Признаки очаговой пневмонии и очагового туберкулеза легких
Очаговая пневмония и очаговый туберкулез. Рак легкого и очаговый туберкулез.Ряд признаков позволяет отличить мелкоочаговую пневмонию от очагового туберкулеза легких. Прежде всего неспецифическое воспаление значительно чаще начинается остро с более высокой температурой, сильным кашлем, болями в груди, одышкой, головными болями. При физическом исследовании таких больных чаще, чем при туберкулезе, прослушиваются мелкие или среднепузырчатые влажные и сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. В крови определяются лейкоцитоз со значительным сдвигом нейтрофилов влево, ускоренная РОЭ, анэозинофилия. В мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза. Весьма характерна локализация мелких «мягких» неспецифических очагов главным образом в нижних и реже (у 3—6% больных) в верхних долях легкого. При этом обнаруживают выраженные воспалительные изменения в межуточной ткани и корнях легких. Спонтанно, а скорее при применении неопецифической антибактериальной терапии в течение нескольких дней устраняются не только функциональные расстройства и физические симптомы, но частично или полностью рассасываются рентгенологически определяемые патологические изменения в легких и их корнях. По мере инволюции процесса вместе с очагами постепенно исчезают и интерстициальные изменения. При туберкулезе даже при интенсивной специфической химиотерапии репаративные процессы, как правило, протекают медленно и редко заканчиваются восстановлением нормальной структуры легкого. В отдельных случаях, как мы убедились на своем опыте, может возникнуть предположение об очаговом туберкулезе у больных центральным раком легкого, когда опухолевый процесс локализуется в одном из сегментов легкого, сопровождается гиповентиляцией, причем иногда образуются мелкие очаговые или дольковые затемнения, чередующиеся с ячеистыми участками просветления за счет эмфизематозного вздутия легочной акани. Описанная картина является результатом сочетания дольковых ателектазов, участков эмфизематозного вздутия и воздействия присоединившейся вторичной инфекции. По наблюдениям С. Я. Марншорштейна (1955), такие пятнистые тени сначала образуются в периферических отделах, а затем и во всей зоне гиповентиляции.
Лишь по мере резорбции воздуха возникает сегментарный или долевой ателектаз. Но иногда под влиянием антибактериальной терапии временно восстанавливается проходимость пораженного бронха, и тогда очаговые тени в легких быстро исчезают. Такая динамика рентгенологической картины нередко дезориентирует врача при постановке диагноза. Однако она обычно носит кратковременный характер, так как по мере обтурации бронха возникает ателектаз одного или нескольких сегментов легкого. Все эти симптомы при учете других признаков — возраста и пола больного, характерных жалоб, результатов бронхографии, бронхоскопии, цитологического исследования мокроты и т. д. — следует иметь в виду при распознавании природы очаговых изменений в легких. При дифференциальной диагностике фиброзноочагового туберкулеза легких и гипертиреоза или вегетативного невроза, проявляющихся порой сходным клиническим синдромом, следует учитывать прежде всего некоторые особенности нарушения терморегуляции при этих состояниях. Так, при эндокринных и вегетативных расстройствах часто отмечается монотонная субфебрильная температура не только во второй половине дня, но и утром. Она не снижается под влиянием амидопирина и туберкулостатических препаратов и скорее нормализуется после приема седативных медикаментов. У больных вяло текущим хрониосепсисом периодически отмечается высокий подъем температуры («свечки»), что не характерно для туберкулеза. Иногда поводом для диагноза очагового туберкулеза легких служит кровохарканье. Но этот симптом встречается и при хроническом тонзиллите и эндокардите. В таких случаях определить источник выделения крови удается при исследовании миндалин, носоглотки, верхних дыхательных путей, на основании обнаружения признаков порока сердца, застоя в легких. Важен в дифференциально-диагностическом отношении учет некоторых гематологических показателей. В то время как у больных очаговым туберкулезом легких в фазе уплотнения, когда чаще всего и возникают диагностические затруднения, определяются обычно нормальные гемограмма, РОЭ и протеинограмма, при тонзиллите или хрониосепсисе отмечаются лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, ускоренная РОЭ. При дифференциации этих заболеваний используют туберкулинодиагностику. Следует иметь в виду, что при хрониосепсисе нередко наблюдается туберкулиновая анергия. Не реагируют на подкожное введение туберкулина больные вегетативным неврозом и тонзиллитом. Положительные туберкулиновые пробы, в особенности общие и очаговые реакции на подкожное впрыскивание данного аллергена, более характерны для активного туберкулеза. Большую роль в дифференциальной диагностике очагового туберкулеза приобретают, конечно, результаты различных способов исследования мокроты, промывных вод желудка и бронхов, слизи из гортани на присутствие микобактерий туберкулеза. Однако их обнаружение «венчает» диагноз туберкулеза только при наличии других признаков процесса. Однократное бацилловыделение при отсутствии прочих симптомов не должно дезориентировать врача при установлении диагноза, так как в мокроте могут находиться иногда кислотоустойчивые сапрофиты или атипичные микобактерии, морфологически сходные с микобактериями туберкулеза. Важное значение в распознавании очагового туберкулеза принадлежит пробной специфической химиотерапии, под влиянием которой сначала устраняются различные симптомы интоксикации, а в дальнейшем наступают более или менее выраженные репаративные изменения в виде частичного рассасывания или уплотнения очагов. – Также рекомендуем “Лечение очагового туберкулеза. Инфильтративный туберкулез легких.” Оглавление темы “Лечение очагового туберкулеза. Инфильтративный туберкулез.”: |
Источник
Очаговый туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, протекающая с формированием в легких очагов специфического воспаления не более 10 мм в диаметре. Протекает бессимптомно или малосимптомно. У части больных очаговый туберкулез легких может сопровождаться недомоганием, субфебрилитетом, болью в боку, сухим кашлем. В диагностике очагового туберкулеза наиболее информативны рентгенография легких, выявление МБТ в мокроте или бронхиальных смывах. В начальном периоде больным очаговым туберкулезом легких назначается комбинация из трех-четырех основных противотуберкулезных химиопрепаратов с последующим уменьшением до двух наименований.
Общие сведения
Очаговый туберкулез легких – специфическое туберкулезное поражение, характеризующееся наличием в легких немногочисленных небольших (в пределах 1-2-х сегментов) фокусов продуктивного воспаления. Очаговый туберкулез относится к вторичной туберкулезной инфекции, т. е. обычно возникает через много лет после излечения первичного туберкулеза. Именно поэтому преобладающее большинство заболевших составляют взрослые пациенты. Среди других клинико-морфологических форм туберкулеза легких на долю очаговой формы приходится 15-20%. Отличительными особенностями очагового туберкулеза легких являются ограниченность зоны поражения одним-двумя сегментами, недеструктивный характер воспаления и латентное течение инфекции.
Очаговый туберкулез легких
Причины
Очаговый туберкулез легких может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции либо эндогенной активации инфекции в старых первичных очагах (кальцинатах). Экзогенное инфицирование возможно при тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза в семье, противотуберкулезном диспансере, различных замкнутых коллективах. Заражение происходит аэрогенным путем. При этом вновь заболевшие выделяют микобактерии, устойчивые к тем же противотуберкулезным препаратам, что и источник инфекции. Роль экзогенной суперинфекции велика в районах с неблагополучной эпидемической ситуацией, неблагоприятными социально-бытовыми условиями проживания, при отсутствии специфической иммунизации населения.
Реактивация эндогенной инфекции происходит в старых туберкулезных очагах в легких (очаг Гона) или внутригрудных лимфатических узлах. В остаточных очагах микобактерии туберкулеза могут длительно персистировать в виде L-форм. Реверсия инфекции обычно происходит на фоне ослабления ранее сформированного противотуберкулезного иммунитета, чему способствуют:
- стрессы
- плохое питание
- переутомление
- лечение иммунодепрессантами
- сопутствующие заболевания (пневмокониозы, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)
- вредные зависимости (алкоголизм, табакокурение, наркомания).
Патогенез
В патогенезе реактивации эндогенной инфекции, как причины очагового туберкулеза легких, определяющую роль играет лимфогематогенное рассеивание микобактерий по организму. Очаговый туберкулез легких имеет преимущественно верхнедолевую локализацию. Многочисленные исследования в области фтизиатрии и пульмонологии объясняют это различными факторами: ограниченной подвижностью верхушки легкого, ее слабой аэрацией, замедленным крово- и лимфотоком в этой области, вертикальным положением тела человека и даже гиперсенсибилизацией, способствующей избирательной фиксации микобактерий в верхушке легких.
Классификация
По давности течения очаговый туберкулез легких может быть свежим (мягкоочаговым) и хроническим (фиброзно-очаговым).
- Свежий туберкулез является начальной стадией вторичного процесса, развившегося у пациента, ранее инфицированного микобактериями и переболевшего первичной инфекцией. Морфологически характеризуется эндобронхитом и перибронхитом в области сегментарных бронхов, при вовлечении альвеол – лобулярной бронхопневмонией.
- Хронический очаговый туберкулез может развиваться как в результате рассасывания свежего очагового туберкулеза, так и в исходе других легочных форм – инфильтративной, диссеминированной, кавернозной. При этом воспалительные очаги инкапсулируются, замещаются соединительной тканью или обызвествляются. По сути, они представляют собой остаточные фиброзные очаги, однако при определенных условиях могут реактивироваться, вызывая обострение туберкулезного процесса и увеличение границ поражения. В свою очередь, при прогрессировании хронический очаговый процесс также может трансформироваться в инфильтративный, кавернозный или диссеминированный туберкулез легких.
В своем развитии очаговый туберкулез проходит фазы инфильтрации, распада и уплотнения. В зависимости от размеров различают мелкие (до 3 мм в диаметре), средние (до 6 мм), крупные (до 10 мм) очаги.
Симптомы очагового туберкулеза
Особенностью клинического течения туберкулеза легких является стертость или отсутствие симптоматики, поэтому большая часть случаев выявляется при профилактической флюорографии. Примерно у трети пациентов определяется слабо выраженный интоксикационный синдром и признаки поражения органов дыхания.
Признаки интоксикации включают в себя субфебрильную температуру по вечерам, ощущение жара, сменяющееся кратковременным познабливанием, потливость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна. Иногда при очаговом туберкулезе легких, как проявление специфической интоксикации, возникают признаки гипертиреоза: увеличение размеров щитовидной железы, тахикардия, блеск глаз, колебания веса, раздражительность. У женщин могут отмечаться нарушения менструального цикла по типу опсоменореи или пройоменореи.
Возможны жалобы на боль в боку, между лопатками, в плечах. Кашель обычно носит непостоянный характер, может быть сухим или сопровождаться скудным отделением мокроты. Изредка возникает кровохарканье.
Диагностика
Физикальные данные, выявляемые при объективном обследовании больного с подозрением на очаговый туберкулез легких, неспецифичны. Пальпация позволяет выявить небольшую болезненность и ригидность мышц плечевого пояса; лимфоузлы не увеличены. Перкуторный звук над очагом поражения приглушен, при аускультации прослушивается жесткое дыхание, во время покашливания больного определяются единичные мелкопузырчатые хрипы.
Туберкулиновые пробы при очаговом туберкулезе легких, как правило, нормергические, поэтому не играют существенной роли в диагностике. В редких случаях больные могут реагировать на подкожное введение туберкулина повышением температуры тела, увеличением количества мокроты, ускорением СОЭ и т. п. Методом скрининга также могут служить иммунологические реакции крови (Т-Спот.ТБ, квантиферон-тест), которые используются для подтверждения инфицированности.
Для определения активности туберкулеза исследуется мокрота на КУБ, производится бронхоскопия с забором бронхоальвеолярных смывов. Эндоскопическая картина при свежем очаговом туберкулезе легких характеризуется признаками эндобронхита.
Основную информацию о форме туберкулеза дает рентгенография легких, однако рентгенологическая картина может быть различной в зависимости от фазы и длительности процесса. При свежем очаговом туберкулезе обычно определяется 1-2 крупных очага и несколько средних или мелких; тени слабоконтурирующие, малоинтенсивные, округлой формы. Хронический очаговый туберкулез рентгенологически проявляется наличием плотных фокусов с очагами обызвествления и фиброзных тяжей; тени средней и высокой интенсивности, обычно малого и среднего размера. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифической очаговой пневмонией, пневмомикозами, периферическим раком легкого.
КТ органов грудной клетки. Множественные очаговые изменения верхней доле правого легкого (верифицированный туберкулез)
При сомнительных данных прибегают к проведению тест-терапии: пациенту на 2-3 месяца назначают противотуберкулезные средства и отслеживают клинико-рентгенологическую и лабораторную динамику. При уменьшении или частичном рассасывании очагов диагноз очагового туберкулеза несомненен.
Лечение очагового туберкулеза легких
Лечение активного очагового туберкулеза легких проводится в противотуберкулезном стационаре, неактивного – в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра. Стандартный режим химиотерапии предусматривает назначение не менее трех противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) на срок 2-3 месяца. В начальном периоде также может применяться стрептомицин. В фазе продолжения, которая длится 4-6 месяцев, оставляют прием двух препаратов (рифампицин+изониазид, изониазид+этамбутол). Общая длительность терапии очагового туберкулеза легких составляет 6-9 месяцев, а у отдельных пациентов – до одного года. Реабилитация после курса лечения осуществляется в условиях противотуберкулезного санатория.
Прогноз
Исход очаговой формы туберкулеза легких, как правило, благополучный. В результате полноценного лечения свежие очаги полностью рассасываются, наступает полное клиническое излечение. При хроническом течении очагового туберкулеза возможен переход в менее прогностически благоприятные формы (инфильтративную, кавернозную, диссеминированную). Чаще всего исходом служит пневмосклероз с формированием очагов фиброза или кальциноза. Такие пациенты в течение 1—2 лет нуждаются в проведении химиопрофилактики. Наибольшую сложность представляет лечение устойчивых к химиопрепаратам случаев. Профилактика очагового туберкулеза легких состоит в проведении рентгенологического обследования населения, санпросветработы, повышении неспецифической резистентности организма. В сокращении числа случаев вторичного туберкулеза легких большое значение имеет вакцинопрофилактика.
Источник
Туберкулез и пневмония обладают сходными симптомами, из-за чего могут возникнуть проблемы при диагностике. Отличить пневмонию от туберкулеза можно, т.к. туберкулезная инфекция вызывается исключительно микобактериями Mycobacterium tuberculosis, пневмония же – различными вирусами, бактериями, грибками.
Причины одинаковые или разные
Провоцируются пневмония и туберкулез заражением через респираторные органы. Воспаление легких – это самостоятельное заболевание, которое поражает только дыхательную систему.
Свое название болезнь получила по имени самого распространенного возбудителя этого заболевания Streptococcus pneumonia или пневмококка. На долю пневмококковых инфекций приходится до 70% всех легочных инфекций.
Туберкулез – это заболевание, возникающее при заражении микобактериями, способное поразить любой орган тела, исключая ногти и волосы. В большинстве случаев поражаются легкие.
Болезнь может протекать скрытно, переходя при снижении иммунитета в активную форму. По данным ВОЗ микобактерией заражено более 30% человечества, но проявляется болезнь только у 10% из инфицированных.
Различают туберкулезную инфекцию:
- легочную (развивается только в легких);
- внелегочную (поражает другие органы тела).
Первично микобактерии расселяются в легких. После выздоровления могут остаться неактивные закрытые очаги.
Возможно ли одновременное течение
Заболевания не могут протекать одновременно. У пневмококковой инфекции инкубационный период составляет 1-3 дня, из-за чего признаки заражения появляются почти сразу после контакта с больным человеком.
При первичном заражении туберкулезной палочкой между инфицированием и появлением симптомов проходит период от 1 месяца до 3 лет.
Одной из форм туберкулеза является казеозная пневмония.
Это тяжелое состояние развивается при заражении M. tuberculosis, характеризуется тяжелым протеканием, сопровождается ознобом, головной болью, отсутствием аппетита. Проявляется казеозная пневмония при туберкулезе кашлем, одышкой, проливным ночным потом, нарушением сна.
Симптомы и признаки
Острая форма легочного воспаления отличается бурным началом, и ее не спутать с начальной формой туберкулеза, характер протекания которого отличается постепенным нарастанием симптомов. Но есть виды туберкулезного инфицирования, которые определенными симптомами сходны с пневмонией.
Похож проявлениями на бактериальное поражение легких туберкулез:
- Диссеминированный. Начинается с резкого подъема температуры, одышки, головной боли, иногда отмечается увеличение печени, селезенки.
- Инфильтративный. Развивается на фоне ОРЗ, сопровождается лихорадкой, появлением крови в мокроте.
К симптомам туберкулеза на первых стадиях болезни относятся:
- кашель с мокротой;
- одышка;
- ухудшение аппетита;
- потеря веса;
- одышка;
- боль за грудиной, отдающая в спину и ребра;
- потеря веса даже при сохранении аппетита;
- повышение температуры до субфебрильных значений (37,5- 38°C);
- блеск глаз.
Отличается пневмония от туберкулеза интенсивностью нарастания проявлений. Туберкулезная инфекция развивается долго, и кашель появляется не сразу.
При пневмококковом воспалении кашель возникает сразу после ухудшения самочувствия. Воспаление протекает в острой (крупозной или очаговой) и затяжной форме.
Крупозное воспаление характеризуется бурным началом;
- жаром;
- резкой болью в груди;
- кашлем;
- кровохарканьем;
- одышкой;
- иногда – спутанностью сознания;
- отсутствием аппетита.
Очаговое воспаление легких часто развивается как осложнение ОРЗ или гриппа. На начало болезни указывает появление боли в груди, одышки при физической нагрузке, появление ночных потов, снижение веса.
Затяжная пневмония отмечается у людей с ослабленным иммунитетом. Ее можно перепутать с туберкулезом легких. Заболевание сложно отличить от туберкулезного заражения даже современными способами диагностики.
Особенности анамнеза
В анамнезе пневмонии отмечается предшествующие ей эпизоды переохлаждения, злоупотребления алкоголем, вирусной инфекции или гриппа. Частые легочные инфекции преследуют курильщиков.
К предрасполагающим факторам инфицирования палочкой Коха относятся плохое питание, проживание в сыром, холодном климате.
Если в окружении на работе или дома окажется туберкулезный больной, то человек также попадает в группу риска.
Туберкулез проявляется:
- впалостью подключичных и надключичных ямок, что вызвано недостаточным питанием;
- отечностью лица;
- атрофией дыхательной мускулатуры;
- уменьшением объема легких;
- отставанием пораженной стороны груди при дыхании;
- сужением межреберных промежутков;
- деформацией пальцев в виде «барабанных палочек» с расширенными концевыми фалангами;
- выпуклой формой ногтей («часовое стекло»).
Осматривая больного, врач определяет состояние лимфатических узлов. При туберкулезе легких могут воспаляться шейные, подмышечные, грудные узлы.
Для туберкулезного заболевания характерно непостоянство температуры. Отличие пневмонии от туберкулеза в том, что повышение температуры при туберкулезном инфицировании умеренное, не превышающее +38°C, а при воспалении легких развивается сильный жар.
Различие по физикальной диагностике
Отличие, которое выявляется при дифференциальной диагностике пневмонии и туберкулеза, относится к возбудителю. У инфицированного микобактерией человека в мокроте выявляются Mycobacterium tuberculosis.
Воспалительное поражение легких вызывают стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, легионеллы, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус и другие патогенные микроорганизмы.
Аускультативные признаки
Дифференциальный диагноз основан на выслушивании легких фонендоскопом, лабораторных исследованиях крови и мокроты, данных рентгенограммы.
Аускультацией при воспалительных заболеваниях легких выявляют, что:
- притуплен перкуторный звук над пораженным легким;
- дыхание жесткое;
- голосовое дрожание усилено;
- прослушиваются влажные или сухие хрипы;
- отмечается крепитация (хруст, появляющийся при разлипании альвеол);
- возникает шум трения плевры.
На начальной стадии туберкулеза выслушивание легких фонендоскопом может оказаться полностью безрезультатным. Но по мере разрушения легочной ткани появляются изменения в бронхах.
Разница между патологиями в том, что признаки бронхита при воспалениях легких наблюдаются с первого дня. При туберкулезном процессе разрушение идет с паренхимы, распространяясь на бронхи.
Рентген
Опасным воспалением при туберкулезе или пневмонии считается верхнедолевой очаг поражения, который чаще всего поражается микобактериями.
При пневмонии обнаруживаются на рентгене изменения, позволяющие отличить ее от туберкулеза:
- Уплотнение (инфильтрация) участка легких с неявными, размытыми очертаниями или в виде дымки (характерно для снимков при острой форме).
- Усиление легочного рисунка (при интерстициальной форме).
При верхнедолевой левосторонней пневмонии поражается до 5 долей легкого. Заболевания этого органа протекают тяжелее, чем правосторонняя пневмония, при которой поражается 1-3 участка.
Флюорографией при пневмонии чаще выявляется поражение нижних и средних частей с изменениями корня легкого.
При туберкулезном инфицировании изменения отмечаются в верхней части легкого, отличаются четкими очертаниями, без видимых изменений корня.
На рентгенограмме обнаруживается при туберкулезе:
- Диссеминированном. Множество мелких, хорошо очерченных, или более крупных пятен, есть каверны.
- Очаговом. Уплотнение находится не ниже 2 ребра, вокруг могут быть фиброзные тяжи, усилен легочный рисунок.
- Инфильтративном. Уплотнения правильной округлой формы на рентгеновском снимке в верхней легочной доле.
- Казеозной пневмонии. Множество полостей распада с неровными краями, очагами отсева, смещением средостения в больную сторону груди.
Лабораторные данные
В лейкоцитарной формуле при пневмонии наблюдается:
- сдвиг формулы влево, характеризующийся увеличением в крови количества молодых форм лейкоцитов;
- увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
- повышение СОЭ;
- повышение C-реактивного белка.
В мокроте обнаруживается повышенное количество нейтрофилов. При туберкулезном инфицировании в мокроте выявляется микобактерия.
На начальной стадии туберкулеза в анализе крови также обнаруживается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ и C-реактивного белка, лейкоцитоз и нейтрофилез, но в меньшей степени, чем при пневмонии.
В начале болезни СОЭ возрастает до 25-30 мм/час, лейкоциты повышены незначительно или даже в пределах нормы.
По мере прогрессирования туберкулезного инфицирования эти показатели возрастают, но на ранних этапах определить, пневмония или туберкулез, по анализу крови невозможно.
Предположить туберкулез можно при этих показателях можно, если повышенному СОЭ и лейкоцитам сопутствует анемия, моноцитоз, лимфопения.
Разница в лечении
Микобактерия, вызывающая туберкулез, отличается повышенной устойчивостью к антибактериальным препаратам. Для подавления ее активности требуются назначение продолжительного курса лечения таких мощных антибиотиков, как Рифампицин, Изониазид. Курс лечения может продолжаться 2-6 месяцев.
Пневмония вызывается преимущественно пневмококками, стрептококками, стафилококками, и другими представителями бактерий, чувствительных к действию аминогликозидов, цефалоспоринов, пенициллинов.
Стандартный курс, который выбирают, чтобы лечить пневмонию, составляет 10-14 дней. При пневмонии улучшение наблюдается через 3-5 суток.
Когда применение Азитромицина, Хемомицина, Ипанема и других антибиотиков, эффективных при бактериальном воспалении, не дает улучшения, лечащий фтизиатр может назначить более сильные лекарства.
Может ли пневмония перейти в туберкулез
Воспаление в легких не может перерасти в туберкулезную инфекцию. Когда туберкулез определяют после легочного воспаления, то, скорее всего, изначально был поставлен неверный диагноз пневмонии.
Если человек болен пневмонией, иммунитет снижается, что создает условия для инфицирования палочкой Коха, попадающей в организм от больных. Но инкубационный период микобактерий длительный, во время болезни легких туберкулезное инфицирование не успеет развиться.
Задуматься о том, не может ли развиться туберкулез после пневмонии, стоит тем, кто ранее переболел туберкулезной инфекцией. Существует опасность переходящей в туберкулез верхнедолевой пневмонии, когда в организме уже присутствуют туберкулезные микобактерии.
Источник