Признаки гангрены пролежней язв и свищей

Некроз–местное омертвение тканей.

Гангрена–разновидность некроза, для которогохарактерно гнойное расплавление тканей.

Причинамиместного омертвения являются:

1)Местное повреждение тканей

а)механическими факторами: сдавление,разрывы, раны;

б)термическими факторами: ожоги,отморожения, электротравма;

в)химическими факторами: действие кислот,щелочей;

г)лучевое поражение, радиоактивноеоблучение.

2)Расстройства питания тканей:

а)облитерирующий атеросклероз илиэндартериит, болезнь Рейно;

б)сдавление или ранение магистральныхартерий;

в)тромбозы и эмболии артерий.

3)Болезни обмена веществ: сахарный диабет,диабетическая ангиопатия сосудовнижних конечностей.

4)Поражения нервной системы:

а)повреждение спинного мозга или крупныхнервов;

б)сирингомиелия.

Различают:

1.Коагуляционный некроз – омертвениетканей с обезвоживанием их;

2.Колликвационный некроз – омертвениетканей с отеком их.

Вклинике некрозы встречаются чаще всегов виде некрозов кожных покровов,пролежней, панкреонекрозов (омертвениеткани поджелудочной железы).

Гангрена–как разновидность некроза, можетразвиваться в тканях (кожа, подкожнаяклетчатка, мышцы) или в органах (гангреналегкого, гангрена тонкой или толстойкишок, гангренозный холецистит и др).

Различаютвлажную и сухую гангрены. Их различия:

Сухаягангрена – развивается у больных примедленном прогрессировании нарушениякровообращения: при облитерирующемэндартериите, атеросклерозе. Недостатоккровообращения приводит к обезвоживаниютканей и их мумификации.

Влажнаягангрена – развивается у больных приостром нарушении кровообращения(тромбозы, эмболии артерий, поврежденияи сдавления крупных сосудов). Развиваетсяотек тканей, некротизированные тканине успевают высохнуть, становятсяхорошей питательной средой для развитияинфекции.

Присухой гангрене нет общей интоксикацииорганизма продуктами распада тканей,при влажной гангрене отмечаетсявыраженная интоксикация организмапродуктами распада тканей.

Присухой гангрене образуется демаркационныйвал, отграничивающий мертвые ткани отживых. При влажной гангрене демаркационныйвал не образуется, поэтому процесспрогрессирует быстро в проксимальномнаправлении.

Лечебнаятактика различна:

Присухой гангрене придерживаютсявыжидательной тактики, назначаютсосудорасширяющие препараты дляулучшения питания, местно применяютпрепараты, предотвращающие переходсухой гангрены во влажную. К операции(ампутации) прибегают лишь послеформирования демаркационного вала.Уровень ампутации – на уровнедемаркационного вала.

Привлажной гангрене операцию проводят всрочном порядке, после проведениякратковременной (1 – 2 суток)дезинтоксикационной и общеукрепляющейтерапии, чтобы предотвратить дальнейшеепрогрессирование процесса и отравлениеорганизма продуктами распада. Уровеньампутации значительно проксимальнееот видимой границы поражения. Так, привлажной гангрене стопы производятампутацию на уровне голени и даже бедра.

Особеннотяжело протекает диабетическая гангренаконечностей. У больных сахарным диабетомразвивается диабетическая ангиопатияпериферических сосудов, что ведет кишемии тканей с последующей гангреной.У больных сахарным диабетом сниженасопротивляемость организма, повышенавосприимчивость к возбудителям гнойныхпроцессов, поэтому легко присоединяетсяинфекция, а регенерация тканей слабовыражена.

Лечениедиабетической гангрены начинают синсулинотерапии для быстрой нормализациисахара в крови. Затем назначаютсясосудорасширяющие препараты: папаверин,но-шпа, никотиновая кислота или ксантиноланикотинат внутривенно капельно, тренталили теоникол. Местно применяют повязкис инсулином, солкосерилом, левомиколем.

Припрогрессировании диабетической гангреныили присоединении гнойной инфекциипроводят оперативное вмешательство-ампутациюконечности на разных уровнях. Впослеоперационном периоде необходимоследить не только за состоянием раны,но и за содержанием сахара в крови.

Пролежни–некроз тканей на месте сдавления. Чащевсего развивается у ослабленных,истощенных больных, при длительномвынужденном постельном положении.Пролежни появляются чаще всего накрестце, пояснице, в области лопаток.Пролежни образуются также при длительномсдавлении извне на выступающие частитела: так, при наложении гипсовых повязоки лонгет нередко образуются пролежнина месте мыщелок и лодыжек.

Пролежниразвиваются незаметно: вначале появляетсяпокраснение кожи, затем цианоз, затемнекроз кожи и подлежащих тканей.

Лечениепролежней затруднено в связи с вынужденнымположением больных. Применяют некрэктомию,перевязки с ферментами для очищенияраны. После очищения раны возможно еёпластическое закрытие (пересадка кожи).

Профилактикапролежней: у больных с длительнымвынужденным положением необходимтщательный уход: постель должна бытьсухой, ровной, без складок. Больныхактивно поворачивают, кожу протираюткамфорным или салициловым спиртом. Подпоясницу или крестец подкладываютспециальные надувные резиновые круги.

Язвы–это дефекты кожи или слизистой оболочки,сохраняющиеся в течение длительноговремени.

Этиологияязв:

1)Наиболее частой причиной трофическихязв является хроническая венознаянедостаточность. У больных с варикознымрасширением вен, посттромбофлебитическимсиндромом возникает застой венознойкрови в нижних конечностях, это приводитк уменьшению притока артериальнойкрови к тканям, возникает их ишемия. Вучастках наибольшего кислородногоголодания кожа некротизируется,образуется трофическая язва, котораядлительно не заживает, так как сохраняетсяишемия тканей.

2)Трофические язвы нередко образуютсяпри недостаточности притока артериальнойкрови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериите.

3)Специфические язвы: при сифилисе,актиномикозе, эпидермофитии.

4)При нарушении обмена веществ: так, присахарном диабете могут образоватьсяязвы от малейшей царапины, и длительноне заживают.

5)Посттравматические язвы образуютсяобычно после обширных инфицированныхран.

6)Нейротрофические: при нарушениииннервации тканей.

Клиника:

Каклюбая рана, трофическая язва кожныхпокровов проходит три фазы теченияраневого процесса: 1) воспаления, 2)регенерации, 3) рубцевания и эпителизации.

В1-й фазе язва имеет грязный цвет, снекрозом краев, гнойным отделяемым,имеется отек и гиперемия вокруг язвы.При трофических язвах 1-я фаза протекаетдлительно, процесс регенерации замедлен.

Во2-й фазе язва очищается от некротическихтканей и гноя, появляются грануляциина дне и по краям язвы.

В3-й фазе язва рубцуется, эпителизацияидет с краев.

Лечениетрофических язв.Лечение язв должно быть комплексным:общее лечение, местное воздействие,оперативное лечение.

Общеелечение: назначаются иммуностимуляторы(метилурацил, плазма, гаммаглобулин ит. д.), полноценное питание, лечениеосновного заболевания (сахарный диабет,атеросклероз).

Местноелечение включает: возвышенное положениеконечности для улучшения оттока венознойкрови, при варикозной болезни проводитсяэластическое бинтование. В 1-й фазе язвунеобходимо очистить, для чего проводятперевязки с протеолитическими ферментами(трипсин, ируксол, иммобилизованныеферменты), водорастворимыми мазями(левосин, левомиколь), облучение язвтерапевтическим полупроводниковымлазером типа «Узор».

Во2-й фазе защиту грануляции проводятмазями на жировой основе. Стимуляциюрегенерации проводят гелий-неоновымитерапевтическими лазерами.

Вдальнейшем применяют такие препараты,как солкосерил мазь и желе, коланхое,шиповниковое и облепиховое масло и др.

Оперативноелечение.

Оперативноелечение показано в тех случаях, когданеобходимо устранить причину образованияязв. Так, при варикозном расширении венпроводят операцию – удаление подкожныхрасширенных вен. Эту операцию выполняютпосле заживления или хотя бы очищениятрофической язвы. При язвах со значительнымдефектом кожи, когда невозможносамостоятельное ее заживление, применяютпластическое закрытие дефекта свободнымкожным аутолоскутом, или перемещеннымлоскутом на ножке, или закрытиепластическими материалами.

Свищи.Свищ–это канал, соединяющий просвет пологооргана или патологическую полость свнешней средой; или канал, соединяющийполые органы между собой;

Классификация:Различают свищи:

1)врожденные – свищи шеи на месте жаберныхдуг, пупочные свищи и

т.д.

2)приобретенные.

Взависимости от локализации различаютсвищи:

1.Наружные (соединяющие просвет пологооргана или патологическую полость свнешней средой)– кишечный, мочевой,лигатурный и др.

2.Внутренние (соединяющие полые органымежду собой) – бронхо-плевральный,желудочно-ободочный, маточно-пузырныйи др.

Похарактеру отделяемого:

1.Гнойные.

2.Кишечные.

3.Каловые.

4.Желчные.

5.Мочевые.

6.Панкреатические и др.

Похарактеру свищевого канала:

1.Сформированные свищи, соединяющиепросвет полого органа прямо с внешнейсредой.

2.Несформированные свищи, открывающиесясначала в полости организма, затем вовнешнюю среду: патологический кишечныйсвищ, бронхо-торакальный свищ черезплевральную полость и т. д.

Построению свища:

1.Трубчатые.

2.Губовидные.

Трубчатыесвищи – когда между просветом органаи внешней средой имеется расстояние –канал, выстланный эпителием илигрануляциями. Это мочевой, желчный,лигатурный свищи и т. д.

Губовидныесвищи – когда слизистая оболочка органанепосредственно переходит на кожу:кишечный, каловый свищи.

Трубчатыесвищи могут закрыться самостоятельно,губовидные свищи требуют проведенияоперации для закрытия.

Крометого, различают:

1.Полный свищ – когда содержимое органаполностью выделяется наружу черезсвищ, например: одноствольная илеостома,противоестественный задний проход.

2.Неполный свищ – содержимое органапоступает частично наружу, частичнопо ходу органа.

Клиника:Зависит от формы свища. Самые тяжелыенесформированные свищи, когда содержимое(например – кишечное) открываетсявначале в брюшную полость илипослеоперационную рану, затем наружу.Такие свищи сопровождаются интоксикацией,истощением, высокой лихорадкой,разъеданием краев послеоперационнойраны, с мацерацией кожи, развитиемгнойных затеков. Опасны также полныевысокие свищи, например: дуоденальныйсвищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома(свищ тощей кишки). Эти свищи быстроприводят к истощению больных, так какорганизм теряет белки, электролиты,необходимые для пищеварения ферменты.Это приводит к нарушению водноэлектролитногобаланса и кахексии. Опасны полныежелчные свищи, когда желчь по стомеполностью изливается во внешнюю среду.У таких больных нарушается пищеварение,возникают диспептические явления.

Диагностика–обычно не вызывает затруднений. В редкихслучаях проводят фистулографию –рентгенологическое исследование послевведения контрастного вещества посвищу. На фистулограммах изучают ходсвища, возмажные затеки.

Лечение:свищей начинают с консервативныхмероприятий. Несформированные свищинеобходимо перевести в сформированные,для чего устанавливают дренажи, лучшедвухпросветные трубки дляпромывно-аспирационного ведения. Кожувокруг свищей защищают от содержимого,для этого используют пасту Лассара,частые перевязки, калоприемники.

Сформировавшиесятрубчатые свищи могут заживатьсамостоятельно, если нет препятствияпо ходу полого органа. Для этого применяюттампонирование свищевого канала,различные обтураторы, прижиганиегрануляционных свищей нитратом серебра,йодом и др.

Лигатурныесвищи могут зажить после отхождениялигатур. Если лигатуры не отходят,проводят операцию.

Гнойныесвищи (при хроническом остеомиелите)иссекают, санируют гнойную полость.

Лигатурныеи гнойные свищи иссекают после введенияв них метиленовой сини, так как ходсвищей тонкий, извилистый, найти лигатуруили полость бывает трудно.

Кишечныегубовидные свищи закрывают оперативнымиспособами:

1.Резекция части кишки со свищем, сналожением анастомоза.

2.Ушивание свища.