Причина смерти при гриппозной пневмонии

Вирус гриппа типов A и B вызывает более 50% всех случаев внебольничных вирусных пневмоний у взрослых. В различных 

исследованиях

 сообщалось о разной 

частоте

 других вирусов как причины внебольничной пневмонии: респираторно-синцитиальный вирус 1-4%, аденовирус 1-4%, вирус парагриппа 2-3%, hMPV 0-4% и коронавирус 1-14% среди всех диагностированных возбудителей пневмонии. [3, 4, 5, 34] 

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) является наиболее распространенной 

этиологией

 вирусной пневмонии у младенцев и детей. [36] Кроме того, РСВ приобретает все большее значение у пожилых пациентов и в настоящее время является второй по частоте идентифицированной причиной пневмонии у пожилых, ежегодно вызывая 2-9% из 687000 госпитализаций и 74000 смертей от пневмонии в этой популяции [13].

Некоторые исследования показали, что у людей пожилого возраста заболевание, связанное с РСВ, не уступает по частоте гриппу. Приблизительно у 10% пациентов в домах престарелых ежегодно возникает РСВ-инфекция, и у 10% этих пациентов развивается пневмония.

Парагриппозная инфекция является второй по распространенности вирусной инфекцией после респираторно-синцитиального вируса у детей грудного возраста.

Аденовирус является причиной 10% пневмоний у детей. Аденовирусная инфекция может возникнуть в любое время года. Различные серотипы аденовирусов вызывают практически постоянные эпидемии острых респираторных заболеваний в учебных военных центрах в Соединенных Штатах Америки и во всем мире. До внедрения вакцинации 20% новобранцев вынуждены были брать отпуск по болезни. [37] К сожалению, вакцина против аденовируса больше не доступна для военнослужащих.

В конце 2019 года был идентифицирован новый, ранее неизвестный коронавирус (2019-nCoV) как причина вспышки вирусной пневмонии в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай. По состоянию на 22 января 2020 года инфекция 2019-nCoV была подтверждена у 470 человек и привела к 9 летальным исходам [38], и некоторые источники в настоящее время называют 2019-nCoV “Уханьским коронавирусом”. Также зарегистрированы два случая у путешественников за пределами Китая – один в Японии, а другой в Таиланде. Один случай был зарегистрирован в Соединенных Штатах Америки в штате Вашингтон. [39]

Вирусная пневмония у пациентов с иммунодефицитами

Несмотря на то, что у пациентов с иммунодефицитами повышен риск развития вирусной пневмонии, вызванной ЦМВ, ВВО, ВПГ, вирусом кори и аденовирусами, сезонные вирусы (грипп, РСВ, вирус ПГ) остаются основной причиной пневмонии. У реципиентов ТГСК и солидных органов особенно высок риск ЦМВ и РСВ-инфекции нижних дыхательных путей. [40, 41]

ЦМВ-пневмония была зарегистрирована у 10-30% пациентов с ТГСК и у 15-55% реципиентов сердечно-легкого трансплантата, что делает этот вирус самой частой причиной вирусной пневмонии у реципиентов ТГСК [42]. После ЦМВ частота вирусов, выделенных у пациентов с ТГСК, различается: вирус гриппа составляет 14-52% случаев, РСВ 14-48%, аденовирус 2-21% и вирус ПГ 11-49% вирусных изолятов. [43]

Было показано, что ВПГ также способен вызывать пневмонию в этой популяции пациентов, но это относительно редкий возбудитель по сравнению с другими вирусами, причем одно исследование показало, что ВПГ вызывает 5% небактериальных пневмоний у реципиентов ТГСК, по сравнению с 46% для ЦМВ. [44]

Вирусная пневмония в период беременности

Острая вирусная пневмония часто встречается и часто диагностируется в период беременности. Тяжесть бактериальной пневмонии не возрастает во время беременности, но вирусная пневмония может иметь серьезное клиническое развитие. 

 

Среди всех вирусов возбудителями тяжелой инфекции нижних дыхательных путей являются вирус гриппа, ВВО и вирус кори. Инфекция может привести к острой дыхательной декомпенсации, дыхательной недостаточности и/или ОРДС, что может стать причиной гипоксии у матери и плода, преждевременных родов, полиорганной недостаточности и даже смерти.

У беременных повышен риск гриппозной пневмонии. ВВО-пневмония встречается редко, но может привести к летальному исходу. Смертность среди беременных составляет 35-40% по сравнению с 10% в общей популяции.

Вирус кори может быть значимой причиной пневмонии у беременных. Последующая бактериальная суперинфекция способна осложнить клиническую и рентгенологическую картину.

Несмотря на сообщения о высокой смертности во время вспышек хантавирусного легочного синдрома, до настоящего времени не было зарегистрировано ни одного случая материнской смертности от этого заболевания.

Половые различия при вирусной пневмонии

У инфицированных мужчин вирусная пневмония развивается несколько чаще, чем у женщин. У беременных с вирусной пневмонией выше риск тяжелого течения заболевания, чем у других женщин, и непропорционально высокий риск развития тяжелого заболевания, вызванного вирусом H1N1 2009 года. Лечение должно быть начато при первом подозрении на инфекцию. [45]

Возрастные различия при вирусной пневмонии

Большинство вирусов, которые могут вызвать пневмонию, обычно поражают детей и вызывают легкие заболевания. У здоровых взрослых заболевание также протекает легко. Напротив, у пожилых людей и лиц с иммунодефицитом развивается тяжелая вирусная пневмония, что приводит к высокой частоте осложнений и смертности. [13]

Основное исключение из этого правила было отмечено в пандемии гриппа H1N1 2009-2010 гг., при которой тяжелая инфекция была более распространенной у пациентов в возрасте 5–59 лет, чем среди пожилых людей. Предполагалось, что это связано с отсутствием предыдущего контакта с вирусом и, следовательно, с отсутствием иммунитета к штамму (штаммам) гриппа H1N1 1957 года (и ранее) [46]. 

Смертность и частота осложнений

По данным переписи населения США, проведенной в 2000–2001 годах, пневмония/ грипп стали седьмой по частоте причиной смерти (до этого они занимали шестое место), несмотря на снижение смертности от этих заболеваний на 7,2% в указанный период. Сезоны тяжелого гриппа могут привести более чем к 40000 дополнительным случаям смерти и более чем к 200000 случаям госпитализации.

У пациентов в возрасте 65 лет и старше особенно высок риск смерти от вирусной пневмонии, а также от гриппа, не осложненного пневмонией. Смертность в этой группе пациентов составляет 89% всех случаев смерти от пневмонии и/или гриппа.

Частота осложнений, особенно у пожилых людей, также высока. До 10-12% пациентов старше 65 лет нуждаются в более высоком уровне помощи в повседневной жизни после госпитализации по поводу острых респираторных заболеваний. Во время одной вспышки в доме престарелых у пациентов с острым гриппом наблюдалось значительное функциональное ухудшение. [47]

Пневмония, вызванная серотипами аденовируса (кроме Ad 14), характеризуется низким уровнем смертности, и большинство серотипов редко вызывают осложнения.

Вирус гриппа

Вирус гриппа является частой причиной пневмонии среди взрослого населения, поражая 4-8% здоровых взрослых. Во время вспышек заболеваемость составляет 10-20%, а во время эпидемий – 50%. Характерны высокая частота осложнений и смертность, связанные с гриппозной пневмонией, как в общей популяции, так и в отдельных группах (например, у пациентов с хроническими заболеваниями, у пожилых людей).

Самые высокие показатели госпитализации по поводу гриппа – у детей дошкольного возраста и у пожилых людей. Во время вспышек частота госпитализаций составляет 27,9 случаев на 10000 человек младше 5 лет и 55 случаев на 10000 человек старше 65 лет. В период с 1972 по 1992 год в Соединенных Штатах Америки были зарегистрированы 426000 случаев смерти, связанных с гриппозной пневмонией. У людей в возрасте 85 лет и старше риск умереть от гриппа был в 16 раз больше, чем у людей в возрасте 65-69 лет.

Также, в отличие от сезонного гриппа, смертность была выше у молодых пациентов с гриппом H1N1 – 87% смертей и 71% тяжелых пневмоний были зарегистрированы возрастной группе 5-51 лет. [46] Более высокая смертность среди пациентов младше 60 лет может отражать отсутствие контакта со штаммами гриппа H1N1 1957 года (и ранее) в этой когорте. Контакт с этими ранними штаммами мог обеспечить некоторый иммунитет пожилому населению. Также представляет интерес отчет, в котором ожирение определено как возможный фактор риска для более тяжелого течения болезни/ смертности. [48]

По состоянию на февраль 2010 года, согласно оценкам CDC, в период с апреля 2009 года по 16 января 2010 года в Соединенных Штатах Америки [49] были зарегистрированы от 8330 до 17160 летальных исходов, связанных с H1N1, а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что во всем мире, по крайней мере, 16226 смертей были непосредственно связаны с H1N1. [50]

Птичий грипп H5N1, по-видимому, является более вирулентным, чем сезонный грипп, и для зарегистрированных на данный момент случаев смертность составляет 59%. [30] Медиана время от начала заболевания до смерти составляет девять дней. У большинства этих пациентов не было никаких сопутствующих заболеваний.

Респираторно-синцитиальный вирус

РСВ-пневмония каждый год становится причиной в среднем 80000 госпитализаций детей и 500 летальных исходов. Смертность зависит от иммунологического статуса пациента. У здоровых детей зарегистрированный уровень смертности составляет 0,5-1,7%, но у пациентов с иммунодефицитом смертность выше (<80-100% у не получавших лечение реципиентов ТГСК по сравнению с 22% у лиц из контрольной группы).

У взрослых РСВ-пневмония характеризуется смертностью в пределах 11-78%, в зависимости от тяжести иммуносупрессии. Согласно оценкам, в учреждениях для хронических больных 5–27% инфекций дыхательных путей вызваны РСВ, 10% из которых будут прогрессировать с развитием пневмонии, и 1–5% заболевших умрут. [51] У пациентов с иммунодефицитами, особенно у реципиентов ТГСК, уровень смертности от пневмонии РСВ высок и составляет 41%. [43]

Аденовирус

Аденовирусная инфекция характеризуется низкой смертностью у здоровых взрослых, но смертность от вспышки пневмонии, вызванной 14 серотипом в 2009 году, составила 18% [19]. У пациентов с иммунодефицитами аденовирус может не только передаваться от человека к человеку, но и реактивироваться, вызывая широкий спектр синдромов, включая гастроэнтерит, гепатит и геморрагический цистит (кроме пневмонии), с уровнем смертности от 38 -100% и с совокупной смертностью 56% у реципиентов ТГСК. [43]

Вирус парагриппа

Пневмония, вызванная вирусом ПГ, ежегодно становится причиной 250000 визитов в отделения неотложной помощи, что приводит к 70000 госпитализаций. Почти 18% госпитализированных детей с инфекциями дыхательных путей в Соединенных Штатах Америки имеют это заболевание.

Частота возникновения пневмонии, вызванной вирусом ПГ, выше у детей с иммунодефицитами, таких как реципиенты костного мозга, ТГСК, трансплантатов легких и трансплантатов солидных органов. Вирус ПГ является причиной 10% острых респираторных заболеваний у здоровых взрослых и 10-50% острых респираторных заболеваний у реципиентов трансплантатов. В последней группе показатели смертности составляют 15-73%. [43] Одно исследование показало, что 56% изолятов вируса ПГ были связаны с симптомами верхних дыхательных путей у реципиентов ТГСК, но у 44% развилась пневмония, из которых 37% умерли. [20]

Человеческий метапневмовирус

На долю hMPV приходится до 10% необъяснимых респираторных инфекций у детей. Некоторые авторы сообщают, что hMPV может быть причиной 30% неидентифицированных, подозреваемых случаев вирусной пневмонии у пациентов, перенесших трансплантацию.

Относительно недавнее признание hMPV как причины пневмонии и трудности в его диагностике не позволяют точно оценить показатели смертности, но летальные исходы описаны, главным образом у пациентов с гемобластозами, которые получают химиотерапию или ТГСК. [24, 52] Смертности у реципиентов трансплантатов составляет от 50% у пациентов с трансплантацией легких до 80% у реципиентов ТГСК. [53] Вспышка hMPV в психиатрическом отделении на Тайване в 2009 году (все случаи у иммунокомпетентных пациентов) привела к 1 случаю смерти (из 13 пациентов с диагностированным hMPV) от дыхательной недостаточности [54].

Вирус ветряной оспы

В США частота ветряночной пневмонии составляет 0,32-1,36 случаев на 100000 человек в год. Среди американцев, госпитализированных из-за ветряной оспы, пневмония развивается у 1,0-2,3 из 400.

Пневмония при ветряной оспе осложняет течение примерно 2-10% случаев инфекции ВВО у взрослых. По крайней мере, 25% летальных случаев от ветряной оспы у взрослых приходится на людей, у которых развивается ветряночная пневмония. Тяжесть ветряночной пневмонии выше всего у лиц с иммунодефицитом (смертность 15-18%) и у беременных во втором/ третьем триместрах (смертность 41%).

Общая смертность в общей популяции снизилась с 19% (диапазон 10-30%) в 1960-1970 гг. до 6%. У пациентов, перенесших трансплантацию почки, смертность снизилась с 53% в 1981-1990 гг. до 22% в 1991-2000 гг. Смертность у интубированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью составляет около 50%. Сообщается, что у ВИЧ-инфицированных смертность составляет 43%, а у беременных – около 41%.

Вирус кори

В Соединенных Штатах Америки пневмония является причиной 60% случаев смерти от кори у младенцев. Смертность от кори в США неуклонно снижалась в течение всего 20-го века – с примерно 12 на 100000 населения в 1912 году до примерно 0,2 на 100000 населения в 1960 году, и резко упала после лицензирования вакцины против кори в 1963 году. [55]

В Западном полушарии корь практически ликвидирована. В США в 2009 году был подтвержден только 71 случай заболевания корью, но в 2014 году произошел резкий рост заболеваемости – вплоть до 1 августа 2014 года в Национальном центре иммунизации и респираторных заболеваний CDC (NCIRD) были зарегистрированы 593 подтвержденных случая заболевания корью. [56] Это самое большое количество случаев с момента документально подтвержденной ликвидации кори в США в 2000 году. Коревая пневмония до сих пор является значимой причиной смертности и развития осложнений у невакцинированных детей и у взрослых с иммунодефицитом. 

 

В 1990 году у 6,5% американцев, заболевших корью, развилась пневмония. Исследование у 3220 американских новобранцев показало, что у 3,3% была связанная с корью пневмония. Большинство случаев пневмонии были вторичными вследствие бактериальной суперинфекции. Случаев смерти среди этих здоровых взрослых людей не зарегистрировано. Однако в другом исследовании с использованием других диагностических критериев пневмония была диагностирована у 50% новобранцев с корью. Исследование последующего наблюдения у афганских детей, госпитализированных по поводу кори, выявило бронхопневмонию в 85,4% случаев.

В 1986-1987 гг. CDC зарегистрировали четыре случая коревой пневмонии с двумя летальными исходами среди ВИЧ-инфицированных детей. [57] У детей отмечаются высокие показатели смертности от коревой бронхопневмонии (28%). Смертность от коревой пневмонии еще выше в группах пациентов с иммунодефицитами: 70% у пациентов со злокачественными новообразованиями и 40% у больных СПИДом. Исследователи сообщили о 10 случаях смерти вследствие коревой пневмонии у 12 детей с лейкозами.

Цитомегаловирус

Цитомегаловирусная пневмония считается самым распространенным опасным для жизни осложнением трансплантации костного мозга и трансплантации солидных органов.

Частота цитомегаловирусной пневмонии у реципиентов костного мозга составляет 10-50%, по данным различных исследований. У реципиентов солидных органов реактивация ЦМВ отмечается у 70% пациентов, но только у 20% развивается клинически значимая инфекция. Исследования цитомегаловирусной пневмонии у реципиентов костного мозга показывают, что у получавших лечение пациентов смертность составляет 31%, что меньше по сравнению с ранее зарегистрированными показателями 56-100% у не получавших лечение пациентов. По имеющимся данным, уровень смертности среди не получавших лечение лиц с иммунодефицитом составляет 75%. [58]

Вирус простого герпеса

ВПГ-пневмония развивается преимущественно у пациентов с иммунодефицитами. Частота возникновения ВПГ-пневмонии у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), не получающих профилактику, может достигать 70-80%, а с помощью профилактической терапии ацикловиром этот показатель можно снизить до 5%. Как и в случае ЦМВ, у пациентов с иммунодефицитом без лечения уровень смертности является высоким (смертность > 80%). [59]

Хантавирус

По состоянию на июль 2010 года в 32 штатах США были зарегистрировано 545 случаев ХЛС, в основном в Нью-Мексико, Колорадо, Аризоне, Калифорнии, Вашингтоне, Техасе и Юте (в порядке убывания распространенности) [29]. ХЛС также зарегистрирован в Южной Америке и в Канаде. Смертность при ХЛС составляет 35%. Среди пациентов с ХЛС 61% составляют мужчины и 39% – женщины, средний возраст 37 лет. Пациенты европеоидной расы составляют 77%, коренные американцы – около 20%, а латиноамериканцы – 13%. 

Содержание (скоро):

1. Вирусная пневмония. Обзор практических вопросов
2. Возбудители вирусной пневмонии
3. Эпидемиология вирусной пневмонии
4. Патофизиология и патогенез вирусной пневмонии
5. Вирусная пневмония. Лекарственные средства
6. Лечение и профилактика вирусной пневмонии
7. Вирусная пневмония. Симптомы и особенности клинической картины
8. Вирусная пневмония. Рентгенография
9. Диагностика вирусной пневмонии
10. Вирусная пневмония. Осложнения и прогноз