При ожоге гипохлоритом в стоматологии
Автор Doctor На чтение 5 мин. Просмотров 3.3k. Опубликовано 9 июня 2018
Понятие гипохлоритовая авария
Полное удаление микроорганизмов и их токсинов является ключом к успеху эндодонтического лечения. Гипохлорит натрия (NaOCl) — антисептик, наиболее часто применяющийся для промывания корневых каналов. Это недорогой раствор, который показывает высокую эффективность в элиминации микробов. NaoCl окисляет и гидролизует клеточные белки. Раствор растворяет некротические ткани, гной, остатки пульпы из просвета канала. Однако, не следует забывать, что случайная экструзия раствора гипохлорита за верхушку апекса корня зуба может вызвать грозное осложнение из-за специфических цитотоксических свойств антисептического раствора. Цитотоксические свойства раствора прямо пропорциональны его концентрации. Осложнение получило название «гипохлоритовая авария» из-за внезапности появления симптомов и стремительного развития. В литературе описаны тяжелые случаи выведения NaOCl в периапикальные ткани, так же известны случаи выведения гипохлорита в в верхне-челюстной синус, а также случаи развития аллергических реакций при попадании на слизистую оболочку полости рта.
Симптоматика гипохлоритовой аварии
При выведении гипохлорита натрия за верхушку корня в ткани периодонта пациент чувствует острую зубную боль, происходит резкое и внезапное нарастание отека прилегающих тканей. Отек, в зависимости от локализации зуба, может распространяться на щечную, подбородочную, шейную, околоушную области. Появляется синюшность кожи лица в области отека. При пальпации зоны отёка ощущается крепитание воздуха, так как является подкожной эмфиземой.
При возникновении гипохлоритовой аварии необходимо срочное оказание помощи во избежании более грозных осложнений, которые могут появится позже.
Причины аварии: предшествующее ортодонтическое лечение, широкое апикальное отверстие, деструктивный процесс в области апекса, а также деструкция корня. Чрезмерное расширение верхушечного отверстия. Налчие боковых перфораций стенок корневых каналов. Промывание каналов с большим давлением и нарушение техники антисептической обработки. Статистически при лечении зубов верхней челюсти данное осложенения встречается чаще.
Профилактика осложнения: тщательно собрать анамнез, проведение рентгенологичекого обследования с целью выявления деструктивных процессов, измерение рабочей длины корня зуба с помощью апекс-локатора, проведение антисептической обработки без давления (нажимать на поршень эндодонтического сприца целесообразно указательным пальцем), во время обработки производить движения шрицом возвратно-поступательных с целью снижения давления в канале. Введение эндодонтической иглы на 2-3 мм меньше рабочей длины. При появлении болей сразу прекращать проведения процедуры.
Возможные последствия гипохлоритовой аварии: неврологические нарушения, а именно — парестезии, ишемии.
Лечение гипохлоритовой аварии
Прекратить антисептическую обработку, дать вытечь излишков раствора и крови из канала для снижения давления в периапиальных тканях. Промыть канал физраствором. Нельзя промывать перекисью водорода! Провести аспирацию антисептического раствора с помощью нового эндодонтического шприца. Успокоить больного, убедить его в неопасности данного состояния (большинство аварий разрешаются без последствий и причиняют лишь временный косметический дефект). Приложить компресс со льдом, обезболить (инфильтрационное обезболивание артикаином с адреналином). Канал запломбировать временным кальцийсодержащим пломбировочным материалом под повязку. Назначить НПВС (кеторолак, кетопрофен, нимесил или др), антибиотики при риске присоединения вторичной инфекции, антигистаминные препараты, местно — компрессы со льдом.
Клинический случай гипохлоритовой аварии
43-летняя женщина без аллергии и с историей остеоартрита, остеопороза и синдрома Гилберта обратилась в стоматологическую клинику для лечения передних зубов верхней челюсти. Во время осмотра в полости рта был обнаружен свищ, выбухавший на слизистой оболочки полости рта в области левого верхнего центрального резца, размер 0,5 см, мягкой эластичной консистенции. Пациент сообщил об эпизоде внезапной острой боли и появлении отёка в области верхней губы во время предыдущей обработки корневых каналов 2.1 зуба, которая была проведена в январе 2008 года. Во время этой процедуры раствор NaOCl, используемый для орошения корневых каналов, был экструдирован в смежные ткани, вероятно, из-за резорбции корня апикальной области, апикального отверстия большого диаметра или имело место непреднамеренное выведение через апекальное отверстие (концентрация раствора, калибр и длина ирригационной иглы остаются неизвестными). Немедленно стоматолог провёл обильное промывание стерильным физраствором, ввёл одну внутримышечную дозу диклофенака натрия (Voltaren® 75 мг, Novartis, Барселона, Испания) и назначал амоксициллин и клавулановую кислоту 875/125 мг (Augmentine® 875 / 125 мг, GlaxoSmithkline, Мадрид, Испания) по 1 таблетке каждые 8 часов в течение 7 дней. В последующие дни боль уменьшалась, хотя отёк сохранялся в течение 2 недель (рис. Novartis, Barcelona, Spain).
Рисунок 1
Отчет о заболевании nº1. (A) Боковой вид пациента через 6 дней после экструзии гипохлорита натрия левого верхнего центрального резца. (B) Периапикальная рентгенография пораженного резца с периапикальными рентгеноконтрастными областями, через 1 год после экструзии гипохлорита натрия.
Через четыре недели после аварии была завершена аппаратура корневого канала, проведено орошение стерильным солевым раствором, а канал был запломбирован гуттаперчей методом латеральной конденсацией с использованием герметика корневого канала AH Plus ™ (Dentsply DeTrey, Konstanz, Германия).
Через год после аварии, пациентка предъявляла жалобы на постоянную боль в верхушечной области пораженного резца, усиливающуюся при жевательной нагрузке. (рис. 1 ). Для решения этого осложнения была предложена периапикальная хирургия, но пациентка отказалась от дополнительных процедур и хотела удалить зуб. Таким образом, была проведена стоматологическая экстракция с последующим гистологическим исследованием ассоциированного поражения.
Во время удаления зубов наблюдалась апикальная резорбция корня, а также дефект щечной кости. После устранения периапикального поражения стоматолог удалил остатки материала, выведенного за верхушку корня зуба в процессе лечения. В анатомо-патологическом исследовании выявлена фиброзная ткань, фибромический материал.
Пациентка жаловалась на стойкую парестезию, расположенную в левой носогубной области, которая сохранялась во время ее последнего визита, через 2 года после лечения и через 9 месяцев после удаления зуба.
Видео Как избежать попадания гипохлорита за верхушку
Источник
Автор: R. Witton
Автор: R. Witton
Цель
Представить доклад о представлении и ведении двух пациентов с неврологическими осложнениями вызванными экструзией раствора гипохлорита натрия в мягкие ткани лица во время лечения корневого канала.
Резюме
Обсуждаются клинические проявления, с особым акцентом на поражения нерва, после самопроизвольной экструзии гипохлорита натрия, и описано их лечение. Чтобы уменьшить потенциально серьезные осложнения необходимо незамедлительное и агрессивное лечение после таких инцидентов.
Первая помощь:
1) Аспирация пустым шприцем жидкости из канала.
2) Обильно моем корневой канал физ. раствором.
3) Обкалываем анестетиком с вазоконстриктором.
4) Прикладываем холод.
Когда останавливается кровотечение из канала, вносим влидермикс и закрываем зуб.
5) Антибиотик на 5 дней.
(амоксициллин по 500 мг с ударной дозы 1000мг), ибупрофен (или нурофен) 400 мг 3 раза в сутки.
Ключевые обучающие моменты
- Неврологические осложнения могут следовать после непреднамеренного выведения гипохлорита.
- Раннее распознавание может предотвратить потенциально более серьезный исход.
- Рекомендуется активное лечение в стационаре, включая внутривенные стероиды и антибиотики.
Введение
Лечение корневых каналов представляет собой обычную практикуемую клиническую процедуру с несколькими известными осложнениями (Wong 2004). Несмотря на то, что раствор гипохлорита натрия, в большинстве случаев, используется в качестве ирриганта во время данной процедуры без осложнений (Clarkson & Moule 1998), тяжелые осложнения могут возникнуть, если этот раствор выводят за пределы верхушки корня. Хорошо известно о повреждениях мягких тканей, которые могут произойти, но ранее не было описано дисфункции лицевого нерва после экструзии гипохлорита натрия во время лечения корневого канала.
Случай 1
43-летняя пациентка в срочном порядке обратилась к челюстно-лицевомухирургу-консультанту с правосторонним отеком лица и сильной болью после лечения корневого канала ее врачом-стоматологом общей практики. Лечение корневых каналов 2,4 зуба, со свищевым ходом, было начато на 2 дня раньше с изоляцией раббердамом,. Систему корневого канала промывали с помощью 10 мл гипохлорита натрия неизвестной концентрации с использованием иглы для ирригации неизвестного размера. Во время ирригации, пациент испытал сильную внезапную боль и отек щеки, который произошел быстро, в течение меньше нескольких минут. Лечение было немедленно прервано, были назначены антибиотики и следующий осмотр. Несмотря на это, ее лицевая боль и отек значительно увеличились в течение следующих 24 часов, в результате чего пациентка сама обратилась в больницу.
Во время клинического обследования, приблизительно после 50 ч после инцидента, был обнаружен твердый правосторонний отек лица, который простирался от нижней границы нижней челюсти до правого глаза (рис. 1а). Была отмечена парестезия правого инфраорбитального нерва вместе с дисфункцией щечной ветви лицевого нерва, что привело к некоторой потере функции верхней губы и щеки. Открывание рта было ограничено до 20 мм, интраорально отмечен некроз слизистой оболочки губы и изъязвление слизистой оболочки верхнечелюстной альвеолы вокруг 12 зуба.
Пациент был доставлен в больницу, где ему вводили внутривенно дексаметазон (8 мг трижды в день в течение 2-х дней), а также амоксициллин (1,0 г трижды в день внутривенно) вместе с регулярным обезболиванием ротовой полости (диклофенак, 50 мг трижды в день) в течение 2 дней. Отек и боль постепенно снижалась в течение следующих 2-х дней, некроз не распространялся, хотя были обширные подкожные кровоизлияния на лице. После выписки из больницы, пациентку регулярно осматривали в амбулатории. Через 1 месяц, припухлость почти полностью рассосалась, открывание рта постепенно улучшалось, и боль успокоилась. Площадь парестезии инфраорбитального нерва уменьшилась с момента ее первоначального поступления. Тем не менее, не было никакого улучшения функции щечной ветви лицевого нерва, постоянно сглаженная носогубная борозда и заметно опущенный уголок рта (рис. 1, б). Хирургическое вмешательство не было необходимо. Примерно через 6 месяцев после инцидента произошло полное восстановление функции лицевого нерва.
Рисунок 1. (А) Исходный вид в случае 1 с отеком и синяком. (Б) Внешний вид в случае 1 через 1 месяц. Отмечается сглаженная носогубная борозда и опущенный правый уголок рта, в результате сохраняющейся дисфункции щечной ветви лицевого нерва.
Случай 2
Представлена 44-летняя пациентка с сильно болезненной и раздутой правой щекой, после лечения корневого канала 2,7 зуба. Во время процедуры, раствор гипохлорита натрия, который использовали для ирригации корневого канала, был выведен через верхушку зуба в окружающие мягкие ткани (концентрация, объем и размер иглы неизвестен). Пациентка испытала внезапную сильную боль и припухлость щеки, и стоматолог остановил процедуру. Пациентка самостоятельно обратилась в больницу. На клиническом обследовании, примерно через 6 ч после инцидента, была отмечено припухлость на правой стороне лица (рис. 2а). Также была потеря чувствительности в зоне иннервации инфраорбитального нерва, и дисфункция щечной ветви лицевого нерва, которая привела к опущению правого уголка рта (из-за ослабевания мускулатуры нижней губы уголок рта был опущен). В отличие от случая 1, не было никаких повреждений мягких тканей в полости рта. Пациентку лечили в том же режиме, как и в случае 1, в течение 2-х дней, и после выписки, еженедельно осматривали в амбулатории. Через 1 месяц, функция лицевого нерва значительно восстановилась, хотя она по-прежнему сообщала о заметной парестезии верхней губы на правой стороне. Через 3 месяца после инцидента и чувствительность губы, и функция лицевых мышц были полностью восстановлены.
Рисунок 2. (А) Исходный вид в случае 2 с отеком, синяками и дисфункцией щечной ветви лицевого нерва. (Б) Внешний вид в случае 2 через 1 месяц.
Обсуждение
Гипохлорит натрия (отбеливающий раствор) является цитотоксическим веществом (Gatot и др. 1991, Gernhardt и др. 2004). Когда он вступает в контакт с живой тканью, вызывает гемолиз, изъязвление, ингибирует миграцию нейтрофилов и повреждает эндотелиальные клетки и фибробласты (Gatot и др., 1991).
Тяжелые повреждения ткани в этих двух случаях были связаны с химическим ожогом, в результате экструзии гипохлорита натрия в периапикальные ткани. Так как апикальная анатомия корней леченых зубов, оказалась нормальной на обычных рентгенограммах, вполне вероятно, что сочетание периапикальной деструкции костной ткани из-за хронической инфекции и увеличение давления во время ирригации приводят к выходу гипохлорита натрия в соседние мягкие ткани. Также возможно, что внутриканальные бактерии могут переноситься в ткани, таким образом, есть потенциальный риск заражения.
Внутривенные стероиды были введены в этих случаях эмпирически из-за быстро возникающей болезненной твердой припухлости, которая продолжала увеличиваться в размерах. Хотя нет никаких клинических исследований, которые документально подтверждают их эффективность в таких ситуациях, глубокие противовоспалительные свойства этой группы препаратов, хорошо известны и об их использовании уже сообщалось ранее (Gatot и др., 1991). Применение антибиотиков обычно рекомендуется в этих случаях из-за наличия некротических тканей и риска инфекции. Хотя, возможно ведение этих пациентов как амбулаторных больных, госпитализация и агрессивные вспомогательные меры, способствовали тщательному мониторингу и благоприятному клиническому исходу.
Есть лишь небольшое число случаев, описанных в литературе, которые сообщали о послеоперационных осложнениях со стороны кожи и изменениях чувствительности нерва (Рее & Messer 1989, SERPER и др. 2004), связанных с использованием гипохлорита натрия в лечении корневых каналов. Тем не менее, эти два случая показывают, что экструзия раствора гипохлорита натрия также может привести к дисфункции лицевого нерва. Оба случая, очевидно, были результатом повреждения гипохлоритом, а не отеком мягких тканей, так как острые зубные абсцессы с быстро развивающимся отеком лица, обычно не связаны с сенсорными и двигательными нарушениями.
Этот отчет служит полезным напоминанием о потенциальных опасностях, связанных с раствором гипохлорита натрия и описывает неврологические осложнения, которые могут возникнуть при его неправильном использовании, такие, как локальная дисфункция лицевого нерва. К счастью, эти пациенты не требует какого-либо хирургического вмешательства, хотя отложенное обращение за помощью, увеличивает риск инфекции, усиливает отек и некроз мягких тканей.
Выводы
В дополнение к повреждениям мягких тканей, экструзия гипохлорита натрия может привести к дисфункции лицевого нерва. Раннее распознавание этой проблемы и незамедлительное оказание помощи может предотвратить дальнейшие осложнения.
Украинец Юлия
Источник
Лечение у стоматолога может быть связано не только с облегчением боли и других тревожащих симптомов, но и с некоторыми осложнениями. Стоит отметить, что появление осложнений нередко объясняется не только ошибками стоматолога, но и пренебрежением рекомендациями самим пациентом. Одним из таких осложнений можно назвать медикаментозный ожог полости рта.
Медикаментозный ожог: причины
Под медикаментозным ожогом понимается травма слизистой полости рта, возникающая при разрушающем действии сильнодействующих лекарств. В ходе стоматологического лечения используется множество медикаментов, некоторые из них относятся к числу агрессивных.
К опасным медикаментам можно отнести пасты и вещества с содержанием мышьяка, нитрата серебра, формалина и др. Все эти вещества стоматолог может использовать при лечении кариеса и его осложнений и для предварительной мумификации пульпы зуба.
Можно сказать, что названные причины ожогов происходят из-за непрофессионализма врачей. Но нельзя исключать и те ситуации, когда вина лежит и на пациенте. К слову, их гораздо больше. В первую очередь, это «дедовские» и в то же время варварские способы избавления от зубной боли: прикладывание лекарственных веществ к зубу, полоскание рта спиртом, закапывание в кариозную полость кислот — особенно «излюбленный» способ лечения у мужчин, чья профессия связана с машинами. Ведь в полость зуба чаще закапывают аккумуляторную (то есть серную) кислоту.
Иногда причина медикаментозного ожога связана с пренебрежением рекомендаций стоматологов. При лечении пульпита до сих пор часто используют «мышьяк». К слову, чистое вещество уже давно не используется, а лишь его аналоги, но название прочно закрепилось за ними.
Постановка девитальных паст всегда строго дозирована по времени — 1-7 дней, и после ее постановки стоматолог назначает повторный прием. Чаще всего на 2-3 день. Если же пациент проигнорировал рекомендации, то последствия могут быть фатальными. Наиболее вероятно перерождение пульпита в периодонтит, ожог десны. Причем, чем длительнее находится вещество в зубе, тем сильнее ожог, следовательно, его последствия становятся более драматичными.
Симптомы медикаментозного ожога
Симптомы медикаментозного ожога развиваются постепенно, но стремительно. Изначально появляется покраснение, отек, после — незначительная боль, интенсивность которой нарастает постоянно. На пике боль становится рвущей, распирающей.
По мере усиления боли нарастают симптомы воспаления: покраснение, отек. Через несколько часов или дней поврежденный участок покрывается пленкой от белого до грязно-серого цвета. Образовавшаяся пленка плотно спаяна со слизистой, и если ее убрать, то откроется кровотечение.
Появление других симптомов будет зависеть от площади поражения. При сочетании медикаментозного ожога и периодонтита отмечается боль не только в области слизистой, но и в причинном зубе. Происходит увеличение регионарных лимфатических узлов, может ухудшаться общее самочувствие.
Из-за неприятных ощущений в полости рта страдает аппетит, а именно возможность принимать пищу. Любое соприкосновение со слизистой может усиливать боль.
Длительное воздействие агрессивного вещества может спровоцировать глубокое повреждение тканей, вплоть до локального некроза десны. Проще говоря, ткань, которая подверглась воздействию, безвозвратно погибает. В таком случае отсутствуют какие-либо неприятные симптомы, а диагностировать ожог стоматолог может при осмотре на приеме.
Лечение у стоматолога
Тактика лечения, которую выбирает стоматолог, зависит от времени воздействия медикамента. Если ожог формируется из-за ошибки врача, то последний максимально быстро удаляет остатки вещества, промывает пораженное место. В зависимости от действующего препарата могут выбираться антидоты. Например, при ожоге из-за мышьяковистого ангидрида антидотом будет йод. В дальнейшем врач дает конкретные рекомендации пациенту, как себя вести, что делать, если возникла боль. Дает рекомендации по питанию.
Если симптомы проявились позже, вне кабинета врача, то при появлении боли после лечения необходимо незамедлительно вернуться в кабинет и пройти тщательное обследование. После постановки диагноза, определения причины появления болезненных симптомов стоматолог в индивидуальном порядке решает вопрос о необходимости лечения.
Если форма ожогов легкая, то стоматолог рекомендует полоскать рот антисептиками и отварами лекарственных трав с противовоспалительной и антисептической направленностью. На этапах заживления врачи рекомендуют использовать препараты, которые будут способствовать быстрой эпителизации, способствующие регенерации: облепиховое масло, раствор витамина А, солкосериловую мазь и другое.
Если речь идет о сложных формах ожогов, то терапевтические виды лечения всегда сочетаются с хирургическими видами лечения. Стоматолог удаляет некротизированные ткани, восстанавливает их хирургически — лоскутом. Далее следует длительный период реабилитации и лечения. После хирургического лечения назначаются антибиотики.
Профилактика ожогов
Профилактика медикаментозных ожогов многопрофильна, проходит непосредственно у стоматолога и выражается в работе с пациентами.
Если говорить о профилактике, то это повышение квалификации специалистов, использование изолирующих средств и методик (кофердама и др.), совершенствование медикаментов, сохранение их свойств, но при уменьшении их агрессивной составляющей.
Также среди пациентов ведется активная работа еще на приеме: стоматолог объясняет, каких последствий можно ожидать, если игнорировать рекомендации специалистов. В первую очередь они касаются соблюдения временных промежутков лечения.
Конечно, лучше всего не запускать кариес и не допускать формирования его осложнений, не использовать «дедовские» способы лечения, ведь их можно смело назвать варварскими и безрассудными.
Пройдите тестВаш персональный IQ здоровьяПройдите этот тест и узнайте, во сколько баллов – по десятибалльной шкале – можно оценить состояние вашего здоровья.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник