Признаки пролежня в желчном пузыре

Прободной холецистит развивается у пациентов с его гангренозной фор­мой  либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободе­ние возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором – в области шейки.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам:

· Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой.

· Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют.

· В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия.

· В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается.

· При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита.

Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом:

· В мо­мент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье

· и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

· Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.

Общие положения.
1. не существует всеобъемлющей классификации перфорации стенки ЖП
2. чаще всего (в 90% случаев) перфорация связана с острыми или хроническими с калькулезными или некалькулезными холециститами.
3. обычно перфорация стенки происходит в области дана ЖП или Гартмановского кармана. Это связано с наименьшим кровоснабжением дна  и с локализацией камней в области шейки  ЖП.

А.) По этиологии
1.   Вследствие холецистита
1.1. калькулезного
1.2. некалькулезного
2.   Травматическая
2.1. ятрогенная
2.2. неятрогенная
3.  Другие причины
3.1. опухоли ЖП и прилежащих органов
3.2. прочие причины (аномалии, завороты и др.)
4. Идиопатический

Б.) Различают прикрытую и открытую (свободную) перфорацию стенки ЖП.
1. Перфорация может быть прикрыта поджелудочной железой или кишечником или сальником.
2. Открытая перфорация желчного пузыря по Niemeier классифицируется в зависимости от развивающихся осложнений следующим образом.

Тип 1 (острый) с развитием разлитого желчного перитонита;
тип 2 (подострый) с локализацией воспалительного экксудата и желчи в месте перфорации, с перихолецистическим абсцессом, с локализованным (местным) перитонитом;
Тип 3 (хронический) включает в себя формирование внутреннего (c ДПК, с тонкой кишкой, с ободочной кишкой) или внешнего свищей. 

Недавние исследования показали преобладание перфораций второго типа по сравнению с другими. 

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.65

Распространенность. Является редкой патологией. Наиболее часто связан с острым калькулезным холециститом. Случаи прободения по разным данным фиксируются в 2-10% случаев ОКХ. Медиана значений большинством хирургов оценивается на уровне 3%. 
Пол. По имеющимся данным женщины страдают чаще, приблизительное соотношение 3:2, по другим данным соотношение обратное. Очевидно имеется в видк тот факт, что перфорации на фоне острого некалькулезного холецистита возникают чаще всего у мужчин, а калькулезного хронического и острого холециститов у женщин. 
Средний возраст пациента около 60 лет (по некоторым данным старше 45 лет). Хотя описаны случаи острого калькулезного холецистита с перфорацией стенки ЖП у 19-летних пациентов и детей они читаются редкостью. В случае прободения ЖП другой этиологии (например травмы), возраст не играет роли, однако почти все случаи перфорации стенки ЖП связаны с ЖКБ или острым некалькулезным холециститом. 

1. Для случаев ассоциированных с холециститом.

А.Для пациентов старшего возраста:
– Сахарный диабет;
– Тяжелая системная патология;
– Атеросклероз;

Б. Для пациентов молодого возраста:
– Иммуносупрессия любой этиологии (СПИД, прием СГКС, врожденная недостаточность иммунитета и прочее);
– Системные тяжелые инфекции.

2. Для травматической перфорации
– вмешательство на области печени и ЖП

Общие положения.
Клиническая картина  перфорации может значительно варьироваться: от остро возникающей бурной симптоматики  до единичного болевого приступа умеренной интенсивности. Это зависит от формы холецистита (острый или хронический), от места перфорации, от возраста пациента, от наличия иммуносупрессии и пр. 

В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения 

могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями 

в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают 

резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней  брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга. 

Общие положения. 
  Признаки перфорации ЖП при ЖКБ можно разделить на прямые и косвенные: обнаружение камней за пределами желчного пузыря или визуализация разрыва стенки желчного пузыря являются прямыми признаками. Косвенные признаки включают в себя наличие абсцесса вне желчного пузыря и наличие камней в желчном пузыре вместе с утолщением стенки желчного пузыря. 

Обзорная рентгенография. У пациентов с крупными рентгеноконтрастными конкрементами удается их выявить , иногда вне проекции ЖП. Выявление уровней газа и жидкости в проекции ЖП и пневмобилии является скорее исключением, чем правилом. При обзорной рентгенографии можно вявить также признаки нижнедолевой пневмонии, что существенно для дифдиагностики.

УЗИ: утолщение стенки ЖП; наличие перихолецистической жидкости; наличие жидкости в правых отделах живота;положительный сонографический симптом Мерфи. Видимый дефект стенки ЖП является единственным достоверным признаком перфорации желчного пузыря. Однако при его отсутствии даже косвенные признаки (холецистит, перихолецистит, конкременты в ЖП, индуративный хронический панкреатит и пр.) могут сыграть свою положительную диагностическую роль, особенно у лиц старше 65 лет с выраженной нейтрофилиией и локальной болезненностью.

КТ является предпочтительным методом при подозрении на прободение ЖП.  Неровная стенка ЖП, спавшийся ЖП в окружении жидкости имеют характерный внешний вид, который можно увидеть в некоторых случаях  перфорации  по  типу 1.  Исследовании показали, что растяжение желчного пузыря и отек его стенок может быть ранними признаками надвигающейся перфорации. КТ имеет некоторое преимущества по чувствительности и специфичности симптомов, но в целом оба метода считаются равнозначными.  При оценке КТ все признаки условно разделяют на 3 большие группы:
– изменения собственно ЖП;
– изменения в околопузырном пространстве, связанные с перихолециститом;
– изменения рядом расположенных органов. 

УЗИ и КТ не могут сами по себе, вне отрыва от клиники, анамнеза и лабораторных тестов помочь в ранней диагностике, однако совокупность всех методов делает диагностику значительно точнее. 

ЭКГ выполняется всем пациентам взрослого возраста, особенно с выраженной артериальной гипотензией, нарушениями ритма, признаками ИБС в анамнезе.

Общая информация.
Дифдиагностика очень сложна. Основной вопрос возникающий пр этом имеется холецистит с или без перфорации стенки ЖП. Ответ на этот вопрос определяет методику инструментальной диагностики (использование контрастных методов исследования) и вмешательства: выбор лапароскопической или открытой (лапаротомной) холецистэктомии. 

Дифференциальный диагноз следует проводить с 
– острым калькулезным и некалькулезным холециститами без перфорации стенки ЖП.
– перихолциститом и подпеченочным абсцессом другой этиологии;
– панкреатитом,
– тупой травмой живота (что не исключает перфорации), опухолевыми процессами области ЖП;
– прободной язвой ДПК без выраженного кровотечения
– опухолями области ЖП.

Единственным достоверным средством дифдиагностики при подозрении на перфорацию стенки ЖП при сомнительной клинике являются КТ, МРТ и диагностическая лапароскопия.

желчный перитонит

печеночный абсцесс 

подпеченочный абсцесс

тазовый абсцесс 

пневмония

панкреатит

острая почечная недостаточность
холецистокишечный свищ

Общие положения.
Лечение заключается в хирургическом вмешательстве с целью холецистэктомии. Чаще всего применяется открытый доступ, лапароскопические техники по ряду причин практически не используются. В зависимости от осложнений объем вмешательства варьируется.

Эмпирическая АБТ должна быть начата до оперативного вмешательства и продолжена после него на необходимый срок.

Препараты выбора: 
– ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; 
– амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим или цефоперазон) + метронидазол.
– амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон)        + метронидазол;цефоперазон/сульбактам.

Альтернативные препараты: 
– фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; цефоперазон/сульбактам;
– ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолоны (ципрофлоксацин,       офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.

1.JPMA 2010   March, 2010  “Gall bladder perforation: A rare complication of Acute Cholecystitis” Saad Akhtar Khan Gulfam, Abdul Wahid Anwer, Zeeshan Arshad, Khalid Hameed, Mustafa Shoaib 

2. World J Gastroenterol   2006 December 28; 12(48): 7832-7836

Diagnosis and treatment of gallbladder perforation

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
  “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.