При электротравме наиболее характерны максимальные ожоги

Электротравма – относительно редкое повреждение, составляющее не более 1-2,5% от общего количества травм. Отличительными особенностями электротравмы являются нарушения деятельности всех органов и систем, обусловленные трансформацией электрической энергии в тепловую (нагреванием), механическим воздействием и электролизом. Отмечается высокий процент летальности (5-16%) и высокая вероятность развития разнообразных осложнений как сразу после электротравмы, так и в отдаленном периоде.

Обычно электротравма выявляется у электриков и электромонтеров. Тяжелые повреждения в быту возникают относительно редко, исключение – дети и подростки, которые из любопытства или из шалости проникают на промышленные территории, в распределительные будки и т. д. Непосредственной причиной электротравмы, как правило, становится, нарушение техники безопасности, наличие оголенных проводов и отсутствие заземления. Лечение электротравмы осуществляют травматологи-ортопеды в сотрудничестве с врачами-комбустиологами, реаниматологами и другими специалистами.

Электротравма

Тяжесть повреждения зависит от характера поражающего тока, длительности воздействия, состояния организма и условий внешней среды. Установлено, что переменные токи опаснее постоянных, при этом наибольшую опасность для жизни человека представляют токи напряжением свыше 250V. Причиной электротравмы может стать:

• непосредственный контакт человека с источником тока
• электрическая дуга (переход электронов на кожу, являющуюся проводником, при наличии небольшого расстояния между человеком и источником тока)

Поражение вольтовой дугой электротравмой не является – в этом случае возникают обычные термические ожоги кожи и ожоги сетчатки.

Длительность воздействия тока при электротравме может определяться двумя различными факторами: силой тока и психическим состоянием пациента. При воздействии тока силой более 15 мА мышцы судорожно сокращаются, что препятствует прерыванию контакта пострадавшего с источником тока (человека «приковывает» к источнику). С другой стороны, при воздействии тока большой силы возможен и обратный эффект – отбрасывание пострадавшего с электротравмой в сторону.

Если человек бодрствует, находится в ясном сознании и пребывает в хорошей физической форме, в ряде случаев он может быстрее прекратить контакт с источником тока и, тем самым, уменьшить тяжесть поражения. Однако зависимость между психическим статусом и последствиями электротравмы неоднозначна. Исследователи доказали, что организм становится менее чувствительным к электротравме в двух противоположных состояниях: при торможении (во сне, во время наркоза, в состоянии опьянения) и при возбуждении (когда пострадавший ожидает удара).

Факторы риска

В числе факторов, способствующих увеличению тяжести электротравмы, выделяют:

• истощение
• голодание
• переутомление
• перегревание организма.

При воздействии током равной поражающей силы у женщин, как правило, диагностируется более тяжелая электротравма, чем у мужчин. У пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, наблюдаются более тяжелые поражения, чем у здоровых людей. При сухой коже тяжесть электротравмы уменьшается, при потной или мокрой – увеличивается.

Резиновая или кожаная обувь и перчатки обеспечивают хорошую изоляцию и снижают как вероятность развития электротравмы, так и ее тяжесть в случае поражения током. Мокрая одежда, а также металлические детали в одежде и обуви ухудшают изоляцию и способствуют усугублению тяжести электротравмы.

Зона непосредственного поражения тканей при электротравме находится в области прохождения «петли тока» (между точками входа и выхода тока). Наиболее опасными считаются петли, проходящие через область сердца. Патологические изменения в организме при электротравме развиваются в результате механического воздействия, нагревания и рефлекторных реакций.

Степень нагрева тканей зависит от их структуры, например, кожа и кости нагреваются в десятки и даже сотни раз сильнее внутренних органов. Температура внутренних органов при электротравме может варьировать в зависимости от их кровенаполнения, функционального состояния и других показателей. Из-за нагревания и механического воздействия тока нарушаются свойства клеток и тканей, возникает отек, гиперемия, образуются кровоизлияния, а в последующем – очаги некроза.

Больше всего при электротравме страдает центральная нервная система. При этом тяжесть поражения определяется как непосредственными реакциями в момент поражения током, так и патологическими изменениями нервных клеток в результате травмы. Самой частой причиной смерти при электротравме является остановка сердца, которая может развиться либо из-за фибрилляции желудочков, либо из-за сильного спазма сосудов сердца. И в том, и в другом случае, в основе нарушений лежит рефлекторная реакция организма на действие тока.

В зависимости от клинических симптомов выделяют 4 степени реакции на поражение током:

• 1 степень – судороги при сохранении сознания
• 2 степень – судороги с потерей сознания
• 3 степень – судороги с потерей сознания, нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы
• 4 степень – мнимая смерть. Предполагается, что мнимая смерть при электротравме развивается вследствие запредельного охранительного торможения ЦНС. Многих пострадавших с этим состоянием удается вернуть к жизни.

В момент повреждения пострадавший может чувствовать толчок, жгучий удар или спазм мышц. После прекращения действия тока превалируют симптомы со стороны ЦНС. Возможна общая слабость, потеря или помутнение сознания. Признаки электротравмы чаще напоминают клиническую картину при сотрясении головного мозга. Возникает головная боль и головокружение, больной вялый, заторможенный, безразличный к окружающему. Реже при электротравме отмечается возбуждение, покраснение кожи и двигательное беспокойство.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается сначала повышение, а затем понижение АД, учащение пульса и аритмии. Нередко выявляется расширение границ сердца. В легких появляются влажные хрипы, на рентгенографии грудной клетки обнаруживаются признаки эмфиземы. Возможен кашель, в некоторых случаях (особенно при существовавшей ранее легочной патологии) отмечаются признаки острой дыхательной недостаточности. У некоторых пациентов с электротравмой возникает понос, тошнота и рвота.

В местах вхождения и выхождения тока обычно образуются электроожоги (метки тока), однако отсутствие таких повреждений не является поводом для исключения электротравмы, поскольку у 20-40% пострадавших такие метки отсутствуют. При электротравме могут возникать ожоги различной степени тяжести:

• 1 степень – небольшие очаги коагуляции эпидермиса без образования пузырей;
• 2 степень – тотальное поражение эпидермиса с образованием пузырей;
• 3 степень – поражение всей толщи кожи, включая дерму, с развитием поверхностного некроза;
• 4 степень – поражение не только кожи, но и подлежащих тканей (клетчатки, мышц и т. д.) с развитием глубокого некроза.

Глубокие ожоги (3 и 4 степени) при электротравме встречаются чаще поверхностных. В тяжелых случаях возможно разрушение обширных участков тканей, в том числе – обугливание конечностей. При этом граница поражения кожи зачастую находится дистальнее границы разрушения мышц – под внешне неизмененной кожей проксимальных отделов конечности при разрезе обнаруживаются обескровленные, тусклые омертвевшие мышечные ткани, по виду напоминающие вареное мясо.

В ряде случаев сильный спазм мышц при электротравме становится причиной развития тяжелой контрактуры суставов. Из-за судорожного сокращения мышц иногда образуются переломы и вывихи. Чаще всего выявляется компрессионный перелом позвоночника и вывих плеча. Из-за термического и механического поражения кость в зоне прохождения петли тока становится более хрупкой, поэтому после электротравмы повышается вероятность перелома пострадавшего сегмента (или сегментов) конечности.

Помощь на месте

Пострадавшего с электротравмой необходимо как можно быстрее освободить от контакта с источником тока. Если это возможно, следует обесточить систему. Если такой возможности нет, нужно отодвинуть провод в сторону сухой деревянной палкой, либо удалить пациента из зоны действия тока. Спасающий должен позаботиться о собственной безопасности и использовать защитные средства. Нужно надеть толстые резиновые перчатки и резиновую обувь, встать на резиновый коврик или сухие деревянные доски и т. д. Первая медицинская помощь:

1. Реанимационные мероприятия. При отсутствии признаков жизни следует немедленно начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Реанимационные мероприятия при электротравме продолжают либо до восстановления пульса и дыхания, либо до появления трупных пятен.
2. Фармакологическая поддержка. При оживлении больного для стимуляции дыхательного центра используют лобелин или цитизин. Для нормализации сердечной деятельности применяют никетамид, кофеин и камфору. Адреналин вводят подкожно, а при необходимости – и внутрисердечно.

Консервативное лечение

Пациента с электротравмой срочно доставляют в отделение комбустиологии или травматологии и ортопедии. Во время пребывания в стационаре осуществляют тщательный контроль за состоянием больного, проводят инфузионно-трансфузионную терапию, назначают препараты для нормализации деятельности всех органов и систем.

Местное лечение обычно консервативное. При выраженных признаках мышечного спазма и нарушении кровообращения конечности выполняют футлярные блокады. Проводят перевязки. При небольшой площади электроожогов заживление обычно наступает даже в случае глубоких повреждений.

Хирургическое пособие

При значительной площади ожоговых поверхностей и обугливании мягких тканей необходимы оперативные вмешательства сразу после травмы или в отдаленном периоде. Обугленные конечности при поступлении ампутируют на уровне кровоточащих (живых) мышц. При обширных глубоких электроожогах после формирования четкой границы между зоной некроза и здоровыми тканями осуществляют некрэктомию. В последующем выполняют пластические операции по восстановлению кожи, сухожилий и других анатомических структур.

При использовании электроэнергии во всех сферах жизнедеятельности человека могут возникать поражения электрическим током. Электротравма преимущественно бывает у электриков и составляет около 2,5% случаев производственного травматизма. Случаются поражения током детей от бытовых приборов, электросети. Электроожоги составляют почти 6% ожогов другой этиологии.

• Ожог электрическим током: причины и особенности
• Биологический эффект тока
• Электрохимический эффект
• Тепловой эффект
• Общие изменения в организме при электротравме
• Местные признаки повреждения тканей током
• Первая помощь при электроожогах
• Лечение ожога электрическим током

Ожог электрическим током: причины и особенности

Особенностью электротравмы сравнению с другими видами травмы является высокая смертность и тяжесть поражения, которое может возникать при непосредственном контакте и на расстоянии около 10 шагов от высоковольтной сети.

Тяжесть поражения током зависит от его силы, которая, в свою очередь, обусловлена ​​отношением напряжения тока и сопротивления участка тела (толщина эпидермиса, сухость или влажность кожи), через которую он проходит, а также путей, времени прохождения тока через тело человека, площади контакта и условий несчастного случая.

Последствия электротравмы зависят от общего состояния организма и возраста пострадавшего. Дети и старики наиболее чувствительны к электрическому току. Есть разные виды путей (петли) прохождения тока через тело человека (около 12 вариантов по А. Н. Орлову с соавт.). Чаще различают такие петли: нижнюю — от ноги к ноге (наименее опасная); верхнюю — от руки к руке (опасная); полную — обе руки и ноги (очень опасна).

Электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной клетчатки, далее проходит через ткани с наибольшей электропроводностью (мышцы, кровеносные сосуды, спинно-мозговая жидкость и т.п.).

Причину смерти во время электротравмы видят в том, что ток проходит через сердце, вызывает его фибрилляцию и паралич. Чаще всего это возникает при прохождении тока через тело человека в виде полной или верхней петли.

Поражения тканей при непосредственном контакте с током. Электрический ток имеет специфическое и неспецифическое влияние на организм человека. Специфическое действие проявляется биологическим, электрохимическим, тепловым и механическим эффектами.

Биологический эффект тока

Он заключается в возбуждении полосатой (исчерченной) и неполосатой мускулатуры, нервных рецепторов и проводников, железистой ткани и т.д. Клинически это проявляется тоническими судорогами полосатых мышц, которые могут вызвать остановку дыхания, отрывные переломы и вывихи костей, спазм голосовых связок и т.п. Тоническое сокращение неполосатых (неисчерченных) мышц ведет к повышению кровяного давления, самовольному мочеиспусканию и дефекации. Нарушается нормальная биоэлектрическая проводимость сердца, функции эндокринных желез, изменяется содержание белковых фракций крови и т.д.

Электрохимический эффект

Когда электрический ток проходит через ткани, в клетках нарушается ионное равновесие и биологический потенциал. Электролиз вследствие поляризации клеточных мембран приводит к коагуляции белков со стороны анода (накопление положительно заряженных частиц вызывает кислую реакцию, ведущую к обезвоживанию и перехода растворимых белков в гель) и колликвационному некрозу со стороны катода (щелочная реакция вызывает набухание коллоидов). Кроме того, возникает агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, конгломераты которых могут вызвать тромбоз мелких сосудов и тромбоэмболические осложнения (в легких). Наибольшее электрохимическое действие имеет постоянный и низковольтный переменный ток.

Тепловой эффект

Согласно закону Джоуля-Ленц, тепловое воздействие тока зависит от сопротивления тканей, силы тока и времени контакта с ним. Количество теплоты, выделяемое при прохождении тока, пропорционально произведению квадрата силы тока (в амперах) на сопротивление (в омах) и время (в секундах). Сила тока, по закону Ома, обратно пропорциональна сопротивлению тканей. Имеет значение также площадь контакта: чем меньше площадь, тем больше плотность тока, и тем больше электрической энергии переходит в тепловую на определенном участке тела.

Тепловое действие тока вызывает ожог с некрозом тканей до обугливания. Кожа и кости повреждаются больше, поскольку их плотность и сопротивление больше, чем во всех тканях. Иногда на рентгенограммах в костях видны характерные изменения в виде жемчужного ожерелья, которое возникает вследствие расплавления костной ткани и выделения кальция фосфата.

Механическое (динамическое) действие тока большой силы может привести к расслоению тканей, разрывов, даже до отрывов частей тела. Это обусловлено тем, что ток высокого напряжения кроме теплового воздействия имеет значительную механическую энергию, которая дает взрывной эффект. Повышенное давление воздуха при взрыве может отбросить человека в сторону.

Общие изменения в организме при электротравме

Различают ранние изменения в организме (через 2-3 ч после травмы) и поздние. При поражении электрическим током прежде всего повреждается центральная нервная система (богатая водой) и сердце. Поэтому очень опасным является прохождение тока через голову (петля голова-концовка). Это приводит к немедленной смерти потерпевшего, может быть не только от фибрилляции и паралича сердца, но и от паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров, рефлекторного спазма венечных сосудов сердца, голосовых связок, судорожного сокращения мышц грудной клетки, асфиксии и т.д.

Бывают случаи мнимой смерти или электрической летаргии, когда пострадавший теряет сознание, а сердцебиение и дыхание едва заметны. Их причиной также является угнетение дыхательного центра, фибрилляция желудочков сердца, тетанический спазм мышц грудной клетки.

Электротравма ведет к нарушению функций всех органов и систем организма в результате непосредственного действия тока и рефлекторных реакций. После электротравмы появляются признаки нарушения кровообращения, отека головного мозга, нарушение сознания (психомоторное возбуждение), дистонии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая реакция). Поражение почек (тубулярный некроз, миоглобулинурия) ведет к олиго- и анурии, сердца — к смерти больного даже через несколько дней.

Поэтому все после электротравмы, независимо от их тяжести, должны лечиться в условиях больницы с обязательным всесторонним обследованием и консультацией врача-терапевта, невропатолога и др. Даже после выздоровления могут оставаться патологические изменения в организме: аритмия, расстройства кровообращения, угнетение сухожильных рефлексов, энцефалопатия, эпилепсия, зрительные и слуховые расстройства и т.д.

Свойство электрического тока вызвать тетанические сокращения мышц-сгибателей ведет к прикреплению потерпевшего к источнику тока, создает условия для тяжелого местного повреждения тканей.

Местные признаки повреждения тканей током

В области входа и выхода низковольтного (560-1000 В) тока, как правило, остаются его следы в виде типовых меток (на пучках пальцев, ладонях, стопе). Они четко ограничены, имеют круглую или овальную форму, а иногда форму контуров предмета, через который произошел контакт с током. Электроожоги разделяют по такому же принципу, как и термические ожоги. Случаются также электроожоги I степени — покраснение и отек кожи.

При поверхностных электроожогах могут образовываться серозные или геморрагические пузыри, дном которых всегда некротизирована дерма. Эти ожоги сопровождаются резким отеком и воспалительной реакцией тканей.

Высоковольтный ток вызывает, как правило, молниеносный глубокий и обширный коагуляционный некроз тканей, поэтому участок, который поражен током, покрыт коркой — струпом серого, бронзового или черного цвета. Ткани (сухожилия, мышцы, нервы, сосуды и кости) поражаются на значительную глубину в виде конуса, расширяющегося в глубину. Участок ожога нечувствителен и безболезненный, что обусловлено поражением нервных окончаний.

Через 24-36 ч после травмы вокруг некроза кожа краснеет, отекает и остается такой довольно долго. Клинически сначала невозможно оценить глубину поражения тканей. Это удается определить только при некротомии и некрэктомии. Кости (дистальных отделов конечностей, головы и др.) Поражаются преимущественно в месте действия тока.

Изменения, возникшие в кости, рентгенологически можно обнаружить не ранее чем через 3 недели после травмы. Тромбоз мелких вен и артерий иногда приводит к вторичному некрозу тканей, а поражения магистральных артерий и коагуляционный тромбоз в течение (подколенная и плечевая артерии) — к ишемии и вторичного омертвению периферического сегмента конечности.

При консервативном лечения больных с электроожоги в связи с инфицированием расплавленных мышц (колликвационный некроз) могут образовываться гнойники, перемещаемые в неповрежденные прилегающие ткани.

Первая помощь при электроожогах

Пострадавшего следует немедленно отсоединить от источника тока таким способом, который бы не позволил самому попасть под его действие (выключить ток, пересечь электропровод, оттянуть больного каким либо предметом или за край одежды, защитив свои руки или себя диэлектриком). Категорически запрещается прикасаться к оголенным участкам тела пострадавшего. Если остановилось сердце и дыхание, проводят закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Врач скорой помощи прибегает немедленно к реанимационным мероприятиям (дефибрилляции, аппаратному дыханию, лекарственной терапии: применяет адреналин, кальция хлорид, атропин, обезболивающие средства и т.д.) и доставляет больного в больницу.

Лечение ожога электрическим током

Общее лечение включает комплекс средств. Если нарушено кровообращение и является отек головного мозга, назначают дегидратационную терапию (40% раствор глюкозы, 20% раствор маннита, 25% раствор магния сульфата), охлаждение головы, иногда спинномозговую пункцию; при психомоторном возбуждении — седативные средства. Инфузионной терапией и переливанием крови проводят коррекцию ацидоза.

Активное общее лечение должно сочетаться с местным лечением. К местному лечению приступают только после выведения больного из тяжелого состояния. Его основная цель — способствовать скорейшему очищению ран от некроза, подготовить больного к оперативному лечению, а также уменьшить боль и предупредить гнойные осложнения. Если есть влага рана и струп, применяют подсушивающее повязки. При нагноении перевязки делают ежедневно или через день с местным применением антисептиков, антибиотиков и сорбентов.

В случае сухого некроза на конечностях в течение первых двух дней проводят декомпрессионную некротомию. После демаркации некротических тканей поэтапно осуществляют некрэктомию и остеонекректомию, а когда есть показания, — ампутацию и экзартикуляцию. Иногда приходится перевязывать пораженную артерию на протяжении, чтобы предупредить возможное кровотечение.

Аутодермопластику ожоговых ран проводят по таким же принципам, как и при термических ожогах. Абсцессы и межтканевые флегмоны вскрывают, дренируют и лечат по принципам общей хирургии. Больные после электроожогов, особенно кистей и нижних конечностей, требуют длительного реабилитационного лечения, протезирования после ампутаций, повторных восстановительных операций и т.п. Иногда они теряют профессиональную работоспособность, даже становятся инвалидами.