Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
Среди бытового травматизма особое место занимают ожоги: невозможно предугадать момент, когда подстерёжет эта опасность. Особая частота травматизации таким способом присутствует у маленьких детей и женщин в процессе приготовления пищи. Сегодня я расскажу вам, как оказывается первая помощь при ожогах, потому что именно главные секунды после катастрофы имеют особое значение для последующего восстановления здоровья и минимизируют риск утяжеления ситуации, развития шока.
Что происходит с кожей при ожоге
Травма кожных покровов, подвергшихся влиянию высоких температур, контакту с некоторыми химическими веществами, открытому пламени, электрическому воздействию имеет различный механизм развития.
Существует классификация степени тяжести ожога, основанная на определении интенсивности поражения тканей, изменения морфологических признаков:
- I (лёгкая) степень
характеризуется умеренно выраженным болевым синдромом, кожа на месте поражения
имеет ярко-красный цвет, слабо отёчная. Разрушение затрагивает только
эпидермальный слой, не распространяясь вглубь кожи. - II (средняя)степень
— поражаются наружные структуры кожного покрова с более выраженным влиянием на
подлежащие слои. При ожоге такого типа вы можете наблюдать на травмированной
поверхности образование тонкого пузыря, заполненного жидкостью. - III (тяжёлая)
степень сопровождается поражением всех структур кожного покрова, включая
подкожно-жировую клетчатку. На месте ожога возникает омертвение тканей, которое
выражается образованием серой или чёрной корки — очага некроза. - IV (крайне
тяжёлая) степень — поражаются мышцы и кости. Такая степень ожога называется
обугливанием и является одной из сложных в лечении.
Помимо кожной симптоматики, возникающей после травмы, существуют особые
зоны, для которых ожог имеет критическое значение: лицо, глаза, область паха.
Принципы оказания помощи при ожогах
Если травма произошла с вами или затронула кого-то из близких необходимо реагировать мгновенно и начинать оказывать помощь подручными средствами.
Независимо от того, что послужило причиной трагедии, первичный алгоритм действий будет следующим:
- Сконцентрироваться
на облегчении состояния, отбросить панику. - Мгновенно
прекратить контакт с травмирующим фактором: кипятком, химическим веществом,
источником электричества и т.д. - Обеспечить
доступ к участкам тела, подвергшимся повреждению: аккуратно снять одежду — в
идеале — срезать ножницами, если произошло внедрение тканевых частичек в
раневую поверхность — не отдирать, а аккуратно удалить остатки одежды вокруг
очага поражения; - Определить
состояние пострадавшего (ясность сознания), степень тяжести травмы (плохим
признаком будет мгновенно возникающие и лопающиеся волдыри, обнажение более
глубоких внутренних структур). - Вызвать
экстренные службы для оказания квалифицированной врачебной помощи; - Антишоковые
мероприятия: обезболивание, поддержание водного баланса; - Антисептическая
обработка раневой поверхности.
Принципиальные отличия имеют дальнейшие действия в зависимости от причины,
вызвавшей ожог.
Термический ожог: первая помощь
Наиболее частый вариант несчастного случая — ожог кипятком, также к этой разновидности относятся травмы от горячих предметов, огня, пара, солнечные ожоги.
Каждый из них представляет определённую степень угрозы для жизни человека, но особой опасностью обладают травмы от горячего пара под давлением, так как есть вероятность повреждения не только кожных покровов, но и слизистой органов дыхания, что быстрее приводит к токсическому поражению организма и летальному исходу.
Что необходимо учесть при термическом ожоге:
- При ожогах I и II степени важно снизить локальную температуру в очаге поражения. Для этого достаточно подержать травмированный участок под струёй прохладной проточной воды не более 20 минут. Такая мера помогает предотвратить выход свободной жидкости из расширившихся капилляров и не допустить развитие волдыря. Лёд прикладывать нельзя, так как ожог и обморожение имеют схожий механизм развития.
- Мочить более глубокие повреждённые участки (III и IV степень) не рекомендуется, так как возникает риск проникновения бактерий в ткани организма;
- Обеззараживание повреждения следует проводить осторожно, при возможности, используя стерильный марлевый тампон. Ни в коем случае не прижимайте его плотно к коже, избегайте трения. Движения должны быть лёгкими, промакивающими.
- В качестве антисептического средства при оказании первой помощи при термическом поражении нельзя применять масла, мази, марганцовку, красители. Допускается обработка спиртовым раствором, хлоргексидином, мирамистином и спреями, содержащими пантенол, олазоль.
- Для защиты от вторичного инфицирования на поражённую область необходимо наложить нетугую стерильную бинтовую повязку. Не делайте ватную прослойку между тканью и раневой поверхностью — волокна ваты прилипают к травмированному участку, что в дальнейшем может затруднить процесс замены повязки.
- Если в аптечке у вас нет стерильного перевязочного материала, ведь мы не всегда готовы к экстренным ситуациям, можно использовать хлопчатобумажную ткань, предварительно, проглаженную утюгом с двух сторон.
- Если присутствует ожог с волдырями , не вскрывайте и не протыкайте их: нарушая стерильность раны под защитной плёнкой, вы можете усилить риск инфицирования.
- При ожоге III и IV степени необходимо закрыть травмированную поверхность асептической повязкой, обеспечить обезболивание доступными НПВС из аптечки: нимесулид, ибупрофен, анальгин, аспирин — с осторожностью: детям до 12 лет категорически противопоказан. В данном случае, ситуация может быть критической, и основная помощь будет заключаться в скорейшей транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение.
Помощь при солнечных ожогах
Длительное влияние ультрафиолетового излучения может приводить к появлению на поверхности тела ожогов I и II степени, а так же сопровождаться потерей сознания, обезвоживанием, судорогами. Особенностью такого рода происшествия является обширная площадь поражения кожных покровов, но малая глубина воздействия на ткани.
Солнечные ожоги, как правило, не превышают II степень принятой клинико-морфологической классификации.
В качестве неотложной помощи при перегреве необходимо обеспечить пострадавшему пребывание в прохладном, затенённом месте и хороший приток кислорода.
Для этих целей можно применять вентилятор и механическое обдувание при помощи веера. Для восполнения водного баланса необходимо пить прохладную чистую воду небольшими порциями.
Если перегрев сопровождается потерей сознания, дезориентацией и
затруднением дыхания, следует до приезда врача провести посильные
реанимационные мероприятия:
- искусственное дыхание;
- непрямой массаж сердца (не забывайте, что при давлении на грудную клетку ваши руки должны быть прямыми — это снизит риск перелома рёбер);
- нашатырный спирт для приведения в чувство не стоит долго удерживать перед ноздрями, резкое вдыхание аммиачных паров провоцирует ожог слизистой носа;
- относительно детей младшего возраста нашатырный спирт применять не следует, так как дыхательный центр головного мозга ребёнка реагирует на резкие запахи остановкой дыхания;
- если потеря сознания сопровождается судорожным синдромом и рвотой, необходимо положить пострадавшего в положение на бок, чтобы избежать аспирации рвотных масс.
Солнечные ожоги без неврологической симптоматики как правило лечатся нанесением местно заживляющих средств на основе пантенола.
Не стоит прибегать к народным рецептам и доставать из холодильника кисломолочную продукцию, нет научно обоснованных данных о пользе этого продукта для травмированной кожи, зато присоединить вторичную инфекцию и нарушить кислотно-щелочной баланс на коже такими методами вы сможете запросто.
Если происходила потеря сознания при гипертермии, следует обязательно
показаться врачу.
Особенности доврачебной помощи при химическом ожоге
Одна из сложнейших разновидностей травмы кожного покрова — химическое воздействие: щелочной ожог и ожог кислотой.
Для оказания первой помощи необходимо установить тип агрессивного вещества.
Ожоги от кислоты не следует смывать водой, это может усилить местную реакцию, для подавления процесса необходимо использовать бытовые антагонисты вещества — 2-4% содовый раствор или мыльную воду.
При щелочном ожоге следует, наоборот, применять раствор лимонной кислоты
или уксуса слабой концентрации.
Это поможет остановить быстро протекающую реакцию и минимизировать
глубинное разрушение тканей. Известны случаи, когда при отсутствии экстренной
помощи слабый химический ожог нарастал от I-II степени до III-IV за 20 минут.
Химические ожоги заживают дольше обычного, требуют обследования и назначения лечения.
Особую опасность представляет ожог слизистой при проглатывании этих веществ
или вдыхании их паров. В таких случаях требуется экстренная квалифицированная
медицинская помощь, прогноз не всегда благоприятный даже при первичном
относительно удовлетворительном состоянии.
Электрический ожог: особенности оказания помощи
Травмы, полученные при контакте с электричеством на производстве и в быту могут носить тяжёлый характер.
Наше тело — хороший проводник для электричества, поэтому разряд может проходить насквозь. Это вызывает фатальные последствия, если воздействие оказано на сердце: возникает остановка вследствие нарушения собственной электрической проводимости органа.
При оказании первой помощи необходимо учесть проводящие свойства нашего организма.
Нельзя хвататься за человека, находящегося в непосредственном контакте с электрической дугой. Необходимо обесточить объект, если это не представляется возможным — отстранить источник опасности при помощи непроводящих ток предметов — деревянной палки, например.
Далее следует оценить состояние пострадавшего, вызвать неотложку, обработать повреждения.
Как определить нужна ли помощь медиков
Излишне говорить, что ожог не является спланированной акцией и в большинстве случаев возникает спонтанно.
Сложно предугадать, как будут развиваться события в дальнейшем, но существует ряд определённых показаний, который требует экстренного обращения за медицинской помощью:
- Обширная площадь
травмы; - Повреждение
затронуло лицо, глаза; - Травмы носят
глубокий характер; - Происходит
нарастающая шоковая симптоматика: учащение сердцебиения, затруднение дыхание,
нестабильность пульса, цианоз; - Травма затронула
слизистые оболочки рта, носа, половых органов и пр.; - Глубокий ожог
ладони может приводить к стягиванию кожи при заживлении и ограничении
функциональности руки; - Ожог получил
маленький ребёнок (для младшего возраста критичной может быть даже небольшая
поверхность повреждения любой части тела при ожоге 2 степени) - Если после
полученных повреждений стабильно сохраняется лихорадка на длительный срок; - Раны после ожога
мокнут, покрываются жёлтой корочкой, сочатся;
Важный момент. Достоверно оценить состояние пострадавшего после ожога можно только спустя сутки. Реакция кожи на повреждения носит нарастающий характер, чёткое разделение тканей на уцелевшие и поражённые происходит не сразу. Поэтому зачастую можно увидеть, что волдырь после ожога появился спустя некоторое время.
Относительно безопасными считаются только ожоги I степени, они не затрагивают глубокие
слои кожи, проходят самостоятельно в течение нескольких дней, не сопровождаются
образованием рубца.
К сожалению, не бывает универсальных рекомендаций для профилактики ожогов
или других несчастных случаев. Поэтому важно знать, как правильно вести себя в
критической ситуации, чем облегчить состояние после перенесённого повреждения и
правильно оказать доврачебную помощь.
В одной из следующих статей мы обсудим, чем лечить ожог эффективно и безопасно.
Уважаемые читатели, если у вас остались вопросы о том, как осуществляется первая помощь при ожогах — пишите комментарии.
Источник
Как известно, характер течения и исход патологических проявлений при термической травме зависят от тяжести травмы, уровня компенсаторных возможностей организма и своевременности лечебных мер, в том числе и на догоспитальном этапе. Отсутствие адекватной медицинской помощи в остром периоде быстро приводит к переходу адаптивных реакций в патологические, истощению резервных возможностей организма и их срыву.
Все это свидетельствует о значимости проблемы совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами бригадами скорой медицинской помощи.
С целью оптимизации спектра медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном этапе пострадавшим с термической травмой и ингаляционным поражением дыхательных путей, предлагается алгоритм действий, представленный ниже.
Алгоритм действий при термической травме
Диагностика и оценка тяжести термической и комбинированной термоингаляционной травмы. Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.
- Химические ожоги — ожоги агрессивными жидкостями, возникают от воздействия кислот и щелочей.
- Электроожоги — поражения, развившиеся в результате прохождения электротока через ткани.
- Радиационные ожоги возникают при воздействии ионизирующего или ультрафиолетового излучения.
Тяжесть состояния пострадавшего с ожогами определяется глубиной и площадью поражения, а также наличием и степенью ингаляционной травмы.
Площадь ожоговой поверхности
Площадь ожоговой поверхности определяют по правилу «девяток». Правило «девяток» не является точным (погрешность до 5%), но позволяет быстро и просто оценить площадь ожога, что особенно важно в экстренных ситуациях.
Правило «девяток» устанавливает процентное отношение поверхности частей тела к площади поверхности тела (ПТ) для взрослых.
- голова и шея составляют 9%,
- передняя поверхность туловища — 18% (живот — 9% + передняя поверхность грудной клетки — 9%),
- задняя поверхность туловища — 18% (поясница и ягодицы — 9% + грудная клетка сзади — 9%),
- верхняя конечность — 9%,
- нижняя конечность — 18% (бедро — 9% + голень и стопа — 9%),
- промежность — 1%.
Для оценки небольших по площади ожогов различных локализаций можно использовать «правило ладони» — площадь ладони пострадавшего составляет от 170 до 210 см2 у взрослого человека и, как правило, соответствует 1% от площади кожного покрова.
Глубина поражения
Определение глубины поражения проводят согласно четырехстепенной классификации:
I степень — стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация, выражен болевой синдром.
II степень — отслоение пластов эпидермиса с образованием мелких пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Интенсивность болевых ощущений максимальна.
III степень:
- III а степень — поражение собственно дермы. Болевая чувствительность снижена, сосудистые реакции сохранены.
- III б степень — тотальный некроз всех слоев кожи при сохранении интактности тканей, расположенных глубже собственной фасции. В толще некротизированных тканей — тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность и сосудистые реакции резко снижены или отсутствуют.
IV степень — распространение поражения на глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости).
Считается, что ожоговый шок у взрослых пострадавших может развиваться при ожогах кожи II–IIIа степени на площади более 15%, у детей и пожилых пациентов на площади более 10% поверхности тела.
Ожоговый шок является одним из наиболее опасных периодов ожоговой болезни. При комбинированных повреждениях — ожогах кожного покрова и поражении дыхательных путей — в первые часы от момента травмы одним из грозных осложнений является асфиксия, вызванная отеком гортани, голосовых связок и околосвязочного пространства.
Как правило, комбинированная травма сочетается с отравлением СО и другими токсичными продуктами горения, что может приводить к интоксикации и развитию синдрома острого повреждения легких.
О возможном поражении дыхательных путей могут свидетельствовать локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, наличие опаленных волос в носовых ходах, следы копоти в носоглотке, изменение голоса, кашель с мокротой, содержащей копоть, одышка.
Для диагностики термической и комбинированной термоингаляционной травмы и оценки тяжести состояния пострадавшего рекомендуется использовать приведенный ниже лечебно-диагностический алгоритм.
Алгоритм диагностики поражений кожи
- Сбор анамнеза: выяснение этиологического агента, его физических характеристик, длительности воздействия, роли одежды, а также сбор информации о сопутствующих заболеваниях и содержании первой помощи.
- Осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины поражения (вид и цвет раны, струп и его консистенция) с учетом локализации.
- Использование дополнительных диагностических проб: определение сосудистой реакции, степени потери болевой чувствительности.
- Определение площади ожога в процентах.
Универсальный индекс тяжести поражения
Для стандартизации оценки тяжести термической травмы разработан интегральный универсальный индекс тяжести поражения. В его основе лежит индекс Франка (ИФ), в соответствии с которым каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 условной единице (у. е.), а глубокого — 3 у. е.
При сочетании ожогов кожи с поражением органов дыхания к ИФ прибавляется 15, 30, 45 у. е. в зависимости от степени тяжести поражения дыхательных путей (I, II, III степени соответственно).
У пострадавших старше 60 лет к ИФ добавляется по 1 у. е. на каждый год жизни после 60 лет.
Считается, что при значениях ИТП более 20 у. е. развивается ожоговый шок, который является первым периодом ожоговой болезни.
Тяжесть ожогового шока определяется по количеству условных единиц индекса тяжести поражения: 20-60 у. е.— легкая степень ожогового шока (шок I степени), 61-90 у. е.— тяжелая степень (шок II степени), более 91 у. е.— крайне тяжелая степень ожогового шока (шок III степени).
В зависимости от степени тяжести ожогового шока формируется прогноз тяжести течения ожоговой болезни. При шоке I степени прогноз благоприятный, II степени — прогноз сомнительный, шок III степени предполагает неблагоприятное течение ожоговой болезни.
Основные задачи выездной бригады СМП
- оценка общей тяжести состояния пострадавшего;
- определение тяжести термической травмы по площади и глубине поражений, наличию ингаляционной травмы;
- при необходимости проведение инфузионной терапии, поддержание проходимости дыхательных путей;
- транспортировка пострадавшего в ближайший травматологический центр первого или второго уровня в течение «золотого часа».
Алгоритм СМП при ожогах на догоспитальном этапе
Прекращение действия термического фактора, охлаждение участков поражения (не менее 15 мин).
Оценка витальных функций, при необходимости меры по их восстановлению и поддержанию. При нарушении сознания у пострадавшего с термической травмой необходимо исключить возможную черепно-мозговую травму, отравление угарным газом, алкогольное или наркотическое отравление.
Наложение повязок (не следует удалять прилипшие к ожоговым ранам части одежды, применение красящих антисептиков на догоспитальном этапе не рекомендуется), при обширных поражениях используют простыни.
Оксигенотерапия
Обязательным компонентом при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение оксигенотерапии, а при необходимости и искусственной вентиляции легких с оценкой параметров вентиляции и газообмена во время транспортировки.
Интубация трахеи должна выполняться в следующих случаях:
- отсутствие сознания;
- клинические признаки тяжелой ингаляционной травмы (дыхательная недостаточность, удушье, стридор, признаки поражения продуктами горения);
- интубация трахеи и ИВЛ могут быть проведены у пострадавших с обширными ожогами в области лица, шеи и грудной клетки, а также при любой другой локализации ожогов площадью более 50% поверхности тела, так как при обширном поражении дыхание пациентов часто неэффективно, приводит к гипоксии и усугубляет ее.
Обезболивание и седация
Обезболивание и седация на догоспитальном этапе. Устранение боли должно учитывать специфику состояния ожоговых больных.
Рекомендуется исключить внутривенное введение наркотических анальгетиков, способствующих нарушению сознания, развитию дополнительного его угнетения, а самое главное депрессии дыхания, что порой уже на этапе специализированной помощи приводит к трудностям в оценке тяжести состояния, сглаживанию клинической картины, не говоря уже о непосредственных осложнениях.
Для купирования болевого синдрома бывает достаточно применения 4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с антигистаминными препаратами — 2 мл 1% раствора супрастина. Кроме того, эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом. Для купирования болевого синдрома назначают внутримышечно или внутривенно кетонал 100-200 мг или кеторолак 30 мг.
При возникновении у пострадавших тревожности, беспокойства рекомендуется применять бензодиазепины. При сильном психомоторном возбуждении их можно сочетать с нейролептиками.
С целью обезболивания и седации на догоспитальном этапе рекомендуется следующая схема: кетонал — 100 мг, супрастин — 20 мг, реланиум — 10 мг.
Следует подчеркнуть, что наркотические анальгетики и большие дозы седативных препаратов вводятся при крайне тяжелых поражениях с последующим обеспечением адекватного газообмена, стабильной гемодинамики и под тщательным инструментальным мониторингом пострадавшего.
Инфузионная терапия
Инфузионная терапия является основным патогенетическим элементом противошоковой терапии. Для ее обеспечения необходима катетеризация одной или двух периферических вен, а при невозможности выполняется катетеризация одной из центральных вен.
Объем и темп инфузии определяются тяжестью полученной травмы и временем транспортировки. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе включает внутривенное введение сбалансированных солевых кристаллоидных растворов.
Объем инфузионной терапии у обожженных рассчитывается, исходя из площади ожогов и массы тела, с использованием формулы Паркланда. За первые 8 ч переливают половину рассчитанного объема, добиваясь устойчивого темпа диуреза 1 мл/кг в час.
Формула Паркланда:
V мл раствор Рингера = 4 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%).
Исходя из этой формулы, можно рассчитать почасовой объем переливаемых кристаллоидных растворов в первые 8 ч:
V мл = 0,25 мл х 1 кг массы тела х Площадь ожога (%) в час.
Пострадавшим с ингаляционной травмой рекомендуется увеличивать объем переливаемых жидкостей на 40% от расчетного.
Перспективным и вполне закономерным является внутривенное введение инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов, включающих фумараты или сукцинаты (мафусол, полиоксифумарин, реамберин, цитофлавин).
Растворы на основе желатина (гелофузин — 4%) и производные гидроксиэтилкрахмалов (ге- мохес 6-10%), рефортан 6-10%, волювен, стабизол) способны стабилизировать гемодинамику и улучшать реологические свойства крови. Рекомендуется применение данных инфузионных средств на догоспитальном этапе при выраженных признаках гиповолемии и нестабильной гемодинамики.
Транспортировка в стационары
Транспортировка нуждающихся в госпитализации должна осуществляться в стационары, имеющие специализированные отделения для лечения пострадавших с термической травмой.
Показаниями к госпитализации являются:
- ожоги II степени на площади более 10% (у лиц старше 60 лет и у детей на площади более 5%);
- ожоги III а степени на площади более 3-5%;
- ожоги III б IV степени;
- ожоги функционально и косметически значимых зон (лицо, промежность, кисти, стопы, зоны суставов);
- электроожоги, электротравма;
- ингаляционная травма;
- ожоги, сочетающиеся с другими повреждениями;
- ожоги у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Транспортировка тяжелообожженных осуществляется на фоне продолжающейся инфузионной терапии, под мониторным контролем параметров кровообращения и дыхания: АД, пульс (неинвазивным способом), регистрации температуры тела, при возможности регистрации ЭКГ.
Важным является выполнение пульсоксиметрии и капнометрии, особенно при проведении оксигенотерапии и ИВЛ.
Тяжесть изменений при термической травме и скоротечность развития патологических изменений обусловливают необходимость четкого исполнения конкретных алгоритмов по оказанию помощи пострадавшим, прежде всего на догоспитальном этапе.
Таким образом, грамотная и своевременно оказанная бригадами СМП медицинская помощь способствует профилактике и снижению тяжести отдаленных осложнений, дает временной запас времени для предупреждения грозных осложнений и летальности у пострадавших с термической травмой.
К. М. Крылов, О. В. Орлова, И. В. Шлык
2010 г.
Источник