Проблемы пациентов с термическими ожогами
Сбор информации.
При осмотре пациента с ожогами необходимо определить степень и площадь ожога. Основной жалобой является боль. Пострадавшие беспокойные, мечутся. При развитии ожогового шока медсестра может выявить изменение гемодинамических показателей (снижение АД, учащение пульса), нарушения сознания. В эректильную фазу пострадавший возбужден, АД в норме или повышено, пульс учащен. Торпидная фаза сопровождается резким угнетением: больной апатичен, температура тела и АД снижаются, кожные покровы бледные, акроцианоз, снижение диуреза.
Проблемы:
– боль;
– нарушение дыхания, связанное с болью;
– нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением функции почек;
– нарушение сна;
– нарушение аппетита;
– снижение двигательной активности;
– повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;
– ограничение самоухода;
– страх, тревога.
Сестринские вмешательства:
1. Выполнение назначений врача:
– введение лекарственных средств (обезболивание);
– наблюдение за состоянием больною (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);
– подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.
2. Подготовка к перевязкам и их проведение:
– общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей. Больных помешают в ванну с теплым раствором перманганата калия. При небольших ожогах повязки смачивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожоговых поверхностей больным вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей дают наркоз;
– строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении перевязок.
3. Профилактика пролежней.
4. Организация диетического питания. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами, минеральными солями.
5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.
6. Помощь при повышении температуры.
7. Работа с пациентом и родственниками.
Ожоги – поражения тканей, возникающие под действием высокой температуры, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические, электроожоги и лучевые ожоги.
Термические ожоги. Различают четыре степени глубины ожогов:
I степени – характеризуются гиперемией и отеком кожи;
II степени – отслойкой эпидермиса с образованием пузырей;
IIIA степени поражением дермы с сохранением ростковой зоны
кожи и островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из которых при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация;
IIIБ степени – некрозом всех слоев кожи;
IV степени – поражением не только кожи, но и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей).
Ожоги I. II и IIIА степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно.
Ожоги IIIБ и IV степеней являются глубокими и при них необходимо оперативное восстановление кожного покрова. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различной степени.
Для ожогов II и III степени характерно образование пузырей в результате скопления экссудата под эпидермисом. При ожогах II степени пузыри небольшие со светло-желтым содержимым. При ожоге IIIA степени пузыри напряженные, обнаженное дно пузыря розовое. При ожогах IIIБ степени пузыри содержат геморрагическую жидкость. Дно пузыря представляет собой сухую тусклую рану.
Для глубоких ожогов характерны мертвенно-бледный цвет кожи или обугливание тканей, уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен. Болевая и тактильная чувствительность утрачивается. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5-7 дней. Это объясняется тем. что первичный некроз, возникающий в момент действия поражающего фактора, в последующие дни расширяется и углубляется вследствие нарушения питания прилежащих тканей в результате сдавливания их экссудатом, спазма и тромбоза мелких сосудов.
Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от распространенности поражения, поэтому так важно знать общую площадь ожога. Размеры ожоговой раны принято выражать в процентах к общей поверхности кожного покрова. Наибольшее распространение получили такие методы определения ожогов, как «правило девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9 %. одной верхней конечности – 9 %. туловища спереди – 18 %. туловища сзади – 18 %. одной нижней конечности – 18 %, а промежности и наружных половых органов – 1 % всей поверхности тела. Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях – площадь непораженных участков тела. Если площадь глубокого ожога превышает 10-15 % поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожогов (особенно глубоких), возраста пострадавшего, наличия у него сопутствующих заболеваний и осложнений. В значительной степени утяжеляет течение ожоговой болезни ожог дыхательных путей. В первые сутки появляется осиплость голоса, одышка, затрудненное дыхание. На вторые сутки отмечается нарастание отека дыхательных путей, бронхоспазма, закупорки просвета бронхов слизью. Клинически отмечается резкое увеличение одышки, развитие острой эмфиземы легких, бронхопневмонии, которая протекает крайне тяжело, сопровождается легочно-сердечной недостаточностью.
В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.
Ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, занимающих у взрослых свыше 15 % поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация. олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. Выделяют 3 степени шока: легкую, тяжелую, крайне тяжелую.
Период острой токсемии. Начинается на 2 3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 нед. На фоне плазмопотери с ожоговой поверхности начинается всасывание токсических веществ, которые образуются за счет распада тканей организма и бактерий. В этот период состояние пациента крайне тяжелое, наблюдается высокий подъем температуры, появляются бессонница, рвота, плохой аппетит, задержка стула. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10-14 дней после ожога. часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипопротеинемия. В моче появляются эритроциты, белок, цилиндры.
При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран. острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции. минуя период септикотоксемии.
Период ожоговой септикотоксемии характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипопротеинемия. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы.
В четвертом периоде периоде реконвалесценции происходит постепенное заживление ожоговых ран. приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.
Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнут, также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны.
Неотложная помощь при ожогах:
1. Срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры. дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду.
2. Охладить обожженные участки. Целесообразно погружение обожженных участков в холодную воду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5-10 мин.
При ожогах лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод.
3. Обезболить и начать противошоковые мероприятия: ввести промедол или омнопон;
– противошоковые кровезаменители (полиглюкин. желатиноль).
4. Наложить асептическую повязку.
Накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню).
5. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0.5 л воды с растворенными в ней 1/4 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1/2 чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1 -2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.
6. Срочная госпитализация.
В стационаре обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных ожогах болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при ожогах им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день, вплоть до полного заживления ран. После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).
Неотложная помощь при ожоговом шоке.
В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400 800 мл), натрия гидрокарбонат (5 % раствор – 200-250 мл), глюкозу (5 % раствор 0.5-1.0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемнсукцинат – 200 мг или преднизолона гемнсукцинат — 60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких — пентамин (25-50 мг).
В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных ожогах конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровообращения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.). оксибутиратом натрия, сибазоном, дроперидолом (4-6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина. дипиридамона) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений. Контроль за состоянием больною и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза. АД. центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита. кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15-20 % поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.
После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.
Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение форсированного диуреза. Пострадавшим производят плазмаферез, гемосорбцмю, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают в соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С. группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель и др.).
Лечебные мероприятия в периоде септикотоксемии направлены на подготовку больного к аутодермопластике. Для этого продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Последнее включает обработку ожоговых ран 1 % раствором йодопирона. активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе, парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, дают поливитамины, антацидные средства.
Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 30-33 °С воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При ожогах задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях, например типа «Клинитрон» (Франция). При ожогах конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках (АТУ-3 и АТУ-5).
Закрытый способ лечения ожогов показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков (йодопирона, сульфадимизина серебра, левомеколя, левосина, диоксиколя). Они способствуют высыханию струпа, обладают мощным бактерицидным действием и предотвращают развитие инфекции. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йолопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3-4 раза в сутки.
Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких ожогах площадью до 15 % поверхности тела целесообразно иссекать хирургическим путем на 3-5-й день после ожога и сразу же закрывать образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3 – 3 1/2 нед. после ожога.
При глубоких ожогах площадью более 15 % поверхности тела эффективной является химическая некрэктомия с применением 40 %-ной салициловой мази, которую на 7 8-й день после травмы наносят на участок, занимающий не более 10 % поверхности тела. Через 3 дня осуществляют бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и производят аутолермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 3-5 дней на другие участки струпа и таким образом удаляют некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.
Больной, перенесший глубокие ожоги площадью свыше 10 % поверхности тела (или более 3-4 %. но в области суставов), должен пройти курс медицинской реабилитации. При развитии выраженных послеожоговых рубцовых деформаций, обезображивающих или вызывающих нарушение функции, проводят пластические операции в специализированных учреждениях.
Источник
А.А. АЛЕКСЕЕВ, профессор; А.Э. БОБРОВНИКОВ, доцент
Ожоги являются одним из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами. При этом только 30% из их числа нуждаются в госпитализации, остальные больные лечатся в поликлинике. Кроме того, большинство больных с последствиями термической травмы после выписки из стационара также продолжают лечение и реабилитацию в амбулаторных условиях. Поэтому эффективное лечение пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Во многом квалифицированная медицинская помощь при ожогах на поликлиническом этапе определяет их дальнейшее течение, возможность развития осложнений и исход травмы.
Местное лечение ожогов проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов.
Первая помощь пострадавшим от ожогов должна оказываться сразу, уже на месте происшествия и начинаться с прекращения действия термического агента и по возможности удаления всех материалов, соприкасающихся с обожженной поверхностью (одежда, украшения и т.д.). Далее при локальных ожогах до 10% поверхности тела необходимо охлаждение поврежденных участков кожи не менее 15—20 минут с помощью воды или использования холодных предметов. Немедленное, не позднее 30 минут после травмы охлаждение обожженной поверхности сокращает время перегревания тканей, препятствуя действию термического агента на глубжележащие ткани. Охлаждение уменьшает отек и снимает боль, оказывает большое влияние на дальнейшее заживление ожоговых ран, предупреждая углубление повреждения. Больному также следует дать обезболивающие и антигистаминные препараты, при обширных ожогах согреть и при отсутствии рвоты напоить. На период транспортировки пострадавших в лечебное учреждение при наличии ограниченных ожогов первичной повязкой может являться сухая асептическая повязка, при обширных ожогах для этих целей используют стандартные контурные повязки или стерильные простыни. Первичная повязка не должна содержать жиры и масла в связи с возникающими впоследствии трудностями при туалете ран, а также красители, т.к. они могут затруднить распознавание глубины поражения.
Для перевязки обожженных могут использоваться готовые повязки первой медицинской помощи. Среди современных повязок первой медицинской помощи и последующего лечения, особенно у больных с ограниченными ожогами II—IIIАБ степени, могут использоваться современные раневые покрытия серии «Активтекс» и «АППОЛО», а также аэрозольные препараты (Ампровизоль, Олазоль, Пантенол).
В поликлиниках и амбулаториях может оказываться медицинская помощь больным с термическими поражениями, в том числе по срочным показаниям и в порядке подготовки пострадавшего к транспортировке в специализированный или хирургический стационар. При этом тактика лечения определяется возможностью его продолжения амбулаторно или необходимостью госпитализации в стационар. Критериями для госпитализации обожженных являются обширность и глубина ожогов, их локализация, наличие термоингаляционного поражения, сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний, а также возраст пострадавшего. Следует заметить, что при первичном осмотре определить глубину ожогов бывает нелегко. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5—7 дней.
Для врача-хирурга амбулаторно-поликлинического звена необходимо иметь четкие представления о показаниях для госпитализации пострадавших от ожогов:
Глубокие ожоги IIIБ—IV степени.Поверхностные ожоги I—II степени — более 15% поверхности тела.Пограничные ожоги IIIA степени — более 5% поверхности тела.Ожоги особых локализаций (лицо, кисти, стопы или половые органы).Термоингаляционное поражение.Ожоговый шок.Общая электротравма.Комбинированная или сочетанная травма.Раневые инфекционные осложнения.
Известно, что ожоговые раны всегда инфицированы. Развитие воспаления при ожогах IIIАБ—IV степени является стадией течения раневого процесса и обусловлено не столько воздействием микрофлоры, всегда присутствующей в ожоговой ране, сколько естественными процессами ограничения и отторжения омертвевших тканей. Поэтому часто используемый термин «инфицированный ожог» неправомочен. В понятие раневого инфекционного осложнения ожогов входят состояния, когда гнойный процесс распространяется за пределы первичного поражения, приводя к развитию как местных (абсцесс, флегмона, тромбофлебит и т.д.), так и общих (пневмония, сепсис) инфекционных осложнений.
Показания для амбулаторного лечения обожженных
Взрослые пациенты с поверхностными ожогами I—II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10—15% поверхности тела, а при пограничных ожогах IIIA степени — 5% поверхности тела, также возможно амбулаторное лечение небольших по площади точечных глубоких ожогов, например от попадания брызг горячего масла. Для этой категории больных основным является местное консервативное лечение ожоговых ран.
Цели местного лечения ожогов I—II—IIIА степени
Местное лечение при ожогах I—II—IIIА степени должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления в оптимальные сроки и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости и эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов.
Первичный туалет ожоговой раны
Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. После обезболивания осторожно, минимально травматично очищают ожоговую поверхность от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса. Рану обрабатывают растворами антисептиков. Вскрывшиеся пузыри удаляют. Крупные невскрывшиеся пузыри надрезают у основания и, не удаляя эпидермис, эвакуируют содержимое. Более мелкие пузыри можно не вскрывать. В случае нагноения содержимого пузырей отслоенный эпидермис следует удалить. Свернувшийся сухой фибрин лучше не удалять, так как при этом травмируются подлежащие ткани, лечение в этих случаях проводится под тонким струпом. Всем обожженным также показано проведение профилактики столбняка.
Местное лечение поверхностных и пограничных ожогов
Лечение ожогов I—II—IIIА степени можно проводить как открытым, так и закрытым методом. При этом в зависимости от характера создаваемой раневой среды эти методы реализуются с помощью сухого или влажного способов. Лечение ожоговых ран открытым методом возможно на лице, в области половых органов и промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. В этих случаях применяют раствор йодопирона, аэрозоли, а также кремы, содержащие препараты серебра. Однако в амбулаторных условиях методом выбора является закрытый метод с использованием различных повязок.
У пострадавших с локальными ожогами I—II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.
После удаления отслоенного эпидермиса при отсутствии признаков инфекции достаточно применения атравматичных повязок (Парапран, Воскопран, Бранолинд и другие), однократного наложения которых на поверхностные ожоговые раны бывает достаточно для последующей эпителизации под повязкой. Можно использовать и другие раневые покрытия (Активтекс, Апполо), а также повязки с растворами антисептиков или антибиотиков, мазями на водорастворимой основе или кремами на основе сульфадиазина серебра.
При ожогах IIIА степени, а также мелких глубоких ожогах IIIБ степени лечение можно начинать с влажновысыхающих повязок с растворами Йодопирона (Бетадин, Повидон-йод), способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. К недостаткам последних следует отнести болезненность при первых перевязках. Под сухим струпом ожоги могут заживать без нагноения. В случаях, когда сухой струп сформировать не удается, уже спустя неделю после травмы развивается его нагноение и отторжение. Лечение следует продолжить повязками с мазями на водорастворимой основе, а отторгающийся струп удалять во время перевязок.
В то же время использование в качестве носителя лекарственных препаратов марлевых повязок имеет ряд недостатков. Удаление присохших повязок из марли на перевязках, даже несмотря на отмачивание, приводит к травматизации молодого эпителия и нарушению спонтанной эпителизации раны, а сами перевязки болезненны. Поэтому
применение в амбулаторных условиях атравматичных «сетчатых» покрытий помогает решить проблему травматизации эпителия, уменьшает болезненность перевязок и благоприятно влияет на течение раневого процесса.
Одним из видов современных повязок являются раневые покрытия Активтекс, представляющие собой текстильную основу, пропитанную гелеобразующим полимером и содержащую различные лекарственные вещества в виде депо-системы. В зависимости от входящих в состав лекарственных препаратов могут применяться различные виды покрытий с антибактериальным, обезболивающим и кровоостанавливающим действием. Лечебное действие компонентов, входящих в состав покрытий Активтекс, проявляется только во влажном состоянии, в связи с чем требуется увлажнение повязки перед применением и в дальнейшем периодически 1—2 раза в день. Преимуществами противоожоговых повязок Активтекс являются отсутствие необходимости их предварительной (непо-средственно перед применением) подготовки и пролонгированные лечебные свойства.
Перевязки следует производит не реже 2 раз в неделю. Если у больного повышается температура, усиливаются боли и отек в области раны, повязка промокает гноем, ее следует заменять чаще. Перевязки следует выполнять щадяще, не травмируя тонкий слой растущего эпителия, особенно при лечении ожогов IIIА степени, когда идет эпителизация из сохранившихся дериватов кожи.
Современной альтернативой сухому способу местного лечения, когда эпителизация поверхностных ожогов происходит под струпом, является создание на ране влажной среды. Влажная среда благотворно влияет на процессы регенерации, при этом сами перевязки проходят атравматично.
Повязочный влажный способ местного лечения ожогов реализуется с помощью использования различных пленочных, гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок, а также кремов на основе сульфадиазина серебра.
При лечении поверхностных и пограничных ожогов высокоэффективны различные пленочные повязки. В то же время отсутствие у пленочных повязок дренирующих свойств требует более частого (ежедневного) перевязывания, особенно при обильном раневом отделяемом. Поэтому применение окклюзирующих повязок противопоказано при лечении гнойно-некротических и инфицированных ожоговых ран с микробной обсемененностью более 104 микробных тел/см2.
При лечении ограниченных поверхностных и пограничных ожогов широко применяются повязки, содержащие гидрогели. Хорошую эффективность при лечении ожоговых ран II—IIIАБ степени, а также длительно существующих ран показывают формоустойчивые гидрогелевые покрытия (Гелепран, Гидросорб). Повязка Апполо на сетчатой основе с аморфным гидрогелем выгодно отличается от своих западных аналогов наличием анилокаина в качестве анестетика и йодовидона в качестве антисептика. Возможно также эффективное использование гидроколлоидных повязок (Гидроколл).
Применение биологических материалов при лечении поверхностных ожогов I и II степени нецелесообразно. При лечении пограничных ожогов IIIА степени в условиях поликлиники могут использоваться различные губчатые покрытия (Альгимаф, Альгикол, Сюспур-дерм и др.) Они не требуют частых перевязок, поглощают раневой детрит и способствуют регенерации.
Использование гидрогелевых, гидроколлоидных и губчатых повязок в связи с активной сорбцией отделяемого позволяет выполнять перевязки через 2—3 суток, а в случае отсутствия отделяемого и плотной фиксации повязок к ране их можно оставлять до полной эпителизации и самостоятельного отделения от зажившей поверхности.
Широкое распространение при лечении обожженных получили кремы с серебром, выпускаемые под различными названиями (Аргосульфан, Дермазин, Эбермин), которые поддерживают влажную раневую среду, создают благоприятные условия для эпителизации и являются эффективными средствами для местного лечения поверхностных и пограничных ожоговых ран, особенно в комплексе с пленочными покрытиями.
Применение этих препаратов целесообразно при клинических признаках инфекции и выраженном нагноении ожоговых ран. Кроме них возможно использование раствора Йодопирона (Бетадина) и Лавасепта. В лечении инфицированных ожоговых ран хорошо зарекомендовали себя марлевые повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой (полиэтиленгликолевой) основе (Левомиколь, Левосин, Диоксидиновая, Йодопироновая, Бетадиновая), которые можно использовать в I и II фазах раневого процесса.
При неосложненном течении раневого процесса, правильном выборе методов и средств местного лечения ожоги II степени заживают через 1—2 недели после травмы, ожоги IIIА степени — к 18—21 дню. Длительное консервативное лечение незаживающих ожоговых ран в условиях поликлиники является ошибкой. Все ожоговые раны, не зажившие в течение 3—4 недель, особенно занимающие площадь более 0,5% площади тела, являются глубокими и, скорее всего, нуждаются в проведении аутодермопластики.
Лечение обожженных, выписанных из стационара, с небольшими остаточными ранами, оставшимися после поверхностных ожогов и на участках приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов, проводится по общим принципам местного лечения, указанным выше.
Критериями успешного лечения обожженных является не только заживление ран, но и хорошие функциональные и косметические результаты. По данным разных исследований, в 10% случаев после ожогов II степени, в 55—62% после ожогов IIIА степени и в 30—40% случаев после аутодермопластики по поводу глубоких ожогов IIIБ—IV степени развиваются гипертрофические и келоидные рубцы.
Следует отметить, что основная задача в борьбе с патологическими рубцами заключается не столько в их лечении, сколько в профилактике рубцеобразования. Проведение противорубцовых мероприятий наиболее эффективно при «свежих» рубцах в период их формирования. Большая часть консервативного лечения послеожоговых рубцов происходит в амбулаторных условиях. Обычно проводится комплексное курсовое лечение в течение 6—12 месяцев, сочетающее различные методы: общее и местное медикаментозное лечение, ношение компрессионной одежды, физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, бальнеологическое лечение и т.д.
При проведении реабилитации перенесших ожоги важно учитывать, что у многих пациентов имеются психические отклонения, связанные с сознанием своей неполноценности. Данное обстоятельство требует особого подхода и часто необходимости медикаментозной коррекции. Кроме развития рубцов и деформаций у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, могут иметься различные нарушения функций внутренних органов, требующие привлечения к обследованию и лечению таких пострадавших соответствующих специалистов. В нашей стране пока еще нет единой системы реабилитации пострадавших от ожогов. Обучение хирургов поликлиник особенностям лечения и реабилитации пострадавших от ожогов с привлечением специалистов ожоговых отделений может являться одним из путей решения этой задачи. Большее внимание должно уделяться также совершенствованию системы врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших ожоги, и их трудоустройству.
Через 6—12 месяцев амбулаторного консервативного лечения после «созревания» рубцов больному при необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции. В случаях быстрого прогрессирования развития микростомии, выворотов век больному показано выполнение реконструктивных операций в срочном порядке.
Появление и внедрение в клиническую практику новых лекарственных препаратов и раневых покрытий делает реальным повышение качества медицинской помощи больным с термическими поражениями, в том числе в условиях поликлиники, при условии соблюдения соответствующих протоколов и стандартов лечения.
Источник