При отите у ребенка снижение слуха

Острый средний отит (ОСО) — это остро развивающееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, клеток сосцевидного отростка, антрума, адитуса и слуховой трубы), проявляющееся болью в ухе, снижением слуха, повышением температуры тела, появлением отделяемого из уха. Заболевание, как правило, длится в пределах 3 недель. По данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни — уже 95% [1, 2], при этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [3].

К факторам риска развития ОСО традиционно относят курение родителей, рождение в осенне-зимний период, наличие респираторной вирусной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений, дефицит грудного вскармливания, использование пустышек у начавших ходить и старших детей, черепно-лицевые аномалии, гастроэзофагеальный рефлюкс [4].

Предполагается, что низкий вес при рождении, недоношенность, отягощенный семейный аллергоанамнез также могут быть факторами риска развития ОСО [5, 6].

Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную. Однако в настоящее время наиболее целесообразным считается выделение пяти стадий острого воспаления среднего уха в соответствии с классификацией В. Т. Пальчуна, А. И. Крюкова, Н. А. Кунельской [7].

I. Стадия острого евстахеита — характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция слуховой трубы чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани глоточной или тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста. Развитию быстрого сужения просвета слуховой трубы может способствовать отек слизистой оболочки носоглотки при острых респираторно-вирусных заболеваниях. Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но, в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса [8]. Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы [9].

Выделяют 5 степеней проходимости слуховых труб, определяемых с помощью ряда тестов:

1. Проба с простым глотанием. Если проходимость слуховых труб у пациента нормальная, то при глотании он ощущает «треск» в ушах.
2. Проба Тойнби (глотание при прижатых крыльях носа). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается «треск» в ушах.
3. Проба Вальсальвы (натуживание при прижатых к перегородке крыльях носа).
4. Продувание по Политцеру (с помощью специального баллона).
5. Катетеризация слуховых труб.

II. Стадия острого катарального воспаления. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологически выявляется кондуктивная тугоухость.

III. Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате полостей среднего уха происходит накопление нейтрофилов, отмечается нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.

IV. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу. Аудиологически и камертонально определяется кондуктивная тугоухость.

V. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом [8].

В детском возрасте острый средний отит имеет ряд особенностей и возникает чаще, чем у взрослых, прежде всего из-за анатомо-физиологических особенностей: более широкая, короткая и горизонтально расположенная слуховая труба, наличие аденоидных вегетаций, более быстрое нарушение функции мерцательного эпителия при воспалении. Несформированный иммунитет может приводить к реактивному и часто осложненному течению детских инфекционных заболеваний. В младенческом возрасте увеличивается риск развития внутричерепных осложнений из-за незаращения каменисто-чешуйчатой щели височной кости, через которую инфекция может проникать в полость черепа, поражая мозговые структуры. Следует отметить, что диагностика отита у детей раннего возраста затруднена из-за ограниченного вербального контакта и затруднений при отоскопии [10].

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при пароцентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем острого среднего отита является Str. pneumoniae, на втором месте — нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем месте — M. catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например, стрептококками группы А и S. aureus. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов Str. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них: 19-й, 23-й, 6-й, 14-й, 3-й и 18-й серотипы. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 7–8 наиболее часто встречаемых серотипов Str. pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% ОСО пневмококковой этиологии. Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют бета-лактамазы [11].

Результаты многочисленных многолетних исследований сходны с результатами зарубежных авторов и показывают, что наиболее вероятными возбудителями острого среднего отита в России являются S. aureus, S. epidermidis, Str. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже Str. pyogenes, M. catarrhalis, Str. viridans, анаэробы [11].

Лечение острого среднего отита должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие. Обязательным является лечение сопутствующего ринита или риносинусита.

В первые сутки заболевания назначаются многокомпонентные ушные капли, в том числе и для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. В начальной стадии острого среднего отита для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции возможно назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначаются антигистаминные препараты, что способствует также уменьшению явлений ринита, уменьшению отека слизистой оболочки слуховой трубы.

В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение суток, а тем более при усугублении клинической симптоматики, следует рассмотреть вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.

При наличии перфорации барабанной перепонки проводят туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов с последующим введением ушных капель, содержащих антибактериальные препараты. Преимущество такого способа введения — местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. Однако следует помнить о недопустимости использования ушных капель, содержащих ототоксические антибактериальные препараты, при наличии перфораций барабанной перепонки.

В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.

Споры о необходимости антибактериальной терапии при ОСО у детей не утихают. До недавнего времени абсолютными показаниями к применению антимикробных препаратов при ОСО считались: возраст до 2 лет; тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38 °C и сохранением симптомов более 24 ч [12].

В настоящее время рекомендовано детям до 6 мес назначение антибиотиков во всех случаях, независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО. При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех критериев:

• острое, часто внезапное появление симптомов ОСО;
• наличие жидкости в полости среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
• симптомы воспаления среднего уха (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
• снижение слуха (только у детей старшего возраста) [13].

Детям от 6 мес до 2 лет антибактериальная терапия проводится в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика — симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [13].

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановую кислоту [8]. Одним из современных отечественных препаратов амоксициллина для использования в педиатрической практике является Амосин® в форме порошка — для приготовления суспензии для приема внутрь. Детям в возрасте от 5 до 10 лет назначают по 0,25 г или по 1 пакетику «саше» 250 мг 3 раза в день. Детям в возрасте от 2 до 5 лет — по 0,125 г (по 1 пакетику «саше» 125 мг) 3 раза в день. Детям в возрасте до 2 лет из расчета 0,02 г на кг массы тела, рассчитанную суточную дозу делят на 3 приема. Форма порошка для приготовления суспензии для приема внутрь позволяет растворять необходимое количество препарата непосредственно перед его приемом, избегая хранения в холодильнике.

При остром воспалении среднего уха особое внимание необходимо уделять восстановлению функции слуховой трубы. Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используются местные (назальные) деконгестанты, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.

Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможное лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера [14]. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида и симпатомиметика [14].

Следует помнить, что при ОСО возникает риск развития сенсоневральной тугоухости [15].

Для выявления тугоухости, дифдиагностики и определения адекватной лечебной тактики в план обследования детей с ОСО необходимо включать проведение камертонального исследования, аудиометрии (тональной пороговой — у детей старше 5 лет, речевой и игровой у детей старше 1,5 лет) [16], тимпанометрии (рис. 1) и теста ETF (рис. 2).

Литература

1. Бойкова Н. Э., Элькун Г. Б. Использование препарата «Панклав 625 мг» (амоксициллин/клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов // РМЖ. 2007, № 7, с. 625–632.
2. Егорова О. А. Применение амоксициллина/клавуланата в терапии ЛОР-инфекций // Фарматека. 2008. № 11 (165), с. 53–58.
3. Тарасова Г. Д. Эпидемиология острого среднего отита в детской практике / Междунар. конф. «Антибактер. терапия в педитрии», 25–26 мая, 1999 г. С. 26–29.
4. University of Michigan Health System. Otitis Media Guideline. April, 2013, 12 p.
5. Teele D. N., Klein J. O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston // J Infect Dis. 1989; 160: 8394.
6. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M. Metaanalitic review of the risk factors for acute otitis media // Clin Infect Dis. 1996; 22: 107983.
7. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Кунельская Н. Л. и др. Острое воспаление среднего уха // Вестник оториноларингологии. 1997. № 6, с. 7–11.
8. Рязанцев С. В., Карнеева О. В., Гаращенко Т. И., Гуров А. В., Косяков С. Я., Поляков Д. П., Никифорова Г. Н. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Клинические рекомендации. М., 2014. 24 с.
9. Лучихин Л. А. Острый средний отит // Лечащий Врач. 2003, № 8. С. 35–41.
10. Пальчун В. Т., Крюков А. И. с соавт. Острый средний отит // Вестник оторинолар. 1997. № 6. С. 7–10.
11. Малявина У. С., Гончарова М. Г., Овчинников А. Ю. Антимикробная терапия острых гнойных средних отитов в педиатрической практике: целесообразность применения цефалоспоринов // Consilium Medicum. 2007. Т. 09. № 1.
12. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: МАКМАХ. 2007. 464 с.
13. Козлов Р. С. Антибиотики при остром среднем отите у детей: кому, когда, как? // Детская оториноларингология. 2011. № 1. С. 20–24.
14. Лучихин Л. А. Лечение воспалительных заболеваний среднего уха // Лечащий Врач. 2004. № 8. С. 6–10.
15. Загорянская М. Е., Румянцева М. Е., Каменецкая С. Б. Тезисы конференции «Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха». М. 1997; 23–24.
16. Лях Г. С., Марусева А. М. Аудиологические основы реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. Л.: Медицина, 1979. 234 с.

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук

ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва

Контактная информация: o.v.zaytseva@yandex.ru