При подозрении на пневмонию действия врача
Пневмония, или воспаление легких, — патология легочной ткани, в основном поражающая отделы, где происходит непосредственный кислородный обмен между воздухом и кровью. Именно в этом и состоит главная опасность недуга: заполненные воспалительными выделениями альвеолы не в состоянии выполнять свои функции, и организм перестает получать кислород в должном объеме. Если болезнь захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.
Каждый год в России с пневмонией сталкиваются около 1,5 млн человек[1]. Самая высокая заболеваемость — среди детей младше года (30–50 случаев на 1000 жителей ежегодно) и у взрослых старше 70 лет (50 случаев на 1000 жителей)[2]. Неблагоприятные исходы составляют около 7% случаев[3], но среди возрастных больных вероятность летального исхода увеличивается до 30%. Для справки: до изобретения антибиотиков от пневмонии умирало до 83% пациентов.
Причины пневмонии
Причина любой пневмонии — инфекции. Чаще всего возбудителем болезни становятся бактерии: пневмококк, гемофильная палочка, патогенные стафилококки и стрептококки. Во время эпидемии гриппа на первый план выходят вирусные пневмонии, отличающиеся молниеносным течением. У людей с резко сниженным иммунитетом возможны грибковые пневмонии или воспаления легких, вызванные простейшими, например микоплазмами. Приблизительно в 30% случаев пневмонии имеют смешанную природу, то есть вызваны комплексом из нескольких бактерий или ассоциацией вирусных и бактериальных агентов[4].
Но кроме самой инфекции важны предрасполагающие факторы. Повышает риск заболеваний:
- Острая респираторная вирусная инфекция. Чаще всего такой инфекцией становится грипп.
- Длительное переохлаждение. Оно вызывает нарушения микроциркуляции и угнетает работу реснитчатого эпителия, который очищает бронхи от патогенных микроорганизмов.
- Стресс, гиповитаминозы и переутомление.
- Курение.
Кроме того, повышается вероятность развития пневмонии у пожилых людей и людей с сопутствующими хроническими заболеваниями, а также с ожирением. Такая пневмония может быть первичной вирусной (развиваться после гриппа) или вторичной бактериальной — когда в ослабленный организм проникают патогенные бактерии (см. табл. 1).
Таблица 1. Различия основных разновидностей пневмонии
Признак | Вирусная пневмония | Бактериальная пневмония |
|---|---|---|
Начало | Острое: в ближайшие 24–72 часа с момента появления первых симптомов гриппа | Через 2 недели после первых симптомов |
Проявления интоксикации | Температура выше 38°С, головная боль, боль в мышцах с самого начала болезни | После первой волны симптомов, вызванных вирусом, наступает облегчение, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель |
Клинические симптомы | С первых часов — мучительный сухой кашель, мокрота с прожилками крови, боль в груди, одышка | Сначала состояние стабилизируется, затем начинается вторая волна симптомов: кашель становится еще интенсивнее, появляется гнойная мокрота |
Чем можно лечить пневмонию
Пневмония — смертельно опасное заболевание. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься диагностикой и лечением по советам из интернета: при малейшем подозрении на воспаление легких нужно вызывать врача. Если доктор настаивает на госпитализации, не стоит рисковать, отказываясь от нее. Пневмония опасна нарушением работы жизненно важных органов из-за сильной интоксикации, а также дыхательной недостаточностью. В такой ситуации может потребоваться даже экстренная искусственная вентиляция легких.
Говоря о препаратах для лечения пневмонии, в первую очередь вспоминают антибиотики. Действительно, они незаменимы, если воспаление легких имеет бактериальную природу. В этом случае чаще всего назначают препараты на основе комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. При их неэффективности — цефалоспорины, макролиды или так называемые респираторные хинолоны.
Эффективность антибиотикотерапии оценивают через 48–72 часа после назначения. Если за этот период температура снижается, уменьшается интенсивность кашля и выраженность интоксикации (головной боли, слабости, ломоты в мышцах и суставах) — курс лечения продолжают. Если состояние пациента не улучшается, средство меняют на препарат из другой группы.
Рекомендованный курс антибиотиков нужно пройти до конца, не бросая лечение даже при положительной динамике. Иначе высок риск развития антибиотикорезистентности и рецидива болезни.
При вирусной, (гриппозной) пневмонии антибиотики неэффективны и потому не назначаются. В подобной ситуации рекомендуются противовирусные средства, такие как осельтамивир и занамивир. Кроме них, в составе комплексной терапии врач может назначить умифеновир. Эффективность противовирусных препаратов тем выше, чем раньше они назначены. В оптимальном варианте от первых симптомов до начала лечения противовирусными должно пройти 48–76 часов.
Если у врача есть подозрение на смешанную природу воспаления легких, он может назначить и антибактериальные, и противовирусные средства.
В качестве вспомогательной терапии могут быть рекомендованы иммуномодуляторы (иммуноглобулины) и витамины.
Физиотерапия при пневмонии назначается только после нормализации температуры, чтобы ускорить выведение из легких мокроты. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например корень солодки или комплексные грудные сборы.
Профилактика пневмонии
До сих пор самым эффективным методом профилактики воспаления легких остается вакцинация. Существуют вакцины как от самого типичного возбудителя — пневмококка, так и противогриппозные вакцины, предупреждающие развитие вирусной пневмонии.
Вакцинация от пневмококка показана людям из групп повышенного риска развития бактериальной пневмонии, а также тем, для кого высока вероятность развития тяжелых форм болезни. Сюда относятся:
- лица старше 65 лет;
- страдающие от хронической обструктивной патологии легких (хронический бронхит, бронхиальная астма);
- пациенты с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, кардиомиопатиями, ИБС;
- страдающие хроническими заболеваниями печени, в том числе циррозом;
- пациенты с ВИЧ;
- пациенты с кохлеарными имплантатами;
- люди, находящиеся в домах престарелых и инвалидов.
Вакцинация от гриппа рекомендуется людям с повышенным риском осложнений этого заболевания:
- беременным;
- страдающим ожирением при ИМТ>40;
- людям старше 65 лет;
- страдающим хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, почек, печени;
- пациентам с сахарным диабетом;
- лицам с ВИЧ;
- медицинским работникам.
Если есть показания, обе вакцины можно ввести одномоментно: это не повышает риск осложнений.
К сожалению, возможность провести вакцинацию есть не всегда. В таких ситуациях нужно обратить внимание на медикаментозную профилактику гриппа. Ведь возбудитель этой болезни может как сам по себе вызывать пневмонию, так и способствовать развитию бактериальной инфекции. Для профилактики гриппа применяют противовирусные средства:
- занамивир — детям от 5 лет и взрослым;
- осельтамивир — детям старше 12 лет и взрослым;
- умифеновир — в зависимости от формы выпуска. Арбидол® можно назвать одним из наиболее известных лекарственных средств на основе этого действующего вещества. В виде порошка для приготовления суспензий его можно использовать с 2 лет, таблетки — с 3 лет, капсулы — с 6 лет.
Использовать эти препараты можно как для профилактики во время эпидемии при отсутствии больных в ближайшем окружении, так и для предупреждения заражения после непосредственного контакта с больным.
Пневмония — опасное заболевание, имеющее серьезные осложнения и способное привести к летальному исходу. При первых же признаках недомогания: высокой температуре, обильной мокроте с гноем или прожилками крови — нужно как можно скорее обратиться к врачу. Но любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Поэтому не стоит переносить простуду на ногах. Это повышает вероятность развития осложнений, в том числе и пневмонии. По возможности следует сделать прививку от гриппа в начале осени — до начала эпидемического сезона. А уже в период эпидемии принимать в профилактических целях определенные противовирусные средства.
Источник
| Том 04/N 3/2006 | ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ |
В.Е.Ноников
ФГУ “Центральная клиническая больница с поликлиникой” Управления делами Президента России, Москва
Алгоритм действий врача поликлиники при подозрении на пневмонию
1-й этап Симптомы Диагностика пневмонии (П)обычно основывается на таких признаках,
Физикальные данные При долевых П выявляются признаки консолидации легочной ткани –
Общий анализ крови Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие |
2-й этап Для установления диагноза П доказательным является |
3-й этап Этиологический диагноз П, являющийся гарантом успешной терапии, |
Дифференциальный диагноз пневмонии
Плохо поддающаяся лечению П может оказаться:
• туберкулезом легких,
• онкологическим (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома)
заболеванием,
• иммунологическим (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная П, альвеолярный
протеиноз) заболеванием,
• сердечно-сосудистой патологией (застойная сердечная недостаточность и
тромбоэмболия легочной артерии).
Дифференциально-диагностические программы обследования больных обычно
позволяют решить наиболее часто встречающиеся клинические ситуации уточнения
диагноза (табл. 1).
Ошибки в диагностике пневмоний врачами поликлиник
Анализ 2000 наблюдений показал (табл. 2), что среди врачей общей практики
доминирует гипердиагностика пневмонии.
Ошибочный диагноз пневмонии нередко устанавливают при лихорадочном синдроме,
который может быть проявлением гриппа, пиелонефрита, простатита, холецистита,
сальмонеллеза, рожи, онкологических заболеваний.
Гипердиагностика пневмонии также возможна при неправильной интерпретации
аускультативных данных в случаях застойной сердечной недостаточности,
альвеолитов. Иногда боли при инфаркте миокарда интерпретируются как плевральный
синдром и соответственно ошибочно диагностируется П.
Ошибки в диагностике могут возникнуть по вине не только клинициста, но и
рентгенолога, когда изменения, обусловленные раком или туберкулезом, оцениваются
как пневмоническая инфильтрация.
Трудности диагностики могут быть обусловлены и развитием осложнений,
симптоматика которых изредка доминирует в клинической картине болезни. Обычно
подобные ситуации уводят врача от правильного диагноза, и имеет место
гиподиагностика П. Чаще всего причиной таких ошибок является интенсивный
плевральный болевой синдром, который влечет за собой ошибочные диагнозы инфаркта
миокарда, холецистита, перфоративной язвы, кишечной непроходимости. Для
дифференциации плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная
боль усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты нередко принимают
вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает глубину
дыхания. Диагноз фибринозного плеврита становится несомненным, если удается
выслушать шум трения плевры. При болях в левой половине грудной клетки
необходимый стандарт обследования включает проведение электрокардиографии для
исключения инфаркта миокарда. Рентгенография легких снижает частоту
диагностических ошибок в 10 (!) раз. Проведение этого исследования позволяет
диагностировать не только собственно П, но и осложняющий ее выпотной плеврит, а
также обеспечивает уточнение клинических ситуаций, обусловленных болями в
грудной клетке неуточненной природы, таких как пневмоторакс, экссудативный
перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.
Диагностические ошибки чаще происходят при диагностике П у лиц пожилого и
старческого возраста. Это в немалой степени обусловлено полиморбидностью,
свойственной лицам старше 60 лет. Пневмонии у них обычно развиваются на фоне
серьезной предшествующей патологии, такой как хроническая обструктивная болезнь
легких, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность,
новообразования, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени, что
обусловливает атипичное течение П. Декомпенсация дисциркуляторной энцефалопатии
вследствие тяжелой интоксикации при П у стариков иногда ведет к установлению
трагически ошибочного диагноза инсульта.
Объяснить необычно высокую частоту диагностических ошибок можно и возросшей
ролью в этиологии П таких агентов, как вирусы, микоплазмы, хламидии, легионеллы,
пневмоцисты и ассоциации возбудителей. Клиническая картина П, вызванных этими
возбудителями, отличается от характерных проявлений классической крупозной П
пневмококковой природы.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмоний
| Заболевание | Необходимые исследования |
| Рак легкого | Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки мокроты, плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени |
| Метастазы в легкие | Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата, диагностический поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени |
| Туберкулез легких | Томография и/или КТ легких, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ), в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследование плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Исследование газов крови и КЩС*, исследование крови на гемостаз; ЭКГ, ЭхоКГ; экстренная госпитализация для ангиографии и внутрисосудистого вмешательства |
| Альвеолиты | Томография и/или КТ легких; исследование вентиляционной и диффузионной функций легких |
| Примечание.* КЩС – кислотно-щелочное состояние. | |
Таблица 2. Клинические ситуации, определяющие ошибки в диагностике пневмонии
| Проявления болезни | Ошибочный диагноз | Недифференцированный диагноз |
| Ошибочная гипердиагностика пневмоний | ||
| Лихорадка | Пневмония | Грипп, пиелонефрит, холецистит, пищевая токсикоинфекция, сепсис, инфекционный мононуклеоз, простатит, малярия |
| Влажные хрипы в легких | Пневмония | Сердечная недостаточность, альвеолит |
| Рентгенологические изменения | Пневмония | Рак легкого, туберкулез, метастатическое поражение легких |
| Ошибочная диагностика внелегочной патологии | ||
| Болевой синдром | Инфаркт миокарда, перфоративная язва, почечная колика, холецистит, кишечная непроходимость | Пневмония |
| Спутанность сознания | Инсульт | Пневмония |
Таблица 3. Клинические ситуации и возможные возбудители пневмоний
| Клиническая ситуация | Возможный возбудитель |
| Возраст моложе 25 лет | Пневмококк, микоплазма, хамидия |
| Возраст старше 60 лет | Пневмококк, гемофильные палочки |
| Хронический бронхит или курение | Пневмококк, гемофильные палочки |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки |
| Семейная вспышка ОРВИ | Вирусы, микоплазма, хламидия |
| Алкоголизм | Клебсиелла, пневмококк, МБТ |
| Наркомании | Стафилококк, пневмоцисты, МБТ |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, МБТ, грамотрицательные палочки |
| Аспирация | Грамотрицательные палочки, анаэробы |
Информация о лекарственном препарате
АУГМЕНТИН (амоксициллин +
клавулановая кислота)
Таблетки и суспензия. Взрослые и дети старше 12 лет или с массой
тела более 40 кг. По 1 таблетке (875 мг+125 мг) 2 раза в сутки или
по 1 таблетке (500 мг + 125 мг) 3 раза в сутки. Аугментин для
внутривенного введения. Взрослые. Стандартная доза: 1000/200 мг
каждые 8 ч. Тяжелые инфекции: 1000/200 мг каждые 4-6 ч. Профилактика
хирургических инфекций при операциях длительностью менее 1 ч:
1000/200 мг во время вводного наркоза.
При операциях длительностью более 1 ч: 1000/200 мг во время вводного
наркоза в сочетании с введением до 4 доз по 1000/200 мг за 24 ч.
Для пациентов пожилого возраста режим дозирования такой же, как у
взрослых.
Представлена краткая информация по дозированию
лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Таблица 4. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии
пневмонии
| Рентгенологическая картина | Возможный возбудитель |
| Долевая и многодолевая инфильтрация | Бактерии (в том числе пневмококк, легионелла, анаэробы), грибы |
| Очагово-сливная двусторонняя инфильтрация | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла |
| Гомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация | Пневмококк, легионелла |
| Негомогенная очаговая и многоочаговая инфильтрация | Вирусы, стафилококк, микоплазма |
| Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений | Вирусы, микоплазма, пневмоцисты |
| Интерстициальные изменения милиарные | Сальмонелла, микобактерия туберкулеза, грибы |
| Интерстициальные изменения сетчатые | Вирусы, микоплазма, хламидия, пневмоцисты |
| Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений с лимфаденопатией | Вирусы кори, ветряной оспы, микобактерия туберкулеза, грибы, микоплазма, хламидия |
| Множественные перибронхиальные, легко дренируемые абсцессы | Стафилококк |
| Единичные крупные абсцессы легких | Клебсиелла |
Ошибки
антимикробной терапии
При выборе антибиотика для исходной терапии следует учитывать
региональные особенности приобретенной резистентности к
антибиотикам. Можно отметить, что в Москве отмечается устойчивость
пневмококков и гемофильных палочек к доксициклину. Существует
тенденция широко использовать при лечении внебольничных П гентамицин,
офлоксацин, ципрофлоксацин, которые не являются препаратами первого
ряда, но могут увеличивать число штаммов, резистентных к
антибиотикам микроорганизмов.
Тактика выбора антибактериального препарата
Шаг 1. Клинические данные
Антибактериальная терапия является основой этиотропного лечения П.
Типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти
всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при
назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую
и клиническую ситуации.
Особенности этиологии внебольничной пневмонии, основанной на клинических
данных (табл. 3).
1. У больных молодого возраста без вредных привычек внебольничные П обычно
бывают вызваны пневмококками, микоплазмой и хламидией.
2. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются
пневмококки и гемофильные палочки.
3. При предшествующем хроническом бронхите или при длительной привычке к
курению патогеном П могут быть гемофильные палочки и моракселла.
4. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых П.
5. В последние годы увеличилась частота локальных семейных вспышек
бронхолегочных инфекций, вызванных микоплазмой и хламидией.
6. При алкоголизме возрастает риск развития клебсиелльных П.
7. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков,
увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных П.
8. У алкоголиков и наркоманов нередки аспирационные П, обычно вызываемые
анаэробами и/или грамотрицательными палочками.
9. Среди ВИЧ-инфицированных частота пневмоцистных П занимает первое место.
Шаг 2. Рентгенологические данные
Предположительные суждения о возможной этиологии П могут быть высказаны и
после оценки рентгенологических данных (табл. 4).
Долевые и очаговые инфильтративные изменения обычно характерны для
бактериальных П.
Сетчатые интерстициальные изменения или сочетание инфильтративных и
интерстициальных изменений типичны для П вирусной, микоплазменной, хламидийной и
пневмоцистной природы, а милиарные поражения – для туберкулеза легких,
генерализованного сальмонеллеза, грибковых поражений.
Инфильтративные или интерстициальные изменения в сочетании с лимфаденопатией
типичны для туберкулеза легких и П, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями,
вирусами кори и ветряной оспы.
Шаг 3. Выбор антибиотика
После анализа клинической и эпидемиологической ситуации, оценки
клинических и рентгенологических проявлений П врач выбирает антибиотик для
начальной терапии.
Особенности аллергологического анамнеза пациента не менее важны, чем
правильный выбор препарата, поэтому иногда во избежание побочных эффектов
необходимо назначать альтернативные средства.
Пневмококки и стрептококки обычно успешно подавляются пенициллинами,
цефалоспоринами и макролидами.
Аминопенициллины назначаются при менее тяжелых инфекциях, более надежны
аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавулановая
кислота).
Макролиды используются при аллергии к b-лактамным
антибиотикам.
В отношении гемофильных палочек эффективны защищенные аминопенициллины
(амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины, левомицетин, фторхинолоны.
Для лечения легионеллы, микоплазмы, хламидий препаратами выбора являются
макролиды.
Стафилококки (часто резистентные к b-лактамным
антибиотикам) могут подавляться защищенными аминопенициллинами
(амоксициллин/клавуланат), ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом,
цефалоспоринами III-IV генераций.
В отношении грамотрицательных палочек активность аминогликозидов значительно
снизилась, целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также
амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны, цефепим, меропенем.
Для подавления пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие
антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.
Стандарты, принятые в России для амбулаторного лечения пневмонии
Стандарты, принятые в России для амбулаторного лечения П, предусматривают
возможность назначения:
• амоксициллина/клавуланата 1,875 мг/сут (625 мг 3 раза в сутки) или 2000
мг/сут (1000 мг 2 раза в сутки);
• азитромицина (500 мг/сут),
• кларитромицина (500 мг/сут),
• цефотаксима (3 г/сут),
• моксифлоксацина (400 мг/сут) и среднюю 7-дневную продолжительность
антибактериальной терапии.
Некоторые комментарии:
• При амбулаторном лечении оптимальными являются препараты, которые можно
применять 1-2 раза в сутки.
• Азитромицин и кларитромицин являются наиболее предпочтительными из
макролидов, однако значительная часть пациентов могут выбрать другие макролиды,
ориентируясь на их меньшую стоимость. Поэтому целесообразно предоставить врачу
сделать выбор из сходных по действию, но доступных по цене различным социальным
группам больных препаратов. Это касается не только макролидов, но и так
называемых респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
• Амбулаторное лечение цефотаксимом едва ли рационально, так как этот
антибиотик должен вводиться парентерально каждые 8 ч и поликлиники не смогут
обеспечить соблюдение таких интервалов введения при лечении больных на дому.
• При лечении внебольничных П бывает необходимо применение цефалоспоринов III
генерации, но в этих случаях лучше отдать предпочтение цефтриаксону, который
вводится парентерально 1 раз в сутки.
Сроки лечения
Семидневная терапия не может быть стандартной для всех антибиотиков и
различных возбудителей.
• при внебольничных П, вызванных микоплазмой и хламидиями, длительность
антибактериальной терапии составляет 14 дней,
• при легионеллезных и пневмоцистных П – до 21 дня,
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для лечения П
применяют в течение 10 дней.
Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 24-48 ч требует
тщательного анализа клинической ситуации, ревизии точности диагноза, оценки
возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще
не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает
клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра
действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.
/media/refer/06_03/3.shtml :: Sunday, 01-Oct-2006 22:16:38 MSD
Источник