Пролежень это разновидность влажного некроза

Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существен­ное влияние на тактику лечения.

Принципиально важным является разделение всех некрозов на су­хие и влажные.

1. СУХОЙ И ВЛАЖНЫЙ НЕКРОЗЫ

Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется:

постепенным подсы­ханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация)

образованием четкой демаркационной линии, разделяющей погиб­шие ткани от нормальных, жизнеспособных.

При этом не отмечается присоединения инфекции,

воспалительная реакция практически от­сутствует.

Общая реакция организма не выражена, признаков инток­сикации нет.

Влажный (колликвационный) некроз характеризуется:

Признаками воспаления

– увеличения органа в объеме (отек)

– вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия,

– местная боль

имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью,

из дефектов кожи от­мечается истечение мутного экссудата.

Четкой границы пораженных и здоровых тканей нет: воспаление и отек распространяются за пре­делы некротизированных тканей на значительное расстояние.

Харак­терным является присоединение гнойной или гнилостной инфекции.

При влажном некрозе страдают все системы организма больного, раз­вивается тяжелая интоксикация (высокая лихорадка, озноб, тахи­кардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического характера и пр.), которая при прогрессировании процесса может привести к наруше­нию функции органов и гибели пациента. Отличия сухого и влажно­го некроза представлены в таблице.

Из сказанного выше, безусловно, понятно, что сухой некроз проте­кает более благоприятно.

Основные отличия сухого и влажного некроза

Условия развития сухого некроза:

Постепенное нарушение кровоснабжения небольшого участка (длительное время);

В обезвоженных тканях с небольшим количеством жировой клетчатки;

Отсутствие микроорганизмов;

Хороший иммунитет.

Условия развития влажного некроза:

– острое начало процесса (повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия),

– ишемия большого объема тканей (например, тромбоз бедренной артерии),

– выраженность в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы),

– присоединение инфекции,

5. сопутствующие заболевания (иммунодефицитные состояния, ди­абет, очаги инфекции в организме, недостаточность системы кро­вообращения и пр.).

2. ГАНГРЕНА

ГАНГРЕНА — это определенный вид некроза, имею­щий следующие характерные признаки.

Поражение целого органа или большей его части. Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого и пр. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела, тыль­ной поверхности пальца и т. д.

Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контак­те с воздухом.

Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишеч­ник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь, молочная же­леза). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени, поджелу­дочной железы.

Причина – расстройство кровообращения.

Как и все виды некроза, гангрена может быть сухой и влажной.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При некрозах проводится местное и общее лечение. При этом существуют принципиальные отличия в тактике и методах ле­чения сухих и влажных некрозов.

1. ЛЕЧЕНИЕ СУХИХ НЕКРОЗОВ

Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности).

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Задачами местного лечения сухого некроза являются:

профилактика развития инфекции

высушивание тканей.

Для этого ис­пользуют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Воз­можна обработка зоны некроза спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% перманганатом калия.

После образования четкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию паль­ца, стопы), при этом линия разреза проходит в зоне неизмененных тка­ней, но максимально близко к демаркационной линии.

2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

При сухих некрозах общее лечение направлено:

лечение основного заболевания вызвавшего некроз.

Восстановление кровообращения: шунтирование, тромбэктомия

Профилактика инфицирования – антибиотикотерапия

2. ЛЕЧЕНИЕ ВЛАЖНЫХ НЕКРОЗОВ

Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием ин­фекции и тяжелой интоксикации, представляют непосредственную уг­розу для жизни пациента.

Принципы лечения:

На ранних срадиях попытка перевести влажный некроз в сухой.

Радикальное удаление некротизированной части органа в пределах здоровых тканей.

(1) ЛЕЧЕНИЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ
Местное лечение

Для того чтобы перевести влажный некроз в сухой,

местно использу­ют промывание раны антисептиками (3% перекись водорода),

вскрытие затеков и карманов, дренирование их,

повязки с растворами антисепти­ков (борная кислота, хлоргексидин, фурацилин).

иммобилизация пораженной конечности.

Общее лечение

Антибактериальная терапия

Дезинтоксикационная терапия

Симптоматическая терапия.

(2) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводится 1-2 суток, хотя в каждом случае вопрос решается индивидуально. Если на фоне лечения уменьшается отек, стихают явления воспаления, сни­жается интоксикация, не увеличивается количество некротизированных тканей, консервативное лечение можно продолжить. Если же уже через несколько часов или через сутки видно, что эффекта от лечения нет, про­грессируют воспалительные изменения, распространяется некроз, на­растает интоксикация, больного следует оперировать, так как это явля­ется единственным средством спасения его жизни.

В тех случаях, когда пациент поступает в стационар с влажной ганг­реной конечности, выраженным воспалением и тяжелой интоксикаци­ей, пытаться перевести влажный некроз в сухой не нужно, следует про­вести кратковременную предоперационную подготовку (инфузионная терапия в течение 2 часов) и оперировать больного.

При влажном некрозе хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизмененных тканей. В отличие от сухого некроза, учитывая большую выраженность воспалительного процесса, присоединение инфекции, в большинстве слу­чаев выполняется высокая ампутация.

3. ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий тенденции к заживлению.

Трофические язвы обычно образуются при хронических расстрой­ствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы.

Учитывая то, что при трофической язве, как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить отличия их друг от друга (табл).

Для раны характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс заживления завершается за 6-8 недель. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная с 2 месяцев существования лю­бой дефект покровных тканей принято называть трофической язвой.

Трофическая язва всегда находится в центре трофических рас­стройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых — фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора

Таблица «Сравнительная характеристика трофической язвы и раны».

3. ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

Лечение трофических язв, наиболее часто встречаемо­го вида некроза, в связи с особенностями этого патологического состоя­ния требует дополнительного рассмотрения.

При трофических язвах применяют местное и общее лечение.

(1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При местном лечении трофической язвы перед хирургом и медсестрой стоят три задачи:

борьба с инфекцией,

очищение язвы от некротических тканей,

закрытие дефекта.

а) Борьба с инфекцией осуществляется путем ежедневных перевязок, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вок­руг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3% борная кис­лота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин).

б) Очищение от некротических тканей

Для очищения язвенной поверхности от некротических тканей при перевязках кроме обработки язвенной поверхности различными антисеп­тиками применяют некрэктомию и протеолитические ферменты (хемопсин, хемотрипсин).

Особенностью трофических язв является то, что при них ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки!

в) Закрытие дефекта

После очищения язвенной поверхности и уничтожения патогенной микрофлоры следует предпринять попытки по закрытию раневого дефек­та. При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно после очищения язвы: усиливается рост грануляций, появляется краевая эпителизация. При этом следует продолжать ежедневные перевязки с исполь­зованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками. В тех случа­ях, когда дефект становится небольшим (менее 1 см в диаметре) и поверхностным, возможно перейти на обработку его бриллиантовым зе­леным или 5% раствором перманганата калия, вызывая образование струпа, под которым впоследствии произойдет эпителизация. Эпителизации способствует также применение геля актовегина, солкосерила, ируксола.

Для закрытия язвенного дефекта после его очищения в некоторых случаях может быть использована свободная кожная пластика или иссе­чение язвы с пластикой местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после целенаправленного воздействия на причину воз­никновения язвы.

(2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при трофических язвах прежде всего направлено на причину их развития и заключается в различных способах улучшения кровообращения. При этом используют как консервативные, так и хи­рургические методы. Так, например, при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют флебэктомию (удаление варикозно расширенных вен), нормализующую венозный отток от конечнос­ти и способствующую окончательному заживлению язвы.

Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериаль­ную терапию. Хорошо зарекомендовал себя метод эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков.

Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, ретаболил.

4. СВИЩИ

СВИЩ — патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями.

Виды свищей:

1 По отношению к внешней среде

Наружный свищ – если свищевой ход сообщается с внешней средой

Внутренний свищ – если свищевой ход соединяет внутренние органы или полости

2 По происхождению

1 врожденные ( в результате аномалий внутриутробного развития)

2 приобретенные

а) естественные – могут образо­вываться самостоятельно, вследствие течения патологического процес­са (свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и желудком при длительном воспалительном процессе)

б) искусственные – созданные специально с помощью хирургического вмешательства (гастростома для кормления при ожоге пи­щевода, колостома при кишечной непроходимости и пр.)

Приведенные примеры показывают, насколько разнообразными мо­гут быть свищи. Изучение их особенностей, методов диагностики и лече­ния связано с изучением заболеваний соответствующих органов и явля­ется предметом изучения частной хирургии.

Уход за больными со свищами.

Для защиты кожи вокруг сви­ща от раздражения отделяемым ее часто обмывают теплой во­дой или раствором калия перманганата с детским мылом, поль­зуясь вместо мочалки комочком ваты, обернутым марлей, после мытья высушивают кожу и смазывают се детским кремом, а при раздражении — пастой Лассара.

При кишечных свищах нужны частые перевязки; из-за раздра­жения кожи не следует укреплять повязку клеолом или лейко­пластырем. Для оттока отделяемого в свищ часто вставляют дренажную трубку. Сестра должна следить за ее проходи­мостью; если трубка забилась, се осторожно промывают анти­септическим раствором (при желудочном свище — водой). При выпадении трубки из свища в первые дни после его изложения сестра не должна пытаться вставить ее, так как введение труб­ки вслепую может привести к серьезным осложнениям (надо сразу же вызвать врача). При кишечных свищах после их сформирования показаны частые ванны.

ПРОЛЕЖНИ — это асептический некроз кожи и глубжерасположенных тканей вследствие нарушения мик­роциркуляции в результате их длительного сдавления.

После операции обычно пролежни образуются у тяжелых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Имен­но в этих областях довольно близко расположена костная ткань и созда­ется выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

а) Профилактика

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

■ ранняя активация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок),

■ чистое сухое белье,

■ резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых лока­лизаций пролежней для изменения характера давления на ткани),

■ противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющим­ся давлением в отдельных секциях),

■ массаж,

■ обработка кожи антисептиками.

б) Стадии развития

В своем развитии пролежни проходят три стадии:

1. Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувстви­тельность.

2. Стадия поверхностного некроза: появляется припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза черного или коричневого цвета.

3. Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогресси­руют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, про­цесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

в) Лечение

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относя­щихся к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней определяется стадией процесса:

1. Стадия ишемии — кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызы­вающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

2. Стадия поверхностного некроза — область поражения обрабатывают 5% перманганатом калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создает­ся струп, препятствующий присоединению инфекции.

3. Стадия гнойного расплавления — лечение осуществляется по прин­ципу лечения гнойной раны.

Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.