Проблемы пациента при внебольничной пневмонии
Диспансеризация.
Наблюдаются у терапевта в течении 6 месяцев: через 1, 3 и 6 месяцев. При тяжелых пневмониях – последнее посещение через год
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, синдром интоксикации, лихорадка, боль в грудной клетке, кашель с выделением ржавой мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка с синдромом интоксикации, одышка, кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке.
Краткосрочная цель: На фоне проводимой терапии в течение нескольких дней температура тела снизится, симптомы интоксикации уменьшатся, одышка и кашель будут беспокоить меньше. К моменту выписки температура тела нормализуется, кашель, одышка, симптомы интоксикации беспокоить не будут.
Долгосрочная цель: обучить пациентку здоровье сберегающему поведению.
| План | Мотивация |
| 1. Уход во 2 периоде лихорадки. | Для облегчения состояния и снижения температуры. |
| 2. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры. | Для профилактики осложнений. |
| 3. Придать удобное положение в постели с возвышенным изголовьем. | Для уменьшения кашля и одышки. |
| 4. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное. | С целью повышения иммунитета. |
| 5. Обильное витаминизированное питье. | С целью дезинтоксикации. |
| 6. Теплое щелочное питье. | Для улучшения отхождения мокроты. |
| 7.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 8. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, муколитики, витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства. | С целью стабилизации состояния. |
| 9. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться небулайзером. | Для эффективного лечения. |
| 10. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц. | Для профилактики ВБИ. |
| 11. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением. | С целью улучшения отхождения мокроты. |
| 12. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 13. Термометрия с графической записью в температурный лист. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 14.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 15.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты. |
| 16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости диспансерного наблюдения в течение 6 месяцев и факторах риска по данному заболеванию. | Для достижения взаимопонимания и профилактике повторного заболевания. |
.
Источник
Пневмония – это заболевание, которое характеризуется поражением легочной ткани. Существует несколько видов воспаления легких, но все они требуют комплексного подхода в лечении. Необходимые лекарства и физиотерапевтические процедуры назначаются врачом. Сестринский персонал контролирует выполнение предписаний врача и обеспечивает пациенту лучшие условия для выздоровления.
Случаи, требующие вмешательства сестринского персонала
Чаще всего пневмония требует госпитализации пациента. Но в некоторых случаях, когда заболевание протекает в легкой форме, лечение может проводиться в домашних условиях. Тогда необходимо регулярное посещение больного медицинской сестрой. Этот вариант приемлем для подростков и взрослых. Кроме возраста и тяжести заболевания, значение имеет общее состояние здоровья и наличие сопутствующих патологий. Лечение под контролем медсестры показано в следующих случаях пневмонии:
- очаговая – если уход невозможно организовать в домашних условиях или у маленьких детей;
- крупозная, или долевая – воспаление охватывает долю легкого целиком, при этом пациент находится в тяжелом состоянии;
- интерстициальная – воспаление приводит к дыхательной недостаточности.
Этапы сестринской помощи при воспалении легких
Сестринский процесс при пневмонии выполняется поэтапно. Только так можно обеспечить наиболее тщательный уход за здоровьем пациента.
Сбор анамнеза
Первый этап заключается в сборе информации о состоянии больного пневмонией. Устанавливаются особенности возникновения заболевания, его длительность, препараты, которые использовались для лечения. Сестра проводит опрос и первичный осмотр пациента: измеряет температуру тела и давление, осуществляет перкуссию и аускультацию органов дыхания. Тревожными являются следующие симптомы:
- лихорадка и озноб;
- кашель;
- мокрота коричневого цвета;
- одышка, боль за грудиной, учащенное сердцебиение;
- бледность кожных покровов, посинение носогубного треугольника;
- вялость, потеря аппетита;
- дыхание поверхностное и стонущее, могут быть влажные хрипы;
- в дыхательных движениях задействована дополнительная мускулатура.
В обязанности сестры также входит фиксирование результатов предыдущего обследования: анализа крови (СОЭ, количество лимфоцитов) и рентгеновского снимка легкого (отметить, какая часть поражена).
Оценка состояния
На основе собранных данных сестра проводит оценку состояния больного: устанавливает проблемы пациента и их возможные причины. Это определяет ее дальнейшие действия. Пневмония может вызывать у пациента следующие проблемы:
- интоксикацию организма – выражается повышением температуры тела, головокружением, слабостью, нарушением пищеварения;
- развитие дыхательной недостаточности – тахикардия, одышка, боли в груди;
- неврологические расстройства – нарушение сна, беспокойство из-за временной нетрудоспособности и отсутствия четкого представления о заболевании.
Если не уделить должного внимания существующим проблемам, они могут привести к более серьезным осложнениям: острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, хронической форме заболевания.
По результатам анализа сестра составляет план ухода за пациентом. Во время выполнения медицинских манипуляций она оценивает их эффективность и при необходимости корректирует план лечения.
Составление и реализация плана лечения
На основе данных, полученных после первых двух этапов, сестра составляет развернутый план вмешательства. Его общей целью является улучшение состояния пациента и недопущение развития осложнений. Конкретные цели зависят от проблем больного. Это может быть:
- избавление от одышки, боли в груди;
- нормализация температуры тела;
- вызов продуктивного кашля.
Для каждого пункта плана указываются методы его реализации и сроки достижения. Медицинская сестра оценивает состояние больного в динамике. Она следит за внешними симптомами заболевания, результатами анализов, характером протекания пневмонии. При необходимости сестра акцентирует внимание лечащего врача на изменениях в состоянии здоровья пациента.
Оценка эффективности терапии
Если лечение подобрано правильно и сестра осуществляет должный уход за пациентом, выздоровление наступает через 2 недели. В случае если этого не произошло, требуется корректировка плана терапии пневмонии. Лекарства подбираются врачом, а сестра может изменить только режим питания и активности пациента.
После выписки человек должен продолжать наблюдаться у терапевта по месту жительства, чтобы избежать рецидивов болезни. Восстановление организма после пневмонии происходит в течение года. В стационаре медсестра разъясняет больному, что после выписки ему необходимо полноценное питание, умеренная физическая активность, отказ от вредных привычек и соблюдение режима труда и отдыха. Если пневмонией болел ребенок, то об особенностях его восстановления после болезни должны позаботиться родители и участковый педиатр.
Основные обязанности сестринского персонала при пневмонии
В обязанности сестры входит следить за режимом дня пациента, его гигиеной, приемом лекарств, выполнением физиотерапевтических процедур, изменением состояния в процессе лечения, активным посещением больного врачом.
Сестра следит, чтобы пациент находился в благоприятных условиях. Больничная палата должна регулярно проветриваться. Необходимо, чтобы воздух был теплым, но влажным и свежим. Больному пневмонией следует соблюдать постельный режим. Медсестра должна научить пациента максимально расслаблять мышцы и отдыхать. Если человек находится в тяжелом состоянии и не может самостоятельно менять положение тела, то это входит в обязанности медперсонала. У больных пневмонией голова должна находиться в приподнятом состоянии. Медсестра добивается этого посредством регулировки кровати или подкладывая подушки.
Сестринский уход подразумевает обеспечение гигиены пациента. Лежачих больных сестра ежедневно обмывает теплой водой и подмывает после туалета. Она также следит за чистотой постельного белья и одежды пациента. Чтобы у больного не возникло воспаления в ротовой полости, проводят ее обработку слабым содовым раствором. При появлении герпетических высыпаний на губах или в области носа, используют цинковую мазь.
К медицинским процедурам, проводимых сестрой при пневмонии, относят:
- Инъекции, инфузии.
- Действия при лихорадке – обтирание прохладной водой, обильное теплой питье, прохладный воздух в помещении.
- Постуральный дренаж в случаях, когда мокрота плохо отходит.
- Очищение ротовой полости пациента от мокроты, если он не может сделать этого самостоятельно.
- Постановка клизмы при запорах, присоединение мочеприемника.
- Выполнение отвлекающих процедур по назначению врача: горчичники, банки, компрессы.
Помимо этого медсестра следит за тем, чтобы пациент принимал назначенные врачом препараты: антибиотики, муколитики, жаропонижающие, противовоспалительные и другие. В случае нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, возможны инъекции сердечных гликозидов и глюкокортикоидов.
Для выздоровления пациенту необходимо соблюдать режим питания. Сестра следит, чтобы больной выпивал достаточное количество жидкости – до 3 л в день. Это может быть чистая вода, натуральный сок, морс, чай с лимоном, отвар шиповника. Питаться нужно часто, но понемногу. Предпочтение отдается бульону, отварному куриному мясу, рыбе, овощам, молочной продукции. Если у пациента нет аппетита, то количество пищи можно уменьшить, увеличив при этом объем жидкости.
Важное место в лечении пневмонии занимает дыхательная гимнастика. Сестра учит больного специальным упражнениям и контролирует их выполнение. Гимнастикой следует заниматься дважды в день. По мере выздоровления пациент увеличивает физическую активность: делает зарядку и лечебную гимнастику.
Помощь медсестры жизненно важна для лежачих больных. Но и пациенты, которые в состоянии позаботиться о себе, нуждаются в опеке сестринского персонала. Под контролем медицинских работников заболевание протекает гораздо быстрее и легче.
Источник
Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, примерно у 1 млн. человек заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится (А.Г. Чучалин, 2001). Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5%, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3%.
Наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с изменениями в легких, связанными с нарушениями гемодинамики в малом кругу (застойное легкое, альвеолярный отек легкого). Особенно это касается больных с застойной сердечной недостаточностью, которая сама по себе не исключает, а скорее, предрасполагает к развитию пневмонии. Трудности трактовки клинико–рентгенологической картины в подобных ситуациях отражает бытующий термин «застойная пневмония».
Рис.1. Диагностический поиск при пневмонии
Не меньшие сложности, особенно в дебюте заболевания, возникают при дифференциальной диагностике пневмонии с различными легочными воспалениями неинфекционной природы (пневмониты), гранулематозными и другими неинфекционными поражениями легких. Нередко на фоне респираторных вирусных инфекций при рентгенологическом исследовании легких выявляется усиление легочного рисунка, что при соответствующей клинической симптоматике трактуется рентгенологом, как «интерстициальная пневмония», и влечет за собой назначение антибиотиков. При всей сложности и неоднозначности трактовки данной ситуации в большинстве случаев речь идет об интерстициальной реакции легочной ткани в ответ на вирусную инфекцию.
С учетом ориентировочного этиологического варианта пневмонии эмпирически назначается антибактериальный препарат. Оценка эффективности первоначального антибиотика проводится через 48–72 часа и может расцениваться, как один из этапов диагностического поиска. Наличие клинического эффекта косвенно подтверждает предполагаемый этиологический вариант и позволяет продолжать лечение данным антибактериальным препаратом, в то время как отсутствие эффекта обычно является основанием для смены антибиотика.
Формулировка диагноза пневмонии должна максимально отражать особенности данной клинической ситуации, позволяющие выбрать адекватную тактику ведения пациента (место лечения, первоначальный антибактериальный препарат, объем симптоматической терапии и т.д.)
Внебольничный или внутрибольничный характер пневмонии позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный круг возбудителей. Объем поражения по данным рентгенологического исследования является одним из критериев тяжести пневмонии, а иногда позволяет говорить о возможном этиологическом варианте (пневмококковая пневмония). Указание фазы заболевания имеет важное значение при решении вопроса о назначении антибиотиков, которые не рекомендованы в фазе разрешения легочного воспаления.
Рис. 2. Оценка тяжести и прогноза внебольничной пневмонии (классы риска)
Рис. 3. Диагностические методы исследования пациента с внебольничной пневмонией
Класс риска определяется в баллах на основании суммирования различных показателей, включающих возраст больного, наличие сопутствующей патологии, данных объективного и лабораторного исследования. Учет тяжести и прогноза заболевания необходим для решения вопроса о месте лечения пациента (амбулаторного или стационарного).
Выбор места лечения больного пневмонией имеет очень большое значение. С этой целью используется так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), которая в свое время была разработана для оценки диагноза. Шкала PORT учитывает факторы риска неблагоприятного исхода с суммарной бальной оценкой различных факторов (возраст, сопутствующая патология, данные объективного и лабораторного исследования). Однако эта шкала имеет некоторые ограничения при выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, так как не учитывает возможность ухода в домашних условиях, обострение и декомпенсацию сопутствующих заболеваний, отсутствие данных лабораторных исследований в амбулаторных условиях (А.И. Синопальников, 2001).
Среди диагностических методов микробиологические исследования не являются обязательными для больных, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. У стационарных больных, т.е. при пневмониях тяжелого течения, рекомендуется бактериоскопия и посев мокроты (при наличии в ней более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток), гемокультура (верификация бактериемии), определение антигена Legionella в моче, а также серологические исследования (при подозрении на атипичные пневмонии).
Рентгенография грудной клетки показана как амбулаторным, так и стационарным больным с учетом ограниченных возможностей физикального исследования, выявления невоспалительных легочных поражений (сердечная недостаточность, опухоли), дополнительной помощи в расшифровке этиологического варианта, оценки распространенности легочного воспаления.
Выбор первоначального антибиотика при пневмонии
Выбор антибиотика определяется такими критериями как:
– клиническая ситуация,
– антимикробный спектр действия выбранного препарата,
– результаты окраски мокроты по Граму,
– фармакокинетика антимикробного препарата,
– тенденция и вероятность антибиотикорезистентности,
– тяжесть пневмонии,
– безопасность препарата,
– возможность ступенчатой терапии,
– стоимостные показатели.
«Ситуационный подход» при выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан «привязанностью» некоторых возбудителей пневмонии к определенным клинико–эпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение антибактериальной терапии осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.
Пневмонии на фоне ХОБЛ
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III, респираторные фторхинолоны.
Пневмонии у больных с высоким риском аспирации
Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.
Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.
Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация.
Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины III, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).
Пневмонии у проживающих в домах престарелых
Основные возбудители: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.
Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Коррекции дозы спарфлоксацина у пожилых больных не требуется.
Атипичные пневмонии
Основные возбудители – Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.
- Внутриклеточная локализация возбудителей
- Частая внелегочная симптоматика
- Особые эпидемиологические ситуации
- Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma)
- Невозможность выявления возбудителей в мокроте
- Специфические серологические данные
- Неэффективность b-лактамных антибиотиков
- Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов (спарфлоксацин).
- Необходимость возможно более раннего назначения антибиотиков:
быстрая декомпенсация сопутствующей патологии
прогрессирование воспаления
ухудшение прогноза
- Трудности получения мокроты для исследования в некоторых ситуациях:
снижение кашлевого рефлекса
трудности адекватного сбора мокроты
- Частые негативные результаты исследования мокроты
- Трудности интерпретации полученных данных:
колонизация респираторных слизистых
контаминация мокроты
Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам–принадлежности» микроорганизмов. Особое значение имеют проведение бактериоскопии и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте – это может быть обусловлено недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Фармакокинетика антибиотика
- Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах
- Биодоступность препарата при приеме внутрь
- Длительность периода полувыведения – режим дозирования
- Наличие постантибиотического эффекта
- Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами
- Пути элиминации из организма
Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не оправдана.
Спектр активности антибактериальных препаратов
Антибиотикорезистентность
- Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка
- Наличие перекрестной резистентности к макролидам
- Наличие штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы
- Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов
- Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)
Факторы риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae:
– возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет
– наличие тяжелых соматических заболеваний
– частое и длительное лечение антибиотиками
– проживание в домах престарелых.
Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у пневмококка и гемофильной палочки различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) активны против H. Influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. Кроме того, часто отмечается перекрестная резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, в то время как резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает целесообразным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов, например, спарфлоксацина, к которому чувствительны микроорганизмы, резистентные к другим препаратам группы фторхинолонов.
Сегодня вопрос о клиническом значении резистентных возбудителей в определении исхода пневмонии и необходимости учета возможной резистентности возбудителей при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии остается до конца не изученным. В то же время представляется, что более важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинрезистентный стафлококк).
Рис. 4. Эффективность антибиотиков при резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии
Рис. 5. “Ступенчатая” терапия пневмонии
Рис. 6. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания
Рис. 7. Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонии с учетом ответа на антибактериальную терапию
Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика
Показания к переходу на оральный путь введения антибиотика:
- Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме
- Эффект от парентерально вводимого антибиотика
- Стабильное состояние больного
- Возможность приема препаратов внутрь
- Отсутствие патологии со стороны кишечника
- Высокая биодоступность орального антибиотика
Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации.
Рис. 8. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии
Рис. 9. Факторы, влияющие на рентгенологическое разрешение пневмонии
Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.
Длительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. influenzae длительность антибактериальной терапии, как правило, не должна превышать 7–10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также в случаях осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации.
Особого внимания требует рассмотрение ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии.
Факторы риска затяжного рентгенологического разрешения пневмонии:
– возраст старше 50 лет
– наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.)
– тяжесть пневмонии
Источник