Принципы лечения при острой пневмонии
1. Обязательная госпитализация больных в случае крупноочаговых, плевропневмоний, а также детей, пожилых и ослабленных больных с сопутствующей патологией.
2. Строгий постельный режим во время всего лихорадочного периода.
3. Питание больного преимущественно жидкое, легкоусвояемой пищей в начале болезни. Затем – повышение энергетической ценности пищи.
4. Медикаментозная терапия.
– Этиотропное лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами. Антибактериальная терапия должна быть ранней; с учётом возбудителя, и проводиться в адекватной дозе. Нарушение этих требований приводит к тому, что пневмония приобретает затяжное течение.
Длительность терапии определяется по схеме: «лихорадочный период болезни плюс 5-7 дней».
-Патогенетическая терапия проводится муколитиками и отхаркивающими средствами. Эти препараты вводятся в виде таблеток, капель, ингаляций.
-Симптоматическая терапия осуществляется путём инфузии жидкостей, использования кардиотонических средств.
5. Физиотерапевтическое лечение проводится после нормализации температуры, при отсутствии кровохарканья.
Основным лечением острой пневмонии является назначение антибактериальных средств.Лечение пневмонии начинается немедленно после установки диагноза.Обязателен бактериологический контроль с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Согласно консенсусу Российского национального конгресса пульмонологов, продолжительность антибактериальной терапии определяется видом возбудителя пневмонии. Неосложнённые бактериальные пневмонии лечатся ещё 3-4 дня после нормализации температуры тела (при условии нормализации лейкоцитарной формулы).
При отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней, его меняют, при тяжёлом течении пневмонии антибиотики комбинируют.
Не рекомендуется сочетание группы антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов и гликопептидов) с сульфаниламидными препаратами. Механизм бактерицидного действия этих антибиотиков связан с воздействием только на размножающиеся бактерии. Сульфаниламидные препараты вызывают торможение этого процесса.
При внебольничных пневмониях, которые чаще всего вызываются пневмококками, гемофильными палочками и реже грамотрицательной флорой или микоплазмой, лечение начинают с антибиотиков 1-го ряда (группа пенициллинов – бензилпенициллины, оксациллин, ампициллин, амоксициллин, агументин (амоксициллин и клавулановая кислота подавляет Я-лактамазу и защищает пенициллин), пиопен, азлоциллин, темоциллин).
Альтернативный препарат группы макролидов: старые -эритромицин, олететрин; новые -сумамед, макропен.
Внутрибольничные пневмонии нередко вызываются резистентными штаммами стафилококков и для лечения рекомендуется оксациллин, сочетание антибиотиков с ингибиторами Я-лактомаз, ципрофлаксин.
При аспирационных пневмониях, связанных с грамотрицательной флорой или анаэробами, рекомендуются аминогликозиды (1 пок – канамицин, 2 пок – гентамицин, 3 пок – амикан ) или сочетание цефалоспоринов 3-го поколения (клафоран ) с метронидазолом.
Если предполагается, что возбудитель синегнойная палочка, то применяют аминогликозиды, пенициллины 6-го поколения и цефалоспорины 4-го поколения.
Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой, хламидиями. Для лечения используются макролиды.
У больных с иммунодефицитными состояниями пневмонии часто вызываются оппортунистической флорой и простейшими. Для их лечения используются бисептол, бактрим.
Дальнейшая коррекция антибактериальной терапии осуществляется в зависимости от клинического эффекта и результатов лабораторных исследований.
Важными факторами, свидетельствующими об угрозе затяжного течения пневмонии, являются поздние сроки госпитализации и высокое процентное содержание у глобулинов в день госпитализации. Положительная связь длительности заболевания с числом применявшихся антибиотиков кажется естественной. Но излишнее их применение может способствовать сенсибилизации пациентов, провокации у них лекарственной лихорадки и васкулитов, что приводит к сохранению инфильтративных изменений в лёгких и трансформации их в фиброз, особенно на фоне иммунной патологии.
Нужно помнить, что документируемое рентгенологически, при поздней госпитализации затемнение в лёгких в отсутствии лихорадки, одышки, лейкоцитоза, может обуславливаться инфильтрацией лёгочной ткани уже не нейтрофильными лейкоцитами, обязательными в начале пневмонии, а сменившими их иммуноцитами (лимфоцитами и моноцитами) или фибробластами. Косвенным доказательством этого могут быть гипер-у-глобулинемия и высокая частота фиброза у пациентов с полисегментарными пневмониями.
Как теперь стало очевидно, одна антибактериальная терапия не может обеспечить успех лечения, она должна сочетаться с мероприятиями, направленными па стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма.
Арсенал средств, применяемых для лечения пневмонии, так обширен, что рациональный выбор для практического врача во многих случаях затруднён. Отечественные исследователи предлагают практически обоснованный подход к лечению пневмонии, когда терапия меняется с учётом изменения клинических проявлений.
В начале болезни в фазе бактериальной агрессии основу составляют антибиотики и дезинтоксикационная терапия. Наряду с этим выполняются санитарно-гиенические мероприятия (режим, питание больного). Осуществляется симптоматическая терапия, предусматривающая устранение тягостных симптомов заболевания. Что касается жаропонижающих средств и анальгетиков, то в виду возможного отрицательного влияния на иммунную реактивность их применяют только при выраженной гипертермии и плевральной боли.
При сильном сухом кашле назначают противокашлевые ненаркотические средствакоторые уменьшают кашель, но оказывают секретолитическое действие и не снижают дренажную функцию бронхов (балтикс, стоп-туссин).
В этот период происходят разнообразные изменения клинических и лабораторных показателей: нарушения гемодинамики, микроциркуляции, проходимости мелких бронхов, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, усиление перекисного окисления липидов и т.д.
Коррекцию процессов перекисного окисления липидов проводят вне зависимости от этиологии пневмонии. В остром периоде на высоте интоксикации назначают водорастворимые антиоксиданты(аскорбиновая кислота, унитиол).
Для предупреждения гемодинамических расстройств используют аналептики, сердечные гликозиды, чаще корглюкон.
Острая пневмония характеризуется различными нарушениями иммунологической реактивности, особенности которых зависят от этиологии, патогенетических проявлений воспаления лёгких, распространённости процесса, остроты течения заболевания. Преходящие нарушения иммунного ответа, наблюдаемые при острых пневмониях, обычно не требуют назначения иммуномодуляторов. Иммунокорригирующая терапия проводится в случаях выраженного дисбаланса регуляторного звена или депрессии макрофагального и эффекторного киллерного звена иммунитета.
В острых ситуациях при пневмонии крайне тяжёлого течения в качестве средства заместительной терапии синдрома вторичного дефицита антител применяют стерильный лиофилизированный эндобулин до исчезновения острых симптомов, в дозе 100 мг на 1 кг массы тела. Можно повторять с интервалами в одну неделю.
Для профилактики ДВС-синдрома вводят гепарин подкожно в течении лихорадочного периода. При психомоторном возбуждении и бреде назначают аминазин или галоперидол.
Вторая фаза течения острой пневмонии – фаза клинической стабилизации – характеризуется формированием инфильтрата при сохранении интоксикации. В этом периоде продолжается антибактериальное лечение, проводится активная противовоспалительная терапия с помощью как лекарственных, так и физиотерапевтических процедур.
Устранение лихорадки свидетельствует о переходе болезни в фазу морфологического восстановления, в процессе которого происходит рассасывание экссудата. Антибиотики отменяют, продолжают противовоспалительную и рассасывающую терапию. Применяют нестероидные противовоспалительные средства, а при показаниях икортикостероидные препараты.
Одна из причин затяжного течения пневмонии – синдром бронхиальной обструкции, который нередко сочетается с сохранением нерассосавшихся остатков инфильтрата или его фиброзным превращением. Для нормализации бронхиальной проходимости показаны бронхолитические, разжижающие мокроту и отхаркивающие средства. Впервые дни болезни назначают холинолитики(атропин, платифиллин) или содержащие их комбинированные препараты (солутан). В дальнейшем сочетают адреиергические бронходшштаторы (беротек) и отхаркивающие средства. Применяют препараты,стимулирующие синтез сурфактанта (бромгексин). Назначают поливитаминные препараты.
Рассасывание воспалительных инфильтратов означает переход болезни в фазу функционального восстановления и тем самым впериод реконвалесценции. В периодразрешения пневмонии для стимуляции процессов регенерации применяют метилура-цил, пентоксил, биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело), назначают адаптоге-ны (настойка корня женьшеня).
Формирование локального пневмофиброза рассматривают как форму выздоровления, хотя и неполного. К этому времени больных выписывают из стационара и переводят на амбулаторно-поликлинический этап лечения.
Исходы пневмоний зависят от своевременности диагностики, тактики лечения и в индивидуального подхода к каждому больному.
Критерии выздоровления.
Клинические – исчезновение к концу 7-10-го дня всех физикальных симптомов заболевания.
Лабораторные – исчезновение воспалительной реакции крови до конца 2-й недели болезни.
Рентгенологические– исчезновение рентгенологических признаков острой пневмонии к 21 дню.
Источник
Cодержание темы “Пневмония : этиология ( причины), классификация, патогенез, диагностика, лечение, прогноз, профилактика при пневмонии.”: Лечение пневмонии.
Принципы лечения больного, страдающего Пневмонией ( Пн ), представлены в табл. 2. Таблица 2. Принципы лечения больного пневмонией
Лечебные мероприятия, проводимые больным Пневмонией ( Пн ), включают: I. Лечебный режим и рациональное питание. Больные Пневмонией ( Пн ) подлежат госпитализации, можно организовать стационар на дому. Обязательно соблюдение постельного режима в течение всего периода лихорадки и интоксикации. В этот же период больному необходимо обильное питье, богатое витаминами и белками питание. Видео практические рекомендации по внебольничной пневмонии. Д.м.н., профессор А.А. Зайцев-Читать далее>>>> |
Источник
Лечение пневмонии должно проводиться под контролем лечащего врача. Недопустимо заниматься самолечением, особенно если болеет ребенок или пожилой человек, имеющий сопутствующие заболевания.
Медикаментозное лечение
Лечение пневмонии можно разделить на медикаментозное и немедикаментозное. В первую группу входят антибактериальные, муколитические, жаропонижающие средства. Во вторую – физиотерапевтические методы и лечебная физкультура.
Антибактериальная терапия
Для лечения пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия. Если высеян возбудитель заболевания, то препарат подбирается в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к нему. Антибиотики могут вводиться парентерально (в уколах). Чаще такой способ введения предпочитают в стационарах, при пневмонии тяжелой степени. В домашних же условиях преимущественно используют пероральный путь, т.е применяют таблетированные формы.
При лечении антибиотиками необходимо помнить несколько условий:
- Четко соблюдать временные интервалы употребления (например, через каждые 6 или 12 часов);
- Строго соблюдать длительность лечения, даже если состояние значительно улучшилось (обычно около 7 дней);
- Желательно одновременно применять средства, нормализующие кишечную микрофлору (пробиотики или эубиотики).
Препаратами выбора являются комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин+клавулоновая кислота), цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефиксим), фторхинолоны (левофлоксацин), макролиды (азитромицин, кларитромицин).
Жаропонижающие средства
По рекомендациям ВОЗ температуру необходимо снижать, если она поднялась выше 38.5 С у ребенка и 39 С у взрослого. Но в любом случае необходимо ориентироваться на состояние больного, и при его ухудшении, ознобе и т.д., можно дать жаропонижающее, не дожидаясь подъема температуры до высоких цифр. Для этого могут быть использованы препараты парацетамола или нестероидные противовоспалительные средства.
Муколитические препараты
Данная группа лекарственных средств разжижает мокроту, тем самым облегчая ее отхаркивание. Они могут применяться в таблетированной форме, в виде сиропа (для детей), а также в растворе для ингаляций. Среди муколитиков можно выделить амброксол, карбоцистеин и др.
Немедикаментозное лечение
Прежде всего, сюда входит соблюдение постельного режима. Витаминизированное питание. Пища должна быть легкоусвояемая. Необходимо следить за достаточным поступлением жидкости, особенно при высокой температуре. Это могут быть соки, негазированная минеральная вода, чай с лимоном и т.д.
Физиотерапевтические методы
Здесь успешно зарекомендовали себя УВЧ, СМВ-терапия, воздействие переменным магнитным полем. Противопоказаниями для данных методов является лихорадка, новообразования, высокое давление и др. Длительность и кратность процедур определяет врач-физиотерапевт исходя из течения заболевания.
Лечебная физкультура (ЛФК)
ЛФК является неотъемлемой частью лечения и реабилитации пациентов с пневмонией. Сюда относятся специальные дренирующие упражнения и дыхательная гимнастика. Они способствуют лучшему отхождению мокроты, насыщают кровь кислородом, увеличивают вентиляцию легких. Для профилактики застойных явлений необходимо контролировать, чтобы пациент периодически менял свое положение в постели.
Если пациент находится в стационаре, то занятия проводятся под контролем инструктора ЛФК. Начинать можно из положения лежа, а по мере улучшения состояния переходить в положение сидя и стоя. Продолжительность упражнений увеличивается постепенно, ориентируясь на самочувствие пациента.
Таким образом, лечение пневмонии подразумевает под собой комплексный подход. Только строгое выполнение предписаний врача поможет вылечиться в максимально короткие сроки и избежать развития осложнений.
Офтальмология
Теперь можно стать обладателем красивого голливудскую взгляда, когда у…
Болезни ЖКТ
Течение острого аппендицита во многом зависит от положения слепой кишк…
Мужские болезни
Уже давно известно, что у самцов экспериментальных животных активная и…
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Воспаление легких нередко сопровождается признаками дыхательной и сердечной недостаточности. По существу одышка является одним из важных клинических признаков пневмонии. Как правило, ОДН наблюдается при массивных воспалительных процессах в легких (крупозная, полисегментарная пневмония) или при осложненной пневмонии, сопровождающейся деструкцией легочной ткани, развитием плеврита. При пневмонии редко наблюдается обструкция нижних дыхательных путей, поэтому соотношение дыхательных фаз остается близким к норме.
Лечение пневмонии у детей, которая сопровождается ОДН имеет ряд особенностей, однако обычно она ликвидируется при целенаправленной терапии самой пневмонии. Кислородотерапия показана при гипоксемии. С учетом больших потерь жидко ста при чрезмерной вентиляции кислород желательно подавать увлажненным до 90 % и согретым до 30-35 °С. Ингаляции муколитиков применяют редко; наоборот, при деструктивных формах пневмонии назначают ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс).
Показанием для ИВЛ у детей могут быть токсический синдром, тяжелая гипоксемия вследствие массивной инфильтрации легочной ткани или плеврита (рестриктивный тип), а также их сочетание, особенно у детей грудного возраста. В последнем случае ИВЛ не может сопровождаться значительным увеличением ДО и высоким показателем ПДКВ. Используют инверсированный режим, высокочастотную ИВЛ или ее сочетание с традиционной ИВЛ, вариации кислородного режима.
Поскольку в этиологии внебольничной пневмонии по-прежнему доминирующее значение имеет пневмококк, стартовыми препаратами являются пенициллин или аминопенициллнны, защищенные пенициллины (амоксиклав и др.). Во вторую очередь назначают цефалоспорины 3-4-го поколения или их комбинации с аминогликозццами. В особо тяжелых случаях применяют имипенемы (тиенам, меронем), фторхинолоны (цифран и др.), азлоциллин (при синегной инфекции) в сочетании с метронидазолом (клион) в дозе 7,5мг/кг внутривенно капельно 2-3 раза в сутки.
Основная тактика терапии при приобретенной пневмонии включает выбор антибиотиков, активных в отношении грамположительных возбудителей. Изменение спектра возбудителей амбулаторной пневмонии (довольно высокий удельный вес гемофильной палочки, микоплазмы и других, нечувствительных к пенициллину бактерий) заставило изменить применявшуюся в нашей стране в течение многих лет тактику внутримышечного введения пенициллина. Появление пенициллин- резистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 ч требуют замены препарата 1-й линии для лечения амбулаторных пневмоний.
Ципрофлоксацин, офлоксацин и другие фторхинолоны эффективны при лечении пневмонии, вызванной Н. influenzae, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Основной группой возбудителей при внутрибольничной пневмонии являются анаэробы и грамотрицательные микроорганизмы, поэтому для ее лечения применяют цефалоспорины и аминогликозиды, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Эффективны также хинолоны, способные, подобно макролидам, хорошо концентрироваться в очагах воспаления.
Большую помощь оказывают гипериммунные препараты (антистафилококковый Ig, плазма), а также направленного действия против синегнойной палочки, клебсиеллы и других микроорганизмов, отечественные Ig для внутривенного введения, октагам, пентаглобин и др.
У больных с иммунодефицитным состоянием выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Чаще применяют цефалоспорины, в частности цефаклор (верцеф), и аминогликозиды. У больных с грибковым поражением дыхательных путей эффективны амфотерицин В, низорал и другие антимикозные препараты. При пневмоцистной пневмонии назначают бисептол, ко-тримоксазол.
Рациональная терапия вторичной пневмонии (с учетом резистентных госпитальных штаммов и неблагоприятного исходного состояния пациента) предусматривает сочетание антибиотиков (для расширения спектра действия и усиления эффекта), а также использование антибиотиков новых генераций (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз).
В большинстве случаев при лечении пневмонии инфузионная терапия не нужна. Только при тяжелой и осложненной пневмонии, особенно при гнойно-деструктивных формах, сопровождающихся выраженной интоксикацией, показана ИТ для поддержания водного баланса, ОЦК и дезинтоксикации. В большинстве случаев объем инфузии не должен превышать 30 мл/кг в сутки для детей раннего и 20 мл/кг – старшего возраста. Темп введения растворов – 2-4мл/(кг ч), что помогает избегать перегрузки сердца объемом и перемещения дополнительной жидкости в зону воспаления. Суммарный объем жидкости (вместе с пищей) определяют из расчета ФП; при сопутствующей острой СН (ОСН) объем уменьшается на Уз.
Считается обоснованным назначение детям с пневмонией эуфиллина (в дозе 2-3 мг/кг) внутривенно капельно или внутрь (до 12 мг/кг в сутки) 2-3 раза в день, витамина С (100-300 мг), кокарбоксилазы (до 5 ЕД/кг) 1 раз в день; длительность курса 7-10 дней.
Лечение осложнений пневмонии у детей
Нарушение водного баланса (эксикоз); эксикоз I степени (до 5 % от массы тела) обусловлен перспирационными потерями воды, сопровождается олигурией из-за выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ):
- внутривенно вводят жидкость – не более 20-30 мл/кг (лучше внутрь). Общий объем жидкости в 1-е сутки не должен превышать ФП.
При ДН применяют:
- кислород 30-40 % в палатке, через маску или носовой катетер до ликвидации ДН;
- ИВЛ при необходимости.
При СН используют спазмолитики, диуретики, препараты калия. Сохраняющиеся и нарастающие явления сердечной недостаточности требуют назначения сердечных гликозидов (лучше дигоксин с медленным насыщением или сразу в поддерживающей дозе). При явлениях гипосистолии, наличии признаков сосудистой недостаточности показаны кардиотоники (допмин, добутрекс).
Отек легких как синдром левожелудочковой недостаточности, обычно развивается при «перегрузке объемом», избыточном внутривенном введении жидкостей (преимущественно кристаллоидов) в объеме более 50 мл/ кг сут для старших детей и 80 мл/кг сут для детей раннего возраста:
- временная отмена инфузии, применение мочегонных средств, а-адренолитиков (дроперидол), обезболивающих средств (промедол);
- ИВЛ в режиме ПДКВ.
ДВС-синдром:
- в случае гиперкоагуляции (гиперфибриногенемия, увеличение содержания тромбоцитов, уменьшение ВСК, нарастание инфильтрации, резкая бледность кожи, мраморность) – гепарин в дозе 200-400 ЕД /(кг сут) в 4 приема или непрерывно дозатором, реополиглюкин (10-15 мл/кг), курантил, трентал;
- в случае гипокоагуляции (кровоточивость, снижение ПТИ, увеличение ВСК) – гепарин в дозе 50-100 ЕДДкг сут), ингибиторы протеолиза (контрикал – до 1000 ЕД/кг, гордокс – 10 000 ЕД/кг в сутки), СЗП – 10-20 мл/(кг-сут).
Токсический синдром (интоксикация) – вялость или раздражительность, высокая температура, мраморность, цианоз кожи, токсические сдвиги в анализе крови:
- оральная дезинтоксикация в пределах 0,5-1,0 объема возрастного диуреза; внутривенно в тех же объемах равномерно в течение суток со стимуляцией;
- плазмаферез в объеме 0,5-1,0 ОЦП за сутки;
- иммуноглобулины, плазма.
Нейротоксикоз
- противосудорожные средства в комбинации с дроперидолом (нейровегетативная блокада) внутривенно;
- кислородотерапия или ИВЛ в режиме гипервентиляции;
- борьба с отеком мозга (ГКС, лучше дексазон в дозе 0,5-1,5 мг/ кг-в сутки), маннитол и лазикс (1-2мг/кг);
- краниогипотермия, физические методы охлаждения, введение жаропонижающих средств (анальгин внутривенно), микроциркулянты.
Плевриты:
- показаны нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, вольтарен, индометацин) или преднизолон в дозе 1-2 мг/(кгсут) коротким курсом (3-7 дней).
Основной принцип лечения острой пневмонии – назначать только то, без чего нельзя обойтись.
В патогенетическом аспекте принципиально важно выделение первичной и вторичной пневмонии. Последняя включает пневмонию вследствие циркуляторных расстройств кровообращения (застойную), аспирационную, послеоперационную, госпитальную, пневмониюу больных СПИДом, эмболическую при септикопиемии, инфаркт-пневмонию (тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА) и др.
Программы лечения больных обязательно включают антибиотикотерапию с учетом конкретного этиологического агента (на этапе колонизации микроорганизмов), причем предпочтение отдается монотерапии; только в тяжелых случаях используются комбинации антибиотиков (пенициллины с аминогликозидами или цефалоспоринами), а также антибиотики резерва (фторхинолоны, ингибиторы бета-лактамаз, макролиды и цефалоспорины последних генераций, рифампицин, ванкомицин и др.).
Эффективность антибактериальной терапии оценивают в течение первых 2-3 сут (с заменой или комбинацией антибиотика в необходимых случаях, особенно при неуточненном возбудителе).
Критерии эффективности лечения
- Клинические признаки: снижение температуры, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, облегчение отхождения мокроты, уменьшение кашля и др.
- Лабораторные показатели: нормализация лейкоцитарной формулы, КОС, уменьшение степени гнойности мокроты и др.
- Рентгенологическая картина: положительная динамика рентгенологических данных вплоть до исчезновения инфильтрата через 2-4 нед от начала заболевания.
- Функциональные параметры: нормализация показателей ФВД.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Источник