Примеры протоколов патологоанатомических вскрытий пневмония
Страницы работы
Содержание работы
Клинические данные
Больная , 57 лет поступила в приемный
покой 08.01.2011. Находилась на лечении в отделении реанимации и
интенсивной терапии.
09.01.2011 г. у больной возникло легочное
кровотечение, нарастали явления легочно-сердечной недостаточности. Комплекс
проводимых реанимационных мероприятий был не эффективен. 09.01.2011 г. в
19ч.00мин. констатирована биологическая смерть.
Наружное исследование
На вскрытие доставлен труп женщины 57 лет, правильного
телосложения, повышенного питания. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые
бледные, чистые. Трупные пятна синюшно-фиолетовые, располагаются по
заднебоковой поверхности туловища, конечностей. Голени и стопы пастозны.
Области лица, шеи и плечевого пояса одутловаты, при пальпации – крепитация.
Внутреннее исследование
Органы в полостях расположены правильно, не спаяны. Определяется эмфизема
средостения. Желудок раздут. Серозные оболочки влажные, гладкие, блестящие.
Подкожный жировой слой в области передней стенки живота до 3см.
Дыхательная система: легкие полностью заполняют плевральные полости, с париетальной
плеврой не спаяны, полнокровны, плотной консистенции. На разрезах –
темно-красные, тотально имбибированы кровью, с поверхности срезов обильно
стекает отечная жидкость. Небольшие участки легких – в области верхушек, в
паравертебральных отделах в состоянии острой эмфиземы с формированием
субплевральных булл размером до 1 см. в диаметре. Верхние дыхательные пути
(гортань, трахея, бронхи) свободно проходимы, слизистые без видимых
структурных дефектов.
Сердечно-сосудистая система: сердце конусовидной формы. Эпикард блестящий.
Полости сердца умеренно расширены, содержат сгустки крови, клапанный аппарат
без особенностей. Толщина стенки левого желудочка – 1,5 см, правого желудочка – 0,3см. Миокард на разрезе красно-бурого цвета. Интима аорты розового
цвета, содержит на всем протяжении пятна и полоски липоидоза, эластична.
Желудочно-кишечный
тракт: стенки всех отделов желудочно-кишечного тракта: пищевод, желудок,
кишечник – тонкие, слизистые – бледно-розовые, с типичной складчатостью. В
подвздошной кишке обнаружен небольших размеров дивертикул. Поверхность печени
гладкая, капсула тонкая. Ткань печени на разрезе пестрая, коричневого цвета
с темно-красным крапом, полнокровна. Вокруг желчного пузыря определяются
спайки. Желчные протоки проходимы, желчный пузырь растянут большим количеством
желчи, его стенки истончены, слизистая оболочка сглажена.
Мочеполовая система: почки бобовидной формы, одинаковой величины, декапсулируются легко,
обнажая гладкую поверхность. На разрезе паренхима красно-коричневого цвета,
корковый слой бледный, отечный, пирамиды – буро-красного цвета. В
чашечно-лоханочной системе левой почки определяется некоторое количество
гнойного содержимого. Лоханки, мочеточники проходимы, слизистые
светло-розовые, блестящие. Матка и придатки – без видимой патологии.
Эндокринная система: поджелудочная железа не увеличена, в виде плотно-эластического
тяжа, 3см. в поперечнике, диффузно уплотнена, дольчатая, на разрезе
желто-серого цвета, с участками липоматоза и склероза. Надпочечники
листовидной формы, тонкие, двуслойные. Щитовидная железа обычной формы и
размеров.
Органы кроветворения: Капсула селезенки серого цвета, тонкая, гладкая. Паренхима на разрезе
темно-вишневого цвета, эластической плотности, соскоб пульпы скудный.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Легкие:
резко выраженное полнокровие. В альвеолах – сплошь эритроциты, примесь
нейтрофилов носит очаговый характер. В интерстиции – лимфомакрофагальная
инфильтрация. В области верхушек – эмфизематозно растянутые альвеолы, содержат
транссудат.
Печень:
гепатоциты в состоянии гидропической дистрофии.
Почки:
диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация с атрофией клубочков и канальцев. В
мозговом веществе левой почки к лимфогистиоцитарной инфильтрации присоединилась
нейтрофильная. Гидропическая дистрофия эпителиоцитов канальцев. Полнокровие
сосудов.
Поджелудочная железа: липоматоз, склероз, полнокровие сосудов.
Сердце:
единичные очаги разрастания соединительной ткани. Интерстициальный отек.
Очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Гидропическая дистрофия
кардиомиоцитов.
Селезенка:
фолликулы мелкие.
Надпочечники:
полнокровие сосудов.
Матка:
миоциты атрофичны. Полнокровие сосудов.
Яичники:
атрофические изменения.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ
У больной , 57 лет 18.12.2010г.
повысилась температура тела, которая сопровождалась болью в суставах и правом
глазу. Амбулаторное лечение – без эффекта. 01.01.2011г. – доставлена в
инфекционную больницу с лихорадкой неясного генеза. 08.01.2011г. – была
переведена с выраженным токсико-анемическим синдромом и
подозрением на двухстороннюю пневмонию. 09.01.2011г. у больной возникло
легочное кровотечение. При проведении реанимационных мероприятий развилась
эмфизема средостения, подкожная эмфизема лица, шеи, грудной стенки, произошла
остановка сердечной деятельности.
При патологоанатомическом исследовании выявлена
двусторонняя субтотальная серозно-гнойная пневмония с выраженным
геморрагическим компонентом, что клинически проявилось кровохарканьем и
кровотечением. Эмфизема средостения и подкожная эмфизема, вероятно, обусловлены
разрывом булл. Согласно результатам морфологического исследования, этиология
пневмонии вирусная, течение молниеносное. Смерть наступила от острой
легочно-сердечной недостаточности.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: J18.0
Двусторонняя субтотальная серозно-геморрагическая пневмония.
Осложнения:
Острая очаговая буллезная эмфизема легких в области верхушек и средостения.
Подкожная эмфизема грудной стенки, шеи, лица. В органах выраженное полнокровие,
периваскулярные кровоизлияния, дистрофические изменения в паренхиме.
Сопутствующие:
N11.0 Хронический пиелонефрит с обострением по типу
гнойного в левой почке.
Похожие материалы
- Хроническая ишемическая болезнь сердца. Хронический гнойно-геморрагический цистит (Протокол вскрытия трупа женщины 74 лет)
- Гиперэозинофильный синдром: рестриктивная кардиомиопатия, двухсторонняя эозинофильная пневмония, эозинофильный инфильтраты в печени, почках (Протокол вскрытия трупа мужчины 75 лет)
- Ангиогенный сепсис, септикопиемическая форма, на фоне инъекционной наркомании: микробные эмболы в сосудах, межуточные воспалительные инфильтраты (Протокол вскрытия трупа женщины 35 лет)
Информация о работе
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница»
Рентгенодиагностический кабинет № 1.
Адрес: Белгородская область, г Бирюч, ул. Тургенева № 1, тел 3-31-89.
Протокол рентгенологического исследования.
.2007. | № | ЭЭД – 0,15 0,52 мЗв. | Время на исследование – мин. Сн- | |||||||||||||||||||||||
Врач-рентгенолог | Лаборант | |||||||||||||||||||||||||
Катенёв Валентин Львович. Сертификат А № 1335890 | Мальцева Юлия Ивановна. Сертификат А № 2715421 | |||||||||||||||||||||||||
Рентгенологическое исследование органов грудной полости проведено по стандартной методике, рентгенограммы произведены в типичных проекциях, удовлетворительного качества. | ||||||||||||||||||||||||||
Величины времени, затраченного на проведение исследования согласно приказа МЗ № 132, приложение 22. Величины ЭЭД (в милизивертах) – согласно МУК 2. 6.1.1797-03.Patient Effective Dose Control in X – Ray Examinations. Приложение 2, утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 16.12.2003. | ||||||||||||||||||||||||||
Общая рентгеноанатомическая ориентировка стандартная.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В процессе проведенного рентгенологического исследования с применением вышеуказанных методов выявленная скиалогическая картина может свидетельствовать в пользу застойной пневмонии. Заведующий рентгенологическим отделением МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница» В.Л. Катенёв | ||||||||||||||||||||||||||
Источник
20. Брюшная полость:
Наибольшая толщина подкожно-жирового слоя на животе 0,2см (n=3-4см).
расположение органов: анатомически правильное, извлечены единым органокомплексом по методу Шора
листки брюшины: Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений
сращения: нет
наличие свободной жидкости в брюшной полости: прозрачная светло-жёлтая жидкость в небольшом объёме;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма уровень стояния диафрагмы справа IV ребро, слева V ребро
печень: с тупым передним краем не выступающим из-под рёберной дуги
селезенка:
большой сальник: не спаян с окружающими органами
желудок: умеренно вздут
кишечник: умеренно вздут
мочевой пузырь:
червеобразный отросток:
21. Грудная полость: Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Мышцы шеи и передней поверхности грудной клетки тускло-красного цвета, влажные, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы, рёбра целы. Рёбра рассечены по хрящевой части, грудина удалена. Париетальная плевра сероватая, тусклая, на висцеральной плевре нежный фибриновый налёт, тусклая. Произведён продольный разрез околосердечной сорочки (перикарда), в её полости содержится небольшое количество прозрачной светло-жёлтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, блестящая, без патологических наложений. Грудной лимфатический проток спавшийся, плотно прижат к позвоночнику.
расположение органов:
объем легкого:
сращения и жидкость в плевральных полостях: свободны
наружный осмотр сердца:
форма:
расположение:
вилочковая железа, расположение: замещена жировой клетчаткой
величина:
22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа: Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серовато-жёлтого цвета, влажная, блестящая, без повреждений и кровоизлияний. Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний.
кости черепа мозгового и лицевого отдела на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. При исследовании турецкого седла, ячеек решётчатого лабиринта, кавернозной пазухи, пирамид, височных костей, кавернозной части внутренних сонных артерий патологических признаков не выявлено. Череп вскрыт угловым распилом. Швы черепа заращены.
оболочки головного мозга: мягкая тонкая, влажная, блестящая, прозрачная,
паутинная:
твердая: не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений, в синусах её небольшое количество тёмно-красной жидкой крови. После удаления твёрдой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.
Головной мозг извлечён из полости черепа, вскрыт по методу Вирхова.
кровенаполнение сосудов: кровенаполнены
головной мозг:
объем:
масса:
Извилины расширены и сплющены, борозды сглажены.
консистенция:
вещество мозга: на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом, граница между серым и белым веществом различима
Серозное кистозное образование левой лобной доли размерами около 2,0х2,0см, края гладкие, светло-серые, в просвете светлая жидкость. на поверхности разрезов выступают капельки крови, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. рисунок строения всех отделов мозга сохранён. Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, внутренняя оболочка их без патологических образований, просветы сосудов не сужены
желудочки: в боковых желудочках мозга прозрачная жидкость в небольшом объёме
мозжечок: на разрезе «древовидного» строения, границы его слоёв хорошо различимы. Мозжечок обычного анатомического строения, на базальной поверхности полушарий – нечёткая борозда от давления краями затылочно-дуральной воронки
продолговатый мозг:
сосудистые сплетения: розовые, эпиндима гладкая
Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань. На базальной поверхности мозга борозда от вклинивания в большое затылочное отверстие. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле.
23. Органы кровообращения:
сердце: размеры 10х8х6см
масса:
Сердце вскрыто по методу Абрикосова.
эпикард и перикард:
консистенция сердечной мышцы:
кровенаполнение полостей сердца:
сгустки крови:
проходимость предсердно-желудочковых отверстий:
толщина стенки желудочка левого: 1.4см
правого: 0.3см
толщина межжелудочковой перегородки:
эндокард:
миокард: мышца сердца на разрезах неравномерно серо-красная с тонкими прослоечками белесоватой плотной ткани
клапаны сердца: ширина раскрытых клапанных отверстий: аорты 6.0см, лёгочная артерия 7.0см. Створки клапанов белесоватые гладкие.
венечные артерии:
аорта: на разрезе жёлтого цвета, гладкая, в просвете пусто. Внутренняя поверхность аорты бледно-жёлтого цвета, гладкая, блестящая
легочные артерии:
крупные вены: в полых венах небольшое количество тёмной жидкой крови
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи:
гортань: вход свободен
слизистая оболочка трахеи и бронхов: синюшно-красного цвета, гладкая, блестящая, содержит сероватую слизь в небольшом объёме. Кольца трахеи на ощупь целы, просвет дыхательных путей свободен.
Голосовая щель не сужена. Диафрагма цела.
легкое: размеры
масса:
форма:
воздушность: при сдавлении лёгких из бронхов выделяется слизисто-гнойный экссудат в небольшом количестве.
плотность: лёгкие тестоваты на ощупь, с нечёткими сливного характера полисегментарными уплотнениями.
плевральные листки:
ткань легкого на разрезе: грязно-серого цвета с красноватым «пёстрым рисунком», плотноватой консистенции.
патологические образования:
водная проба:
состояние поперечных срезов:
сосудов: Лёгочная артерия и её ветви вскрыты «на месте», в просвете тёмно-красная жидкая кровь и рыхлые свёртки, не спаянные со стенкой сосуда.
бронхов:
прикорневые лимфатические узлы:
паратрахеальные лимфатические узлы:
25. Органы пищеварения:
язык: с поверхности бледно-красного цвета с белым налётом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня, отпечатков прикуса зубов нет. На разрезе язык серовато-красного цвета без кровоизлияний в ткань.
нёбные миндалины: не увеличены, на разрезе серовато-красного цвета, мягкой консистенции, без патологических наложений.
пищевод: вход свободен. На разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
желудок: с серо-синюшной складчатой слизистой, с мелкими эрозиями. В просвете до 100мл содержимого с кислым запахом.
кишка:
тонкая: Двенадцатиперстная кишка с сохранённой складчатостью на разрезе, слизистая оболочка её сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим. Тонкий кишечник обычного вида, слизистая розово-красная, отёчная, складчатая.
толстая: обычного вида, слизистая кишечника сероватая, со сглаженными складками.
печень: размеры 19х16х10х6см
масса:
форма:
консистенция:
окраска:
характер поверхности: крупнобугристая
вид на разрезе: рисунок паренхимы нечёткий, цвет ткани бледно-жёлтого цвета. Желчные пути проходимы.
желчный пузырь: содержит небольшое количество желтоватой желчи. Слизистая его зеленовата, бархатиста.
размеры:
консистенция желчи: жидкая
стенки:
внепеченочные желчные протоки
поджелудочная железа: лентовидной формы
масса:
консистенция: мягко-эластическая
цвет: сероватого цвета с поверхности
рисунок ткани на разрезе: умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний, жировой ткани мало.
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры
левая 9х6см, правая 8х6см, бобовидной формы
масса:
консистенция:
характер поверхности: фиброзная капсула снимается легкообнажая гладкую неровную, с западениями, зернистую поверхность
вид на разрезе: пирамиды красно-коричневого цвета, граница между ними различима
толщина коркового вещества: корковое вещество светло-коричневого цвета
слизистая оболочка лоханок: лоханки свободны, без кровоизлияний в слизистую оболочку
мочеточники: проходимы
мочевой пузырь: пуст, слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатая, без повреждений и кровоизлияний
предстательная железа: с двумя симметричными долями, округлой формы, на разрезах цвета слоновой кости, ткань однородная, узловатая, пористая. Шейка без особенностей, простатическая часть уретры проходима
матка:
маточные трубы:
влагалище:
яичники:
27. Органы кроветворения: селезенка: размеры 8х6см
масса:
консистенция:
вид снаружи: капсула серая, тонкая
вид на разрезе: Фолликулы, трабекулы выражены хорошо. На разрезах пульпа мясистая, тёмно-красного цвета
характер соскоба: тканевой соскоб обушком ножа умеренный
лимфатические узлы: брыжейки
средостения: Лимфоузлы у бифуркации трахеи с сочной, чёрной на разрезах тканью. Прикорневые лёгочные, паратрахеальные, околопищеводные – без особенностей. Парааортальные, паракавальные, корня брыжейки тонкой кишки, парапанкреатические – без особенностей.
шеи:
костный мозг:
28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры 3х3х1
консистенция:
вид: снаружи: серо-красного цвета с гладкой поверхностью
на разрезе: каждая доля на разрезах построена из красноватой мелкозернистой ткани
надпочечники: форма листовидная
цвет на разрезе: корковый слой жёлтый, мозговой слой коричневый крошкообразный
рисунок ткани:
гипофиз:
паращитовидные железы:
29. Костно-мышечная система:
мышцы:
кости:
суставы:
30. Для гистологического исследования взяты:
СЕРДЦЕ: Крупноочаговый интрамуральный кардиосклероз. Выраженный отёк межуточной ткани. Умеренная гипертрофия мышечных волокон. Неварномерное кровенаполнение. Фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов. Выраженное скопление липофусцина в кардиомиоцитах.
ПОЧКИ: Диффузная круглоклеточная инфильтрация. Некоторые клубочки в состоянии атрофии. Канальцы расширены, заполнены гомогенной бледно-розовой массой, слущенными эпителиоцитами. Некробиоз, некроз и десквамация эпителия канальцев. Стенки сосудов утолщены за счёт склероза. Выраженный интерстициальный отёк. Единичный мелкоочаговый нефросклероз.
ЛЁГКИЕ: На значительном протяжении срезов выраженная лейкоцитарно-нейтрофильная инфильтрация ткани с выраженным скоплением воспалительного экссудата в просвете альвеол. Скопление в просвете некоторых альвеол розоватой гомогенной жидкости. Выраженное полнокровие сосудов, в некоторых стазы, сладжи и тромбы.
ПЕЧЕНЬ: Неравномерное кровенаполнение синусоидных капилляров. Балочно-радиарное строение долек стёртое. Выраженная пролиферация ложных долек. Умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Среднекапельная жировая дистрофия гепатоцитов.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Диффузное венозно-капиллярное полнокровие. Сосудистые стенки утолщены за счёт склероза, плазматического пропитывания. Выраженный интрестициальный отёк. Сетчатый фиброз. Мелкие очаги липоматоза. Протоки утолщены за счёт склероза, в просвете слущенный эпителий.
СЕЛЕЗЁНКА: Лимфатические фолликулы в состоянии слабой и умеренной атрофии с признаками умеренной делимфатизацией краевых зон. Стенки сосудов утолщены за счёт слабо выраженного склероза, гиалиноза.
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:
32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-Х *_____
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
33. Описание результатов дополнительных исследований:
34. Патолого-анатомический диагноз
код по МКБ-Х * I69.4
Основное заболевание: Остаточные явления после перенесённого ишемического инфаркта головного мозга (не уточнённой давности): серозная киста левой лобной доли; стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга.
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя полисегментарная пневмония тяжёлого течения (возбудитель не установлен); фибринозный плеврит; острое общее венозное полнокровие; отёк лёгких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. Кахексия. Бурая атрофия миокарда.
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: Совпадение диагнозов
36. Дефекты оказания медицинской помощи:
37. Причина смерти: острая сердечно-лёгочная недостаточность
38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: При патоморфологическом исследовании выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, осложнившаяся фибринозным плевритом. Смерть больного наступила от прогрессирования дыхательной недостаточности (достоверная верификация возбудителя пневмонии не установлена по техническим причинам). Следует отметить, что общее состояние отягощено последствиями перенесённого ишемического инфаркта головного мозга.
39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы, подпись
Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы, подпись
40. Дата: “___ ” _________ 20____ года.
*Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Хпересмотр).
Источник