Презентация по пневмонии скачать бесплатно

№СлайдТекст1

Пневмония

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Кафедра внутренних болезней с/ф

Москва, 2010

2

Строение дыхательной системы

Строение дыхательной системы человека

3

Инфекционное заболевание

ПНЕВМОНИЯ – это острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта

4

Упоминания

АВЛ КОРНЕЛИЙ ЦЕЛЬС (I век до н. эры) – первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта; ВИЛЛИС (1684 г.) – подробно описал симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания; ЛАЭННЕК (1781- 1826 г.) – описал аускультативную картину пневмонии. РОКИТАНСКИЙ (1804-1878 г.)- выделил 2 морфологических варианта пневмонии – долевую и бронхопневмонию. РЕНТГЕН (1845-1923г.)- открыл рентгеновские лучи и исследовал их свойства.

5

Распространенность

Ошибки в диагностике 20% диагноз пневмонии в первые 3 дня ставится у 35% заболевших

3-15 человек на 1000 населения

СМЕРТНОСТЬ от внебольничных пневмоний – 5%; от нозокомиальных пневмоний – 20%; у пожилых – 30%

6

Этиология

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenza

Streptococcus pneumoniae

Staphilococcus aureus

Chlamydia pneumoniae

Legionella pneumoniae

7

Внебольничная пневмония

Streptococcus pneumoniae (30-90%); Mycoplasma pneumoniae (до 30% до 45 лет и до 9% старше 45 лет); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%); Staphilococcus aureus (менее 5%); Грамотрицательные микроорганизмы (редко); Вирус гриппа (в период эпидемии); 20-30% этиология пневмонии не устанавливается

Этиологическая классификация. 1

8

Staphilococcus aureus

Этиология

Enterobacter spp.

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Staphilococcus aureus

9

Внутрибольничная пневмония

Развивается через 48 и более часов после поступления больного в стационар Грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Грамположительные: Staphilococcus aureus

Этиологическая классификация. 2

10

ВИЧ-ассоциированные пневмонии:

Цитомегаловирус; Патогенные грибы;

Pneumocystis carinii; Mycobacterium tuberculosis;

Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenze.

Этиологическая классификация. 3

11

Патогенез

Этиологические факторы

Адгезия к эпителиальным клеткам

Подавление местных защитных мех-мов

Колонизация эпителиальных клеток

Инвазия и внутриклеточная персистенция возбудителя

Снижение общей неспец. защиты

Выброс эндо- и экзотоксинов

Нарушение лег. кровообращения

Воспаление альвеол и бронхиол

Активация условно-патогенной микрофлоры

Образование АТ и иммунных комплексов

Клинические проявления болезни

Способствующие фак-ры и фак-ры риска

12

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ (Международный консенсус и Российский терапевтический протокол, приказ Минздрава РФ № 300, 1998).

Внутрибольничная пневмония (госпитальная, нозокомиальная).

Внебольничная пневмония (первичная, домашняя).

Аспирационная пневмония.

ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ (врожденным или приобретенным).

13

Очаговая пневмония

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

Интерстициальная пневмония

Крупозная (долевая) пневмония

Клиническая классификация

14

Факт наличия пневмонии

Установить факт наличия пневмонии. Провести дифференциальную диагностику с целью исключения синдромно сходных состояний. Ориентировочно (эмпирически) определить этиологический вариант для выбора оптимальной программы лечения.

Этапы диагностики пневмонии

15

Клиническая картина

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ (ВНЕЛЕГОЧНЫЕ): слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявлениях.

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ (ЛЕГОЧНЫЕ): кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, ржавая, кровохарканье), боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка.

16

Физикальные данные

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ОСМОТР: бледность кожных покровов, румянец на стороне поражения легких, герпес, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании

17

Вынужденное положение больного

Herpes nasalis, labialis

Румянец на стороне поражения легких

18

Пальпация

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: – притупление перкуторного звука (в I и III стадии), тупой (бедренный) перкуторный звук (во II стадию), АУСКУЛЬТАЦИЯ: – бронховезикулярное (жесткое) дыхание (в I и III стадии), бронхиальное дыхание (во II стадию), крепитация (в I и III стадии), шум трения плевры (во II стадию), усиление бронхофонии

19

Клиническая картина очаговой пневмонии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА очаговой пневмонии

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: притупление перкуторного звука АУСКУЛЬТАЦИЯ: бронховезикулярное (жесткое) дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы усиление бронхофонии

20

Инструментальные методы диагностики

– РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

2122

Анализ крови

Инструментальные методы диагностики

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: – окраска по Граму; – посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам

Staphylococcus aureus в гное. Окраска по Граму.

Культура, чувствительная (слева) и малочувствительная (справа) к антибиотику

23

Рак легкого

Рак легкого Инфаркт легкого Ателектаз Ушиб легкого Туберкулез легких ОРВИ Бронхит «Непневмонический» плевральный выпот Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные, при системных васкулитах) Инфекционные заболевания (тиф)

Заболевания и синдромы для дифференциального диагноза пневмонии

24

Рентгенотомография

компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). -Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. -Серологическое исследование (определение антител к грибам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегало-вирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у людей преклонного возраста.

Дополнительные объективные критерии, для дифференциальной диагностики пневмоний

25

Пневмококковые пневмонии

Пневмококковые пневмонии (30-95%)

Наиболее часто зимой и ранней весной Во время эпидемии ОРВИ и гриппа У больных с хроническими заболеваниями легких Наиболее часто поражаются нижние доли и задние сегменты верхней доли Часто «классическая» картина крупозной пневмонии

ДО 25% таких пневмоний протекают с бактериемией и эти случаи дают летальный исход.

26

Стафилококковые пневмонии

Часто осложняет вирусные инфекции Часто нозокомиальная и развивается у больных с тяжелым фоновым заболеванием, после недавней операции Развитие по типу многофокусной бронхо-пневмонии с перибронхиальными легко дренирующимися абсцессами Часто осложняется плевритом и пиопневмо-тораксом Госпитальные штаммы стафилококка резистентны к большинству антибиотиков

27

Микоплазменная пневмония

Развивается чаще в детском, юношеском и молодом возрасте Эпидемические вспышки в организованных коллективах (школьники, военнослужащие) В дебюте заболевания симптоматика ОРВИ Часто внелегочная симптоматика – озноб, мышечные и головные боли, симптомы ОРВИ Нередко шейная лимфаденопатия, полиморфная кожная сыпь, гепатоспленомегалия Физикальная симптоматика скудная: часто отсутствует изменение перкуторного звука, локально – мелко-пузырчатые хрипы Быстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний прогрессирование пневмонии

Атипичные пневмонии 1

28

Хламидийные пневмонии

C.trachomona – отдельные случаи пневмонии у новорожденных C.psittaci – поражение легких в рамках пситтакоза (орнитоза) C. pneumoniae – один из основных возбудителей АП Начало заболевания с сухого кашля, болей в горле, осиплости голоса (фарингит, ларингит), недомогания Лихорадка При рентгенологическом исследовании чаще мелкоочаговая размером 2-3 см., нередко многофокусная инфильтрация Лобарная инфильтрация, образование полостей и плевральный выпот нетипичны, нетяжелое, но затяжное течение

Атипичные пневмонии 3

29

Легионеллёзная пневмония

Чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы) Болеют чаще лица среднего и пожилого возраста Клинический дебют характеризуется немотивированной общей слабостью, анорексией, заторможенностью, упорными головными болями Кровохарканье и боли в груди у каждого 3-го больного Фебрильная лихорадка, одышка Физикальная симптоматика: притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы

Атипичные пневмонии 5

30

Очаговые инфильтраты

Легионеллёзная пневмония

Описаны случаи синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга Рентгенологически в начале – очаговые инфильтраты, в последующем их консолидация. Прилегающие к плевре инфильтраты могут напоминать инфаркт легкого. Плевральный выпот у 1/3 больных Часто брадикардия, гипотония Может быть мочевой синдром

Атипичные пневмонии 6

31

Невозможность выявления возбудителя

– Невозможность выявления возбудителя в мокроте – Специфические серологические данные (иммуно-ферментный анализ с обнаружением специфических IgG, IgM) – Неэффективность ?-лактамных антибиотиков – Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов

Общее для всех атипичных пневмоний

32

Формулировка диагноза

Формулировка диагноза 1

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА : Очаговая пневмония (бронхопневмония) (воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи.) Крупозная (долевая) пневмония ( характеризуется быстрым вовлечением в процесс доли или части и прилежащего участка плевры.) Интерстициальная пневмония (обусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких) ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ или ВНУТРИБОЛЬ-НИЧНАЯ

33

Этиологический вариант

Формулировка диагноза 2

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ (ориентировочный или верифицированный) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (легочных и внелегочных) ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (разгар, разрешение, затяжное течение)

34

Выбор места лечения

Выбор места лечения (амбулаторное или стационарное) -определяется тяжестью состояния, в том числе наличием сопутствующих заболеваний и степенью их компенсации Выбор первоначального АБ определяется: клинической и эпидемиологической ситуацией предшествующим путешествием пребыванием в больнице возрастом фоновой патологией степенью тяжести рентгенологической картиной результатами бактериологического исследования мокроты

Тактика лечения больных острой пневмонией

35

Алгоритм лечения больного

Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания

Пероральная а/б терапия

Парентеральная а/б терапия

Клинико-рентгенологические признаки пневмонии

Оценка тяжести и прогноза

Макролиды, респираторные фторхинолоны

Цефалоспорины iii + макролиды

Пневмония легкого течения

Пневмония тяжелого и среднетяжелого течения

36

Антимикробные препараты

Антимикробные препараты 1

ПЕНИЦИЛЛИНЫ: ПРИРОДНЫЕ – бензилпенициллин ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ – метициллин, оксациллин, клоксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоцилин и др. Комбинированные антибиотики (ампиокс, амоксиклав, аугментин)

37

Цефатаксим

Антимикробные препараты 2

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: ЦФС 1 – высоко активные в отношение грам (+), стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грам (-) бактериями (цефазолин) ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-) (цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.) ЦФС III – с наибольшей активностью против синегнойной палочки (цефтазидим – фортум) ЦФС IV– активны против бактероидов и др. анаэробов, стабильны к действию бета-лактамаз ( моксалактам –моксам)

3839

Карбапенемы

Антимикробные препараты 3

КАРБАПЕНЕМЫ: Высоко активны против грам (-), в том числе возбудителей госпитальной пневмонии (имипенем – целастин, меропенем) ГЛИКОПЕПТИДЫ: Действуют на грам (+) – ванкомицин, ристомицин АМИНОГЛИКОЗИДЫ: широкий спектр действия, в том числе на грам (-). 1поколение (мономицин) 2 поколение (гентамицин) 3 поколение (амикацин)

40

Макролиды

Антимикробные препараты 4

МАКРОЛИДЫ: Накапливаются внутри клетки и применяются при атипичных пневмониях (эритромицин, спирамицин, сумамед , рулид и др.) ТЕТРАЦИКЛИНЫ: Широкого спектра действия, в том числе, на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (доксициклин, моноциклин и др.) ФТОРХИНОЛОНЫ: Широкого спектра действия (ципрофлоксацин, абактал и др)

41

Длительность

Длительность а/б терапии внебольничной пневмонии

Определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, этиологическим вариантом При неосложненном течении пневмонии, вызванной S.pneumoniae или H.influence длительность а/б терапии 7-10 дней При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, при наличии осложнений (абсцесс и др.) продолжительность лечения может достигать 21 дня

42

Рентгенологическое разрешение

Рентгенологическое разрешение пневмонии и нормализация соэ происходят позже, чем исчезновение признаков интоксикации и физикальных симптомов

«Пневмония лёгких»