для активного дренирования раны. После этого она была ушита наглухо с помощью поддерживающих П-образных швов на резиновых держалках (рис. 4. см. на вклейке). Промывание раны осуществлялось постоянно, капельно, растворами антисептиков в течение 6-9 дней. Швы были сняты на 12-й лень (рис. 5, см. на вклейке).

Иссечение пролежня с последующей пластикой перемешанным кожным или кожно-мышечиым лоскутом. Третья группа операций выполнялась при наличии пролежней IV степени разных размеров с наличием подлежащих “карманов” и окружающих грубых Рубцовых тканей, а также в случаях повторных операций. Наиболее частая локализация: пролежни крестца, большого вертела. Всего оперировано 138 (32%) больных.

Методика операции включала иссечение измененных тканей. резекцию остеомиелитически измененных участков кости с последующей пластикой раненой поверхности кожным или кожно-мышечным лоскутом на ножке.

У больного К., 26 лет, с травматическим повреждением шейного отдела спинного мозга на уровне позвонков С5-С6 со спастической тетраплегией, нарушением чувствительности по проводниковому типу с уровня сегмента С5 спинного мозга и нарушением функции тазовых органов пролежень появился около 9 мес назад. В течение всего этого времени проводилась консервативная терапия без значительного эффекта (рис. 6. см. на вклейке). Во время операции произведено иссечение измененных тканей пролежня в пределах здоровых тканей. Из хорошо васкуляризированных тканей задней поверхности бедра выкроен кожно-фасциальный лоскут на ножке, которым был закрыт образовавшийся кожный дефект. Швы сняты на 13-й день (рис. 7, см. на вклейке).

При остеомиелите обычно использовали методику активного дренирования, описанную выше.

Результаты и обсуждение. У 306 (71%) больных через месяц после операции, пролежни зажили первичным натяжением. У остальных наблюдались различного рода осложнения в виде свищей, расхождения краев раны, образования полости под перемещенным кожным лоскутом. Осложнения возникали в связи с плохой подготовкой пролежня к операции, ранним снятием швов, нерадикальностью операции (оставлением остеомиелитически измененных участков кости), выраженным спастическим синдромом в сочетании со значительным натяжением краев раны, что приводило к прорезыванию швов. Эти осложнения у 64 (15%) больных удалось ликвидировать в сроки до 3 мес и у 30 (7%) больных – в сроки более 3 мес. Только 19 (4,4%) больным потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Наилучшие результаты были получены при пластике пролежня окружающими тканями. Первичным натяжением пролежни зажили у 238 (83,5%) из 285 больных, у 27 (9,5%) – в сроки до 3 мес, у 10 (3,5%) – после 3 мес; 10 (3,5%) больных были оперированы повторно.

При операциях с использованием перемещенного кожного лоскута, выполненными у 138 больных, первичным натяжением пролежни зажили только у 78 (55,8%) больных. У 34 (24,7%) больных пролежни зажили в течение 3 мес, у 17 (12,3%) – после 3 мес; 9 (6,5%) больным понадобилась повторная операция. В основном осложнения возникали у больных с обширными пролежнями крестца и большого вертела, имевших выраженный спастический синдром.

До недавнего времени хирургия пролежней у больных с повреждением спинного мозга ограничивалась только некрэктомией и свободной кожной пластикой [2, 3, 5, 7]. Основным методом лечения этой категории больных был консервативный. Лечение продолжалось, по данным разных авторов, от нескольких месяцев до нескольких лет. Связано это было с существованием мнения, что в зоне нарушенной иннервацией резко изменяется регенеративная способность тканей. Поэтому любые методы хирургического вмешательства у больных с повреждением спинного мозга считались бесперспективными, приводящими к большому числу послеоперационных осложнений, наиболее опасным из которых было нагноение послеоперационной раны с развитием септического процесса.

Благодаря изучению механизмов развития нейродистрофического процесса в тканях и органах больных с повреждением центральной нервной системы, а также появлению новых антибиотиков, антисептиков и современных методик хирургического лечения пролежней эта проблема успешно решается во многих клиниках мира. L. Guttman [18], К. Кеrmani и соавт. [19] на основании своего многолетнего опыта считали, что наилучшим из методов лечения пролежней являются операции по иссечению и пластическому закрытию пролежней. Однако, анализируя осложнения, развившиеся после операции, они считали, что для успеха операции необходима тщательная подготовка пролежня больного, и признаком готовности к операции было появление краевой эпителизации. Вторичное заживление пролежня при наличии остеомиелита подлежащей кости считалось чрезвычайно опасным в связи с высоким риском рецидива пролежня.

Появившиеся в последние годы методы активного дренирования получили широкое распространение в хирургии гнойных ран [8, 13, 15]. Эта методика используется в нашей клинике для лечения пролежней у больных с повреждением спинного мозга с 1978 г. [11]. Особенно хорошие результаты наблюдались при наличии остеомиелита подлежащей кости. Методика позволяет в короткий срок резко уменьшить инфицированность тканей и увеличить частоту первичного заживления послеоперационных ран до 83%.

Гигантские пролежни крестца, больших вертелов бедренной кости, особенно при выраженном спастическом синдроме, ранее не оперировались из-за частого развития несостоятельности швов в связи с высокой степенью натяжения краев раны. В настоящее время наш арсенал хирургических вмешательств пополнился методами пластики пролежня перемещенными лоскутами. Используются кожные, кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Это позволило значительно расширить объем хирургической помощи этим больным. В настоящее время могут быть оперированы практически все виды пролежней – начиная от незначительных свищей до гигантских пролежней крестца.

Таким образом, основными показаниями к оперативному вмешательству в нашей клинике являются: 1) пролежни IV степени; 2) длительно не заживающие или часто рецидивирующие пролежни II и III степени; 3) наличие остеомиелита подлежащей кости; 4) наличие хронических свищей с подлежащими полостями в мягких тканях.

Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является тщательная его подготовка к операции, включающая рациональную антибиотикотерапию после микробиологического исследования флоры пролежня и ее чувствительности к антибиотикам. Основными критериями подготовленности пролежня к операции мы считаем следующие: 1) отсутствие некротических тканей; 2) наличие грануляций по всей поверхности пролежня, включая полости; 3) отсутствие признаков раневой интоксикации.

Таким образом, используемые хирургические вмешательства на пролежнях у больных с повреждением спинного мозга позволяют в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие кожные язвы у этой наиболее тяжелой категории больных, значительно улучшив качество и продолжительность их жизни.

Источник