Пролежень от зонда для питания

На своей второй работе в частном хосписе столкнулась с проблемой зондового питания у больного, оперированного по поводу рака языка. У него стоит постоянный нозальный зонд. Имею только самые общие понятия по этому вопросу.
Сколько времени может стоять зонд? Как часто надо его менять? Как переводить больного на беззондовое питание? Существуют ли вспомогательные средства крепления зонда? От крепления с помощью бинта у больного образуются пролежни на ушах. У больного ампутирован язык, нижняя челюсть, часть мышц дна ротовой полости.
Доктора! Если кто-то может просветить в этих вопросах, жду вашего участия или подсказки, где найти ответы на эти вопросы.

Вообще, при необходимости длительного искусственного энтерального питания (более 4 – 6 недель) рекомендуется решать вопрос с гастро/еюностомой. Можете посмотреть вот здесь GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ENTERAL TUBE FEEDING IN ADULTS ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Назогастральный зонд можно вообще не крепить, если исключена вероятность его случайного/намеренного удаления. Только нанести дополнительную метку “уровня стояния” (имеющиеся через короткое время использования становятся неразличимы). Вариант – крепить лейкопластырем к носу/щекам. Либо вводить только для кормления и после удалять (насколько легко это делается у конкретного больного с конкретной патологией?). В течении рекомендуемого времени использования, при сохранной работоспособности можно не менять. Насчет “беззондового” – с такой патологией это как? 😮 Парентеральное не рассматриваем. Гастростома однако…

Зонд с определенной кратностью (кажется каждые 2 часа) промывают физраствором или водой (между кормлениями). Зонд крепят к щекам гипоаллергенным пластырем и следят за ноздрями (пролежни). Подробная информация была в книге “Руководство по технике врачебных манипуляций”. Точно не помню. Если хотите могу найти.

Егор, не совсем так. Промывания каждые 4 часа касаются дренирующих зондов. Так сказано в указанном вами Руководстве (формат DjVu) ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Зонд для питания достаточно промывать после каждого введения питательной смеси. А пролежни в ноздрях – это только верхушка айсберга. 🙂

По поводу физраствора есть еще соображения. Я замечал как в отделении неврологии по утрам до кормления больным с бульбарным синдромом в зонд вводили именно физраствор. Иногда больные кашляли. То есть если вечером зонд стоит в желудке, то утром он может оказаться в трахее. Кто его туда засовывает неважно, но такие факты случаются. Потом оказалось, что неврологи и во время установки так проверяют зонд – закашляет больной или нет. То же самое видел при инфильтрации возвратного нерва опухолью средостения. Похоже, что при нормально иннервированной гортани такие казусы встречаются редко. Но у указанного выше больного может быть что-то похожее. Будет лучше если в трахею сначала попадет физраствор, а не сметана.

Потом оказалось, что неврологи и во время установки так проверяют зонд – закашляет больной или нет.
По рукам бить за такое :mad:. Утопление в физрастворе. Способов контроля положения зонда много, в том числе описаны в обсуждаемом руководстве. Такого нет.

Лучше не топить вообще. Перед введением чего-нибудь в зонд:
1. Аспирация. Получение желудочного содержимого.
2. При неудаче – введение воздуха в зонд с аускультацией эпигастрия (бульки однако…:) )
3. При неудаче – R контроль, или удаление зонда с повторным введением до выполнения условий 1 и 2.
ЗЫ. Ничего личного. Это правила.

Я кажется понял. ЗОНД УСТАНАВЛИВАЮТ НЕ НА КАЖДОЕ КОРМЛЕНИЕ, А НА ДЛИТЕЛЬНЫЙ СРОК.

Введение зонда на каждое кормление – один из вариантов. Реализуется если есть навык, и нет проблем с введением у больного. Срок 4-6 недель при постоянном нахождении взят не с потолка. Дальше возрастает количество трофических и инфекционных осложнений.

Для особо одаренных неврологов есть даже кино на NEJM ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]). Берется шприц Жанэ, стетоскоп на живот, воддух вводится в зонд. Аускультативная картина в животе покажет, что зонд где надо. Кстати, кина там много.

Наверное в этом конкретном случае имеет значение прогноз на ближайшие 4-6 недель для самого больного. Зонд, как я понял, уже стоит. А когда он был установлен?

НАЗОгастральный зонд нужен когда есть зубы. Здесь ситуация промежуточная. Может есть промежуточные варианты зондов? Ну как вместо интубации иногда используют ларингеальную маску. Подобного типа приспособлений для пищевода не бывает?

Я никогда и не умел (к своему стыду) назогастральный зонд устанавливать. Последний раз необходимость возникала лет десять назад. Предпочитал доверить это опытной медсестре. 🙁
А что за рефлексогенная зона? Я видел больного без лицевого черепа (под поезд попал) там вроде одна полость была (носоглоточная), но как он кормился не знаю.

Родственники не всегда знают, что делать, если лежачий больной не глотает или, несмотря на голод, с трудом проглатывает пищу. Дисфагия (нарушения глотания) нередко возникает у людей, вынужденных долго находиться неподвижно, из-за ослабления мышц брюшного пресса и снижения сократительной способности органов пищеварения. Но причина не только в длительном ограничении мобильности – у лежачего человека повышается риск появления различных осложнений.

[wpmfc_short code=”Up_Up”]

Причины невозможности глотать пищу

Когда лежачий больной плохо глотает пищу, нужно искать причину. Это может быть:

1. Ослабление работы пищеварительного тракта. Длительная неподвижность приводит к атонии кишечника, появляются запоры. Возникшее состояние вызывает интоксикацию, поэтому больной рефлекторно старается проглотить меньше, а иногда и полностью отказаться от еды. Нередко близкие сами усугубляют ситуацию, желая побаловать лежачего человека продуктами, которые плохо усваиваются организмом (копчености, пряная пища), а это провоцирует ухудшение пищеварения.
2. Психическое состояние. У лежачих людей нередко возникает депрессия, когда человек чувствует себя обузой и это на подсознательном уровне провоцирует спазм глотательной мускулатуры.
3. Капризы. Больной отказывается глотать из-за того, что приготовленная пища сильно отличается от того, что он ел до болезни. Потребуется проявить терпение и постараться приготовить из разрешенных продуктов вкусные блюда. Со временем человек привыкнет к новому рациону и начнет нормально глотать.
4. Вторичные осложнения. Причиной того, что лежачий больной перестал глотать, могут стать нарушения, связанные с расстройством иннервации, воспалением или другими патологическими процессами.
5. Снижение энергопотребности. При движении расходуется больше энергии, чем в состоянии покоя. Если человек постоянно лежит, то ему нужно меньше калорий и на попытки получше накормить он рефлекторно реагирует затруднением глотания.

Самостоятельно определить, почему лежачий человек не может глотать или ему бывает затруднительно проглатывать кусочки пищи, бывает сложно. Если у больного нарушено глотание, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, так как существует много нюансов, которые можно определить только при осмотре больного.

Патологии, при которых может наблюдаться проблема с глотанием

Если лежачий больной перестал глотать, хотя раньше не было затруднений с приемом пищи, то это может указывать на развитие следующих заболеваний:

• инсульт;
• стеноз гортани (при аллергии, психических болезнях);
• гипертрофия щитовидной железы;
• паралич гортанных мышц;
• поздние стадии деменции;
• доброкачественные или злокачественные опухоли;
• кома;
• воспаление пищевода.

Возникшие нарушения не всегда обратимы. Когда больной деменцией перестал глотать, то способность проглатывать пищу не восстановится. При воспалениях пищевода или патологиях щитовидной железы у человека после лечения может быть частично или полностью восстановлена возможность самостоятельно глотать.

Важно! Утрата глотательной функции почти всегда происходит постепенно, таким образом, при появлении первых признаков нарушения (например, поперхивания) необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.

Как проводить кормление, если человек не может глотать

Кормить, если больной не может глотать, начинают с помощью зонда. Назогастральная трубка вставляется в носовой ход и, проходя через носоглотку и пищевод, устанавливается в желудок. Зонд для питания лежачих больных ставит медицинский работник. Для этого не обязательна госпитализация: трубку в пищевод можно установить в домашних условиях, вызвав медсестру или фельдшера, владеющих необходимыми навыками. При этом медицинский работник кроме установки самого зонда должен провести инструктаж, как кормить и ухаживать за трубкой.

[wpmfc_short code=”Center”]

Когда проводится кормление лежачих больных через зонд, необходимо соблюдать ряд требований:

1. Консистенция пищи. Продукты должны быть измельчены до однородной полужидкой массы. Еда не обрабатывается слюной в ротовой полости, а сразу поступает в желудок. Полужидкая консистенция легко проходит через зонд и лучше усваивается.
2. Сбалансированность. Пюреобразные блюда должны содержать необходимое количество углеводов, жиров, белков, витаминов и минеральных веществ. Допускается использовать специальные смеси (Модулен, Нутризон), разработанные для лежачих, которые не могут самостоятельно глотать.
3. Соответствие энергозатратам. Диета должна содержать столько калорий, сколько необходимо для обеспечения потребностей лежачего человека. Если давать много еды, то разовьется ожирение, а при недостаточном питании происходит истощение организма.
4. Регулярность. Кормить лежачего больного через зонд нужно часто и небольшими порциями. Большие порции затрудняют переваривание и у лежачего человека могут возникнуть пищеварительные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос или запор).
5. Профилактика заболеваний щитовидной железы. Нужно включать в рацион йодсодержащие продукты или давать препараты с йодом. Несбалансированное питание через зонд для лежачих больных, когда в организм поступает мало йода, может нарушить работу щитовидной железы, вызвать гиперплазию тканей органа.

Кормить лежачего больного через зонд нужно, медленно вливая в трубку жидкую пищевую массу. Для удобства можно набирать приготовленное пюре в шприц Жане (можно купить в аптеке). Проводя кормление через зонд, не следует забывать о питьевом режиме. Человек должен получать в сутки, не считая жидкого питания, около полулитра воды. Недостаточное питье может стать причиной обезвоживания, а это вызовет нарушение пищеварения и приведет к сгущению крови.

Важно, чтобы зонд после кормления был тщательно вымыт, так как оставшиеся на стенках трубки частицы пищи могут испортиться, а затем, попав в желудок, спровоцировать пищевое отравление. Избежать этого можно, если покормив лежачего больного, не вынимая зонда, влить в трубку 100-200 мл воды.

Возможные осложнения при зондовом кормлении

Зонд для кормления лежачих больных – это инородное тело, которое раздражает стенку пищевода. Таким образом, возможны следующие осложнения при установке зонда.

Своевременно выявить осложнения позволяет наблюдение за состоянием больного, находящегося на зондовом кормлении. Если у человека повышается температура, бледнеют кожные покровы или изо рта появляется кровь – требуется срочная врачебная консультация.

[wpmfc_short code=”Down_Down”]

Видео

397