При химическом ожоге пищевода в острой стадии показано
ХИМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПИЩЕВОДА
Химический ожог пищевода — реактивный эзофагит (воспаление пищевода) различной степени тяжести, вызванный приемом через рот агрессивной жидкости: кислоты, щелочи, нашатырного спирта, органического растворителя и т.п.
Классификация. Выделяют три клинические стадии ожога пищевода:
1) стадия первичной дисфагии (острая стадия, стадия острого коррозивного эзофагита),
2) стадия мнимого благополучия (стадия хронического эзофагита),
3) стадия вторичной дисфагии (стадия образования стриктуры).
Иногда выделяют еще четвертую стадию – стадию поздних осложнений (облитерации просвета, перфорации стенки пищевода, развитие рака).
По тяжести поражения в острой клинической стадии выделяют три степени ожога 㻸ищевода: легкую (повреждаются поверхностные слои эпителия пищевода), средней тяжести (с обширными некрозами эпителия на всю глубину слизистой оболочки) и тяжелую (некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы).
Патологоанатомические изменения в пищеводе при ожоге проходят 4 стадии: 1 – гиперемии и отека слизистой оболочки, 2 – некроза и изъязвления слизистой оболочки, 3 – образования грануляционной ткани, и 4 – рубцевания.
Этиология и патогенез.
Чаще всего химический ожог пищевода развивается в результате того, что пациент по ошибке или преднамеренно с суицидальной целью выпивает жидкость, вызывающую разрушительное воздействие на слизистую оболочку и более глубокие слои стенки пищевода. Концентрированная кислота вызывает коагуляционный (буквально: “нерастворимый, сухой, твердый”) некроз слизистой; поврежденный слой образует плотный струп, препятствующий действию кислоты на глубже лежащие мышечные слои пищевода. В отличие от кислот, щелочи вызывают колликвационный (“влажный, размягченный”) некроз, при котором струп рыхлый, и поэтому действие щелочи продолжается длительное время. Патологический процесс при ожогах щелочами захватывает более глубокие слои пищеводной стенки, чем при ожогах кислотами. Поэтому при ожогах щелочами высока вероятность перфорации пищеводной стенки и возникновения осложнений (медиастинита, пищеводно-трахеальных или пищеводно-плевральных свищей). При приеме внутрь легко испаряющихся жидкостей (нашатырного спирта, брома, органических растворителей) одновременно с ожогом пищевода происходит ожог дыхательных путей, который может привести к отеку гортани, закрытию голосовой щели и асфиксии. Если больной глотал агрессивную жидкость малыми порциями, поражается преимущественно ротовая полость и начальный отдел пищевода. При проглатывании жидкости “залпом”, в большом объеме, поражается весь пищевод, преимущественно в области второго и третьего физиологических сужений; а также может быть ожог желудка.
Стадия первичной дисфагии обусловлена выраженным отеком стенки пищевода, в результате которого развивается его непроходимость. Продолжительность первой стадии – от 5 до 10 дней, в среднем – 7 дней. В этой стадии наблюдаются токсические явления, связанные как с действием принятой жидкости (гемолиз, печеночно-почечная недостаточность), так и с резорбцией продуктов распада тканей. Стадия мнимого благополучия сменяет период первичной дисфагии примерно через 1 неделю после ожога и продолжается до 1 или 2 месяцев. В это время происходит отторжение омертвевших слоев стенки пищевода, за счет чего проходимость его восстанавливается. В этот период возможны различные осложнения (особенно при тяжелых ожогах): пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, приводящие к медиастиниту, перикардиту или эмпиеме плевры, образованию пищеводно-трахеальных свищей. При наличии обширных раневых поверхностей может присоединиться сепсис. Стадия вторичной дисфагии наступает спустя два месяца. Она обусловлена разрастанием грануляционной ткани и постепенным замещением ее рубцовой в области дефектов слизистой пищевода. Нарушение проходимости пищевода прогрессирует вплоть до его полной непроходимости для жидкой пищи.
Жалобы. Больные в стадии первичной дисфагии испытывают боль в области рта, глотки, за грудиной, иногда и в эпигастральной области. Нарушается процесс глотания (дисфагия), появляется выраженное слюнотечение (гиперсаливация). Возможна многократная рвота. Через несколько часов, на фоне значительного повышения температуры больные жалуются на сильную жажду (проявление гиповолемии). В стадии мнимого благополучия в результате отторжения некротизированных тканей пищевода его просвет становится достаточным для прохождения пищи, и поэтому глотание облегчается, боли уменьшаются. В стадии вторичной дисфагии отмечается затруднение глотания вначале плотной, а затем и жидкой пищи, беспокоят слабость, похудание. При высоко расположенных стриктурах пищевода возможно попадание пищи в дыхательные пути, вызывающее кашель, удушье.
Анамнез болезни. Путем расспроса самого больного или сопровождающих лиц можно выявить обстоятельства и давность ожога пищевода, а также уточнить характер принятой жидкости.
Обследование больного. В стадии первичной дисфагии состояние, как правило, тяжелое. Преобладает клиника болевого шока (тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, холодный липкий пот). Через несколько часов присоединяются симптомы ожоговой токсемии, проявляющейся лихорадкой, заторможенностью, сменяющейся возбуждением, иногда бредом, судорогами. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок возникает осиплость голоса, учащение и затруднение дыхания вплоть до асфиксии. Резорбция (проникновение в кровь) обжигающего вещества может привести к печеночной и почечной недостаточности, проявляющихся желтушным окрашиванием склер глаз и кожи, резким уменьшением количества выделяемой мочи. Особенно опасно отравление уксусной эссенцией, вызывающей помимо ожога пищевода еще и внутрисосудистый гемолиз, нередко приводящий к смерти на фоне острой почечной недостаточности.
В стадии мнимого благополучия состояние больных улучшается. Боли во рту, горле, за грудиной уменьшаются или исчезают, глотание облегчается. Больной может принимать пищу без особого дискомфорта за грудиной. При отсутствии осложнений состояние больных вполне удовлетворительное.
В стадии вторичной дисфагии вновь появляются признаки затруднения глотания за счет прогрессирования сужения просвета пищевода разрастающейся грануляционной и рубцовой тканью. Сначала больной отмечает затруднение глотания твердой пищи, затем присоединяется затруднение глотания и жидкостей.
Диагностика.
- Общий анализ крови в острой стадии выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда – наличие токсической зернистости нейтрофилов, увеличение СОЭ,
- Исследование гематокрита в острой стадии выявляет его повышение как следствие сгущения крови,
- Биохимические исследования крови в острой стадии могут выявить гипопротеинемию, диспротеинемию, гипонатриемию, гиперкалиемию, гипохлоремию, метаболический ацидоз,
- Общий анализ мочи в острой стадии может выявить повышение удельного веса, наличие белка в моче,
- Рентгенография пищевода с контрастированием — наиболее безопасный способ диагностики уровня поражения органа и степени нарушения его проходимости, а также выявления пищеводно-трахеальных или пищеводно-плевральных свищей. Контрастирование проводится водорастворимыми препаратами – урографином или верографином.
- Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить признаки сопутствующего поражения легких, пневмонии,
- Обзорная рентгенография живота производится при подозрении на перфорацию обожженного желудка для обнаружения свободного газа в брюшной полости,
- Фиброэзофагоскопия проводится в острую стадию после адекватного обезболивания пациента и позволяет уточнить протяженность и характер ожогового повреждения. Но она противопоказана в стадию мнимого благополучия из-за опасности перфорации истонченного изъязвленного пищевода. Она также проводится в стадии вторичной дисфагии для дифференциальной диагностики рубцовых стриктур пищевода при подозрении на малигнизацию.
Лечение.
- В острую стадию с целью обезболивание следует назначить наркотические анальгетики (промедол, морфин),
- В случае развития шока – интенсивная противошоковая терапия,
- Для снятия спазма пищевода и уменьшения слюнотечения назначают папаверин и атропин,
- Промывание полости рта и промывание желудка через резиновый желудочный зонд – водой, или, если известно выпитое вещество, вызвавшее ожог – слабыми нейтрализующими кислотными или щелочными растворами, а также введение антидотов,
- Седативные и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, зиртек),
- Дезинтоксикационная инфузионная терапия (внутривенно – солевые растворы, глюкоза); при необходимости – с форсированным диурезом (с помощью мочегонных),
- При развитии острой почечной недостаточности (при отсутствии мочи) – применение гемодиализа,
- Применение кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон) – для снятия отека и уменьшения рубцеобразования,
- Антибиотикотерапия – для профилактики инфекционных осложнений,
10.Питье микстуры на масляной основе, содержащей анестетик, антибиотик; с 3-го дня – кормление жидкой охлажденной пищей.
11.Раннее бужирование – начиная с 9-10 дня после ожога в просвет пищевода через рот проводится пластиковый гибкий цилиндрический буж соответствующего диаметра – в течение 1-1,5 месяцев, на фоне парентерального введения лидазы и преднизолона – с целью предотвращения или уменьшения рубцового стенозирования пищевода.
Источник
Полный текст статьи:
Щелочи
К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.
Кислоты
Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.
Клиника
В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.
Классификация
Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:
- 0 – повреждение отсутствует
- 1 – эритема и отек
- 2 – изъязвление не циркулярное
- 3 – изъязвление циркулярное
- 4 – перфорация
Существует и более детальные классификации:
- 1 степень – эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
- 2а степень – ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
- 2в степень – тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
- 3а степень – глубокие язвы, “серый или черный пищевод” (трансмуральное поражение).
- 3в степень – обширный некроз.
Когда выполнять эндоскопическое обследование?
Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.
В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.
Лечение и прогноз
Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени – 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.
Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки “разбавления” кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).
Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.
Источник
-: кишечный диализ
-: плазмаферез
-: бужирование пищевода
+: обезболивание, промывание пищевода, желудка
-: гастростомия
I:
S : При доброкачественных новообразованиях шейного отдела пищевода наблюдается:
-: дисфония
-: боль за грудиной
+: дисфагия
-: расширение пищевода
-: ноющая боль в подложечной области
I:
S : Самые частые осложнения дивертикула пищевода (один ответ лишний):
-: дивертикулит
-: перфорация
-: кровотечение
+: малигнизация
-: дисфагия
I:
S : Наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль пищевода:
-: рабдомиома
+: лейомиома
-: фиброма
-: гемангиома
-: невринома
I:
S : Основным методом лечения кардиоспазма является:
-: кардиопластика по Геллеру
-: фундопликация по Ниссену
+: кардиодилатация
-: экстрамукозная пластика
-: бужирование
I:
S : Ахалазия кардии преимущественно встречается в возрасте:
-: 15-20 лет
+: 20-40 лет
-: 6 40-50 лет
-: 50-60 лет
-: старше 60 лет
I:
S : Оптимальная операция при лейомиоме пищевода:
-: резекция пищевода
+: энуклеация опухоли
-: экстирпация пищевода с одномоментной пластикой
-: экстирпация пищевода с отсроченной пластикой
-: иссечение опухоли со стенкой пищевода
I:
S : Симптом большой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (один ответ лишний):
-: изжога
+: метеоризм
-: боль за грудиной
-: одышка
-: слюноотделение
I:
S : Оптимальный операционный доступ при раке нижнеднегрудного отдела пищевода:
-: торакотомия справа
-: торакотомия слева
-: стернотомия
+: торакоабдоминальный слева
-: торакоабдоминальный справа
I:
S : Перфорация пищевода возможна при (один ответ лишний):
-: язвенном эзофагите
-: дивертикулите
-: химическом ожоге
+: лейомиоме
-: раке
I:
S : Ушивание дефекта в стенке пищевода возможно в период:
+: не позднее 24 часов с момента повреждения
-: не позднее 2-4 часов с момента повреждения
-: не позднее 5-8 часов с момента повреждения
-: не позднее 9-12 часов с момента повреждения
-: не позднее 13-15 часов с момента повреждения
I:
S : По классификации TNM опухоли пищевода Т3 соответствует:
-: нет проявлений первичной опухоли
-: инфильтрация стенки до подслизистого слоя
-: инфильтрация стенки до мышечного слоя
+: инфильтрация стенки до адвентиции
-: распространение на соседние органы
I:
S : Наиболее распространенный хирургический метод лечения желудочно-пищеводного рефлюкса:
-: резекция абдоминального отдела пищевода
-: экстирпация пищевода
-: кардиомиотомия
+: фундопликация по Nissen
-: эзофагофундостомия
I:
S : Достоверный метод диагностики перфорации пищевода:
+: рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом
-: рентгенологическое исследование с бариевой взвесью
-: пневмомедиастинография
-: торакоскопия
-: эзофагоскопия
I:
S : Для клиники острого периода химического ожога пищевода не характерно:
-: интенсивная боль в полости рта и за грудиной
+: диарея
-: невозможность глотания
-: осиплость голоса
-: шок
I:
S : При раке пищевода проводят исследования (один ответ лишний):
-: эзофагоскопию с биопсией
+: эзофагоманометрию
-: R-логическое исследование пищевода и желудка
-: УЗИ брюшной полости
-: компьютерную томографию
I:
S : Методы лечения перфораций пищевода, осложненных гнойным медиастинитом (один ответ лишний):
-: активное дренирование средостения
-: массивная антибактериальная терапия
+: ушивание перфорации
-: питание через зонд или гастростому
-: медиастинотомия
I:
S : Стадии морфоанатомических изменений при химических ожогах пищевода (один ответ лишний):
-: гиперемия и отек слизистой оболочки
-: некроз и изъязвления
-: образование грануляций
-: рубцевание
+: кахексия
I:
S : Показания к операции при химических ожогах пищевода и его последствиях (один ответ лишний):
+: острая фаза ожога
-: полный рубцовый стеноз пищевода
-: безуспешность бужирования пищевода
-: наличие бронхопищеводных свищей
-: распространенные стриктуры
I:
S : Осложнения ожога пищевода в остром периоде (один ответ лишний):
-: шок
-: асфиксия
+: рубцовая стриктура пищевода
-: острая почечная недостаточность
-: острая печеночная недостаточность
I:
S : Больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе противопоказано:
-: назначение обезболивающих и седативных средств
-: атропинизация
+: энтеральное питание
-: промывание пищевода и желудка
-: проведение противошоковой терапии
I:
Источник