Пролежни при камнях в желчном пузыре
Желчнокаменная болезнь представляет собой сложное заболевание обмена веществ, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, реже – в желчевыводящих протоках.
Заболеваемость этой патологией в последние десятилетия продолжает нарастать. Отчасти это связано с лучшей выявляемостью этой патологии, отчасти с изменением характера питания и увеличением продолжительности жизни населения (развивается чаще всего после сорока лет). Женщины болеют чаще, чем мужчины. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин в России 1:4. Желчнокаменная болезнь может встречаться в любом возрасте, даже у детей.
Причины возникновения камней в желчном пузыре.
Желчь целесообразно рассматривать как раствор, находящийся в состоянии динамического равновесия, то есть его концентрация контролируется всей желчной системой и предотвращает самопроизвольный процесс кристаллизации. Но существует множество самых разнообразных факторов, приводящих к нарушению этого равновесия, что приводит к камнеобразованию в желчном пузыре, так как именно здесь находится самая концентрированная желчь.
Нарушение состава желчи является важнейшим фактором камнеобразования и холецистита. Желчь можно рассматривать как сложное по химическому составу, вещество с высоким количественным уровнем холестерина, желчных пигментов и электролитов. Все эти компоненты удерживаются в растворенном состоянии защитными коллоидами – в виде липидных комплексов, состоящих из желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. При калькулезных (каменных) холециститах липидные комплексы резко снижены или отсутствуют. Стабильность желчи обеспечивается также её щелочной характеристикой, при « закислении» желчи наступает осаждение холестерина. Причиной закисления (ацидоза) могут быть особенности питания, пищевые привязанности. Доказано, что у вегетарианцев независимо от массы тела желчные камни обнаруживаются значительно реже, чем у людей потребляющих богатую животными белками и углеводами пищу.
Поражение желчного пузыря возникает и как местное проявление аллергической реакции при бронхиальной астме, полинозах, крапивнице, лекарственной аллергии и т. д. В этих условиях желчный пузырь выступает как «шоковый орган», в котором развивается реакция антиген – антитело, что в итоге приведет к камнеобразованию.
Способствует образованию камней также и инфекция и вызываемое ею воспаление. Бактерии, попавшие в желчную систему, способны изменять равновесие желчи, уменьшать растворимость холестерина, осаждать желчные кислоты. С инфекцией желчных путей связывают образование преимущественно пигментных камней, в большинстве из которых обнаруживают бактерии при исследовании с помощью электронной микроскопии. По известному выражению Монхайма –
«камни являются могилой микробов»
Застой желчи также можно рассматривать как важнейший фактор камнеобразования. При застое желчь резко сгущается, что нарушает стабильность растворенных в ней веществ, запускаются процессы кристаллизации. Способствовать застою желчи могут анатомические особенности хода пузырного протока, сдавление его уже находящимся камнем, расположенным в области выхода из желчного пузыря, заболевания и изменения в области впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку, повышение давления в двенадцатиперстной кишке, повышение внутрибрюшного давления. Причинами застоя желчи могут быть малоподвижный образ жизни, беременность, редкие приемы пищи, заболевания органов пищеварения, такие как колит, дуоденит, гепатит, язвенная болезнь и др.
Зная причины заболевания, можно выделить следующие факторы риска развития желчнокаменной болезни:
- особенности питания,
- ожирение,
- гиподинамия,
- женский пол,
- диабет,
- беременность,
- прием гормональных контрацептивов,
- возраст старше 50 лет,
- хронические заболевания печени и кишечника.
Величина желчных камней варьируется от песчинки до куриного яйца. По форме бывают камни в виде тутовой ягоды, бочонка, шара, шипов. Они могут иметь гладкую, шероховатую, фасетчатую поверхность. Могут быть мягкими, плотными, легко крошащимися, в виде замазки. По составу все камни делят преимущественно на две большие группы: холестериновые (преобладает холестерин) и пигментные (преобладает билирубин и его виды). Очень редко встречаются и чисто кальциевые камни.
Камни, находящиеся в желчном пузыре приносят вред организму. Являясь причиной механической закупорки желчного пузыря, они способствуют задержке желчи и развитию инфекции. Не редки случаи, когда длительно существующие камни вызывают пролежни стенки пузыря и попадают в просвет двенадцатиперстной кишки, вызывая кишечную непроходимость или в брюшную полость вызывая перитонит. Бытует мнение, что камни небольших размеров не стоит оперировать, так как их можно «растворить», либо они могут сами покинуть желчный пузырь. Это заблуждение. Риск миграции мелкого камня в желчные протоки высок. Строение желчных протоков отличается тем, что попавший в проток камень самостоятельно покинуть его уже не может. Это приводит к развитию тяжелых осложнений и в дальнейшем требует более сложного операционного вмешательства.
Помните, любые камни, находящиеся в желчном пузыре или желчных протоках, являются «заряженной бомбой», которая в любой момент может взорваться и привести к тяжелым осложнениям.
Симптомы желчнокаменной болезни.
Наиболее часто возможны приступы желчной (печеночной) колики, основным симптомом которой являются боли в подреберье справа. Они могут отдавать в эпигастральную (подложечную) область, в правую половину поясницы, правую лопатку, плечо и правую надключичную область. Обычно боли возникают внезапно, остро, чаще ночью, через 3-4 часа после обильной еды, погрешности в диете. Возникновению болей могут способствовать тряска, эмоции, менструальный период. Боли могут сопровождаться рвотой. Примерно у половины людей страдающих желчнокаменной болезнь клиническая картина может отличаться от классического описания. У многих пациентов в начале развития заболевания может не быть вышеописанных симптомов. Они отмечают появление чувства дискомфорта, легкой тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной области, которое проходит самостоятельно.
У некоторых на первый план выходят проявления желудочного дискомфорта, проявляющиеся возникновением изжоги, тяжестью в подложечной области после еды, тошнотой, вздутием живота. Эти больные отмечают непереносимость отдельных видов пищи, горький вкус во рту натощак. Явления желудочного дискомфорта обычно развиваются через 2-3 часа после приема острых, жареных и жирных блюд. Часто такую клиническую картину пациенты связывают с заболеваниями желудка, гастритом.
Иногда проявления желчнокаменной болезни могут характеризоваться появлением во время колики загрудинных болей или болей в области сердца. Они могут сопровождаться затрудненным дыханием или одышкой и аритмией. Причем болевой синдром в области сердца или грудины часто превалирует в клинической картине заболевания.
Так как печень, желчный пузырь, поджелудочная железа взаимосвязаны не только выполнением функции пищеварения, но и связаны анатомически: желчный проток и проток поджелудочной железы открываются одним устьем в двенадцатиперстную кишку. Изменения, происходящие в одном органе, откладывают отпечаток на другом. Как правило, у многих больных с камнями желчного пузыря диагностируют хронический панкреатит. Клинические проявления которого могут сопровождаться болевыми ощущениями, тяжестью в левом подреберье, болями опоясывающего характера.
В результате многолетнего течения заболевания стенка желчного пузыря склерозируется, утолщается, а слизистая – атрофируется, происходит гибель нервных элементов. Вследствие этого процесса исчезают острые боли по типу печеночной колики, боли становятся тупыми, распирающими, отдающими в поясничную область. Печень постепенно увеличивается, может появиться кожный зуд. Больные теряют в весе, иногда наблюдается упорный субфебрилитет.
Клинические проявления желчнокаменной болезни могут быть различными и меняться в процессе развития заболевания. Многие жалобы и проявления будут зависеть от вовлеченности в патологический процесс других органов, развития возможных осложнений данного заболевания, индивидуальных особенностей больного. Важно, чтобы человек, у которого обнаружены камни в желчном пузыре или появились проявления пусть даже нечетко выраженных симптомов, обратился к специалисту – врачу (в идеале, занимающегося лечением желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита). Уход от решения проблемы по принципу «само пройдет» и «поболит – перестанет», может обернуться утратой здоровья и снижением качества жизни.
Источник
Диагностика камней в желчном пузыре.
Камни желчного пузыря достаточно распространенное заболевание, которым в большинстве своем страдают женщины. О причинах его развития и симптомах вы можете прочесть в нашем специальном материале. И очень важно правильно диагностировать заболевание и своевременно начать лечение, что поможет избежать развития тяжелых его осложнений.
Диагностика заболевания.
При подозрении на желчнокаменную болезнь сперва врач должен тщательно расспросить о жалобах пациента и длительности их возникновения, выяснить наличие сопутствующих заболеваний и только потом провести обследование пациента, которое включает в себя:
1. Осмотр пациента.
Врач осматривает состояние кожных покровов пациента, оценивает их цвет, поскольку при ряде осложнений заболевания кожа и слизистые оболочки могут менять окраску на желтый цвет, при этом могут появляться сосудистые звездочки, зуд кожных покровов.
Также проводится ощупывание (пальпация) живота, при которой определяется болезненность в правом верхнем отделе живота под печенью, иногда боль может отдавать в правый отдел поясницы или в область ребер, в область желудка (верхний отдел живота).
2. Общий и биохимический анализ крови.
Могут быть повышены в крови признаки воспаления — лейкоциты, СОЭ, уровень палочек, С-реактивный белок.
Когда камни блокируют отток желчи, тогда в крови отмечается повышение уровня билирубина.
3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
В настоящее время УЗИ является основным методом выбора при диагностике заболевания, этот метод позволяет диагностировать до 95% камней. Как правило, врач находит утолщение и деформацию стенки желчного пузыря, в просвете которого обнаруживаются от одного до несколько камней, иногда они могут заполнять весь желчный пузырь целиком.
Камни начиная от 3 мм визуализируются практически всегда.
Также этот метод позволяет выявить осложнения заболевания — утолщение стенки желчных протоков вследствие их воспаления (холангит), расширение общего желчного протока вследствие вклинивания в нем камня и нарушения оттока желчи, воспаление стенки желчного пузыря вследствие развития его воспаления (холецистит), а в тяжелых случаях может развиться холецистопанкреатит — воспаление поджелудочной железы вследствие затруднения оттока панкреатического сока из-за камня. Тогда врач обнаружит на УЗИ ее воспаление и измененный желчный пузырь с камнями.
Но не всегда удается найти камни с помощью обычного УЗИ-аппарата, и тогда лучшие результаты в этих случаях дает эндосонография — эндоскопический прибор на подобие зонда для желудка с ультразвуковой насадкой вводится через рот и пищевод в желудок и 12-перстную кишку. Такой метод позволяет свободно, оценить состояние не только желчного пузыря, но и протоковой системы, печени, поджелудочной железы и Фатерова сосочка и выявить даже мелкие камни.
4. Обзорная рентгенография.
Позволяет обнаружить на снимке обызвествленные камни с включениями кальция.
5. Ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ).
Позволяет хорошо обозревать застрявшие камни в желчных протоках и одновременно при этом мелкие камушки удалить. Этот метод комбинированный и включает себя эндоскопию с одновременной рентгенографией.
Эндоскоп проводится в большому дуоденальному сосочку (Фатеров сосочек), который открывается в 12-перстную кишку. Этот сосочек является своеобразной дверью для главного протока поджелудочной железы, по которому протекает ее пищеварительный сок, но в 80% случаев он является общим для главного протока поджелудочной железы и общего желчного протока, через который сбрасывается еще и желчь в 12-перстную кишку. Итак, через подведенный эндоскоп в Фатеров сосочек вводится зонд, через который подается рентген — контрастное вещество в общий желчный и панкреатические протоки. Затем с помощью рентгеноаппаратуры делают снимки протоков и оценивают их состояние и наличие в них заклинивших камней.
6.Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Позволяет также оценить наличие желчных камней и состояние окрестных желчных путей и смежных органов.
Камни желчного пузыря — методы лечения заболевания.
Каким образом должно лечиться заболевание, зависит прежде всего от жалоб пациента и тяжести его состояния.
Все методы лечения можно разделить на медикаментозные и оперативные.
Но абсолютно всем пациентам с камнями желчного пузыря рекомендована специальная диета, о которой мы поговорим в отдельной статье, а при остром приступе желчной колики показан абсолютный голод в течение первых 24 часов!
1. Медикаментозное лечение заболевания.
Как правило, к лечению препаратами прибегают в том случае, если обнаруженные камни не более 5мм в размерах, нет осложнений заболевания, возраст камней не более 3-х лет и в них отсутствуют большие включения кальция, а также в том случае, когда необходимо снять острый приступ желчной колики.
При острой желчной колике пациенту назначаются как правило:
—спазмолитические средства — позволяют снять спазм гладкой мускулатуры стенок протоков, что поможет улучшить отток желчи и вместе с этим снять боль, а иногда и продвижение камня в 12-перстную кишку, если таковой находился в протоках. Препаратами выбора выступают но-шпа или дротаверин, папаверин, метацин, спазматон, дюспаталин, галстена. Если Вас схватил приступ острой желчной колики, то до приезда врача Вы можете принять 1-2 таблетки но-шпы или дротаверина.
—обезболивающие средства — анальгин, темпалгин, спазматон, нестероидные противовоспалительные препараты помогут снять воспаление и боль-нимесил, кеторол и прочее.
— антибиотикотерапия — показана только при наличии признаков воспаления желчного пузыря и желчных протоков, а также при развитии тяжелых осложнений заболевания.
Решение о назначении Вам антибиотиков принимает только врач и ни в коем случае не Вы самостоятельно!
При камнях желчного пузыря и остром холецистите препаратами выбора в данном случае являются антибиотики группы фторхинолонов, а именно ципрофлоксацин 500мг по 2 раза за сутки в сочетании с метронидазолом 250-500 мг 2-3 раза в сутки в виде таблеток или внутривенно капельно. Курс лечения как правило 7-10 дней, но в более тяжелых случаях может быть и длительнее. В сложных случаях применяют имипенем, цефуроксим. Выбор падает на них, поскольку они способны создавать необходимую терапевтическую концентрацию в желчевыводящих путях.
А вот всеми излюбленный цефтриаксон не рекомендуется к применению в данном случае, поскольку он способствует отложению холестерина, солей кальция и пигментных кристаллов в одном образовании в желчевыводящих путях.
— восстановление кишечной микрофлоры — показано практически всем пациентам, страдающим камнями желчного пузыря и приступами острого холецистита и получающим антибиотикотерапию.
Как правило, назначают пробиотики (содержат живые культуры микроорганизмов) или пребиотики (они не содержат живые культуры, но способствуют росту и восстановлению нормальной кишечной микрофлоры). К первым относят Лактобактерин или Бифидумбактерин-их принимают за 30-40 минут до еды в количестве 6-10 доз, или 6-10 таблеток первый препарат или по 1-2 порошку второго 1-2 раза в день в течение 1,5-2 месяцев.
Также сегодня существуют различные кисломолочные продукты в продаже с живыми культурами лактобактерий. К пребиотикам относится лактулоза, известная более под названием Дюфалак. Он стимулирует рост лакто- и бифидобактерий, а его слабительный эффект усиливает перистальтику кишечника и способствует восстановлению физиологического ритма опорожнения толстого кишечника.
После снятия острого приступа желчной колики пациентам может быть предложен метод растворения камней урсодезоксихолевой кислотой при наличии соответствующих показаний. Урсодезоксихолевая кислота представляет собой гепатопротекторное средство, которое способствует снижению образования холестерина и его концентрации в желчи, повышает его растворение, увеличивает образование желчи и снижает ее способность к камнеобразованию, увеличивает в ней концентрацию желчных кислот.
Для лечения этим препаратом существуют определённые условия, которые могут дать шанс на растворение камней, и то это не всегда происходит:
-камни должны быть только холестериновые,
-размер камней должен быть не более 3-5 мм, камни большего размера этот препарат не растворит,
-желчные протоки должны быть свободными и не заблокированы камнем,
-камни должны заполнять не более половины желчного пузыря,
-масса тела должна быть в пределах нормы,
-согласие и готовность пациента принимать препарат длительный срок.
При этом необходимо исключить прием других препаратов, которые могут способствовать образованию камней (женские гормональные препараты) или мешающих его всасыванию (антациды). Принимают из расчета 8-10мг/кг/массы тела в сутки на протяжении 6-24 месяцев с обязательным УЗИ-контролем 2 раза в год. Эффект зависит от размера камней и дозы препарата и составляет примерно 40-80%, при этом частота рецидивов составляет достигает 70%. В любом случае решение о данном методе лечения камней желчного пузыря Вы должны принимать совместно с Вашим врачом!
2. Оперативные методы лечения.
Как правило, 80% пациентов рано или поздно приходит к тому, что необходимо все же удалить желчный пузырь. Только таким образом в большинстве случаев удается избавиться от заболевания. Операция представляет собой полное удаление желчного пузыря вместе с находящимися в нем камнями.
Существует на сегодняшний день 2 варианта оперативного вмешательства по этому поводу:
—открытая холецистэктомия — желчный пузырь вместе с камнями удаляется через большой разрез около 12см в правом подреберье или через срединный разрез в верхней части живота. На сегодняшний день это метод применяется только в случае наличия гнойных осложнений заболевания, сильной спаечном процессе в брюшной полости и срастании желчного пузыря с передней брюшной стенкой. Он является достаточно травматичным для пациента, после которой идет достаточно длительный (до 1,5-2 месяцев) период восстановления.
—лапароскопическая холецистэктомия — на сегодняшний день самый широко распространенный метод удаления желчного пузыря.
Операция проводится с помощью лапароскопической аппаратуры: через 3-4 маленьких прокола в брюшную полость вводится углекислый газ для раздувания-это поможет создать хорошую видимость и пространство для манипуляций. Затем через одно отверстие вводится трубка телескопа с встроенной на конце маленькой видеокамерой и источником света, а через остальные вводятся манипуляторы для работы в брюшной полости, которыми и удаляют желчный пузырь.
Плюсами данного способа оперативного вмешательства является малая травматизация и быстрое восстановление пациента в послеоперационном периоде, короткое время пребывания пациента в стационаре-3-5 суток, отсутствует необходимость приниматься сильные обезболивающие средства.
Но наряду с показаниями для этого метода существуют также свои противопоказания:
-гнойные процессы в области желчного пузыря или в брюшной полости, которые требуют хорошей очистки и дренирования-создание оттока гнойного отделяемого из брюшной полости,
-тяжелые сердечно-сосудистые заболевания-газом поджимаются легкие и усугубляют еще больше уже имеющуюся сердечную недостаточность, что может закончиться летальным исходом,
-3-й триместр беременности-газ увеличивает давление в брюшной полости, а у беременных оно повышено и без того, что повышает давление на матку и внутренние органы, плюс дополнительно еще больше будут сдавливаться легкие,
-анатомические особенности развития желчевыводящих путей.
При отсутствии противопоказаний данный метод оперативного вмешательства является предпочтительным и менее травматичный.
3. Другие методы лечения.
-экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — подразумевает под собой дробление камней под воздействием внешних факторов. Подходит для пациентов с небольшим количеством холестериновых камней (примерно 3-4 шт) без включений кальция и размером около 3 мм. При этой процедуре пациент лежит в специальной ванне и ударная волна воздействует на желчный пузырь и находящиеся в нем камни.
Первоначально этот метод был изобретен для дробления почечных камней и лишь потом его стали применять для дробления камней желчного пузыря. Как правило, проводят примерно 1-7 сеансов, за которые камни дробятся и выходят с желчью в 12-перстную кишку, а оттуда попадают в кишечник и выходят наружу. Одним из распространенных побочных эффектов является закупорка фрагментами камней желчных протоков с нарушением оттока желчи и развитии в последствии желтухи, повреждение стенки желчного пузыря или протоковой системы, развитие холецистита, спаечной непроходимости. У большей части пациентов встречается рецидив и образуются новые камни, которые удаляются уже оперативным путем.
-чрескожный чреспеченочный холелитиаз — еще один способ удаления камней, который на сегодняшний день применяется крайне редко. Для этого метода не имеют значение размер камней, их количество и вид.
В желчный пузырь через пункцию кожи и печени вводят катетер, через который капают медленно около 5-10мл специальной смеси из препаратов, которые растворяют камни. С помощью этого метода за 3-4 недели растворяется примерно 90% камней. Но этот метод не востребован, поскольку является травматичным, есть риск повреждения печени, сосудов, развития кровотечения, холецистита, спаечного процесса в брюшной полости, развитие перитонита вследствие истечения желчи через образовавшееся отверстие в брюшную полость.
Осложнение заболевания камнями жёлчного пузыря.
Большинство случаев заболевания камнями желчного пузыря не представляют опасности и разрешаются благополучно с помощью оперативного вмешательства, но иногда камень может заблокировать желчный проток и тогда развиваются осложнения заболевания различной степени тяжести:
-холецистит-воспаление желчного пузыря.
-перитонит-воспаление брюшины.
-нагноение желчного пузыря (эмпиема)-камень блокирует отток желчи и в желчном пузыре развивается воспалительный процесс с присоединением инфекции.
-воспаление поджелудочной железы и развитие холецистопанкреатита.
-перихолецистит-после перенесенного холецистита на фоне камней развиваются спайки, которые в последующем подшивают желчный пузырь к смежным органам. В результате в процесс вовлекаются другие органы, что утяжеляет в дальнейшем ход оперативного вмешательства.
-холангит-воспаление внутрипеченочных протоков и печени, что также опасно присоединением инфекции, развитием абсцесса печени и печеночной недостаточности, которые могут привести к летальному исходу. Также вместе с холангитом может развиться холецистит.
-пролежни желчного пузыря-на фоне гнойно-воспалительного процесса камень может образовать пролежень на стенке желчного пузыря, что в последующем без соответствующего лечения приведет к перфорации его стенки и камень оказывается в брюшной полости, туда же начинает попадать и желчь. Иногда при плотном прилегании петли кишечника камень образует дыру в его стенке и из желчного пузыря попадает сразу в кишечник, вызывая острую кишечную непроходимость при его изначально больших размерах. А из кишечника в свою очередь попадает микрофлора в желчный пузырь, утяжеляя течение заболевания.
-перфорация желчного пузыря-о данной ситуации мы описали выше. Перфорация приводит к развитию тяжелого воспалительного процесса в брюшной полости с развитием перитонита и гнойников.
Желчнокаменная болезнь не является вовсе безобидным заболеванием, которое может вызвать тяжелые последствия для пациента, но при своевременном его лечении все завершается достаточно благополучно. Для получения соответствующей помощи и дальнейшей тактики лечения Вы должны проконсультироваться со своим врачом!
Берегите себя и будьте здоровы!
Вконтакте
Google+
Одноклассники
Источник