Правосторонняя среднедолевая пневмония история болезни
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«ОРВИ средней степени тяжести. Острая внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония средней степени тяжести»
Паспортная часть:
Ф.И.О.:
Пол: мужской
Дата рождения: 12 сентября 1959г. (50 лет)
Место жительства:
Место работы:
Должность: охранник
Дата поступления: 14 ноября 2009 г.
Дата курации: 19 ноября 2009 г.
Предварительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести. Острая внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония средней степени тяжести.
Клинический диагноз:
Основной: ОРВИ средней степени тяжести. Острая внебольничная очаговая правосторонняя среднедолевая пневмония неуточненной этиологии, среднетяжелое течение.
Жалобы при поступлении:
На колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при резких движениях, глубоком вдохе; на малопродуктивный приступообразный кашель с отделяемым в виде слизисто-гнойной мокроты; на повышение температуры тела (до 38С°); на чувство общего недомогания, ломоты в теле.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 8 ноября 2009г., когда после длительного переохлаждения, придя на работу, неожиданно почувствовал общее недомогание, ломоту в теле, позже присоединилась головная боль. 9 ноября стало хуже, появился непродуктивный кашель. В тот же день обратился за медицинской помощью к фельдшеру, было рекомендовано применение Ремантадин, Парацетамол. Лечился 10-13ноября, улучшения состояния не отмечал. Общее самочувствие ухудшилось, усилился кашель, появилась вязкая трудно отходящая мокрота, было зафиксировано максимальное повышение температуры тела.
В связи с прогрессирующим ухудшением состояния на следующий день больной вызвал скорую помощь. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение ККБ, была проведена обзорная рентгенография грудной клетки. С предварительным диагнозом: острая внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония средней степени тяжести больной 14 ноября 2009г. был переведен в пульмонологическое отделение ККБ.
Anamnesis vitae:
Родился в г.Нерчинск, в семье было двое детей (первый ребенок). Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные.
Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 8 лет, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал, окончил 10 классов.
После школы 2 года служил в армии в войсках ПВО. После чего окончил школу милиции в Иркутске. До 45 лет работал в Нерчинске, занимая различные должности в МВД. После выхода на пенсию переехал в Читу, где на данный момент и проживает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное; пребывание на воздухе достаточное.
В детстве болел простудными заболеваниями. В 1995 году оперировался по поводу прободной язвы луковицы ДПК, в 2004 году перенес холецистэктомию. Венерические заболевания, туберкулез, травмы, ранения, контузии отрицает. Гемотрансфузии не проводились.
На данный момент не курит, курил с 18 лет, бросил в 46 лет после операции; алкоголь употребляет периодически, в умеренном количестве; наркотики не принимал, кофе, крепким чаем не злоупотребляет.
Наследственность, со слов пациента, не отягощена. Мать умерла от остановки сердца в 2002 году, отец погиб в 1973 году в автокатастрофе.
Аллергии на медикаменты, бытовые химикаты нет, отмечает аллергическую реакцию на красное вино в виде гиперемии, гипертермии лица.
Status praesens objectivus
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Нормостеник, рост 170 см, вес 65 кг. Группа крови II (Rh+). Температура тела 36,8С°. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, тургор сохранен, высыпаний не обнаружено. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности, высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно, толщина складки ниже угла лопатки 2 см. Периферических отеков не выявлено. Лимфатические узлы (затылочные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластичной консистенции. Мышцы развиты хорошо, сила и тонус удовлетворительные, болезненности при пальпации нет. Форма костей, позвоночника обычная, деформаций, искривлений не выявлено, болезненность при постукивании отсутствует. Суставы обычной формы. Активные, пассивные движения не ограничены; хруст, болезненность при движении в суставах отсутствует.
Система органов дыхания
Дыхание через нос затруднено вследствие умеренного отека слизистой, отделяемого нет. Область гортани без особенностей. Форма грудной клетки нормостеническая, без особенностей. Тип дыхания – смешанный, дыхание глубокое, ритмичное ЧДД 19 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание несколько усилено справа по передней поверхности грудной клетки. При сравнительной перкуссии справа определяется укорочение перкуторного звука. Слева – ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Линия Справа Слева
l.parasternalis V ребро –
l.medioclavicularis VI ребро –
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapulars X ребро X ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
Спереди 4 см 4 см
Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Экскурсия нижнего края 5 см 5 см
При аускультации легких справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с единичными влажными мелкопузырчатыми хрипами; слева – везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Бронхо-, эгофония умеренно усилены справа.
Система органов кровообращения
Область сердца без особенностей, видимые пульсации отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпаторно определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии, локализованный, умеренной силы.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Справа: на 2 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
Сверху: по верхнему краю III ребра у левого края грудины;
Слева: на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии в V межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Справа: у правого края грудины в IV межреберье;
Сверху: у левого края грудины в IV межреберье;
Слева: на 3 см кнутри от срединноключичной линии в V межреберье.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов правильное, ЧСС 75 в мин. Шумы отсутствуют.
Пульс на лучевой артерии симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения, напряжения, частота 75 в мин.
Артериальное давление на обеих руках при двукратном измерении 130 и 90 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Язык бледно-розовый, влажный, чистый, сосочковый слой сохранен. Зубы обычного цвета и формы.
8П К 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 П 8
ПК 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 К
Десны розового цвета, кровоточивости, гнойных выделений нет. Миндалины не выступают за края небных дужек. Гиперемии, налетов нет. Зев слегка гиперемирован, изъязвлений, геморрагий нет. Живот обычной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется умеренно болезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая, ободочная кишка, червеобразный отросток не пальпируются. Нижняя граница желудка пальпируется на 2,5 см выше уровня пупка. При перкуссии над всей поверхностью живота определяется умеренный тимпанит. При аускультации выслушиваются ритмичные, умеренные перистальтические шумы. Стул регулярный, жидкий без примесей.
Печень и желчный пузырь
Область печени без особенностей. При пальпации по срединноключичной линии край печени по краю реберной дуги, острый, гладкий, эластичный, безболезненный. Границы печени по Курлову: 9:8:7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского, Пекарского отрицательные.
Поджелудочная железа
Не прощупывается. Болезненность в зонах Мейо-Робсона, Шоффара, точке Дежардена отсутствует. Какие-либо образования не определяются.
Селезенка
Область селезенки без изменений. Пальпаторно не определяется. Перкуторные границы селезенки:верхняя – в IX, нижняя – в XII межреберье по средней подмышечной линии. Размеры селезенки 8:4 см.
Система органов мочевыделения
Поясничная область без изменений. Пропальпировать почки не удается. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, визуально без примесей. Диурез достаточный (около 1,2 л/сут)
Эндокринная система
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, плотно-эластичной консистенции. Поджелудочная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система
Сознание ясное, адекватна, выражение лица спокойное.
Лицо симметричное.
Глазные щели D=S.
Зрачки симметричные, D=S. Реакция на свет живая.
Движения глазных яблок в полном объеме. Зрительные оси параллельны.
Зрение: visus OD=1; OS=1.
Слух в норме.
Язык по средней линии.
Сухожильные рефлексы в норме.
Сила мышц, тонус удовлетворительные,D=S . Параличи, парезы отсутствуют.
Патологических рефлексов нет.
Расстройств чувствительности не выявлено.
Общемозговые, менингеальные симптомы, атактические расстройства отсутствуют.
Предварительный диагноз:
ОРВИ средней степени тяжести. Острая внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония средней степени тяжести.
План обследования:
– Общий анализ крови;
– Общий анализ мочи;
– Биохимический анализ крови;
– Группа крови, Rh-фактор;
– Кал на я/г;
– Кровь на RW, антитела к ВИЧ;
– ЭКГ;
– Рентгенография грудной клетки в динамике;
– БАК–исследование мокроты, АК; посев микрофлоры на чувствительность к антибиотикам.
Лабораторно-инструментальные исследования:
Общий анализ крови:
Эритроциты
4.8×1012/л
Лейкоциты 11,7×109/л
Тромбоциты 2,5×10¹¹/л
Нb 141 г/л
Сегментоядерные 75
Палочкоядерные 2
Моноциты 4
Эозинофилы 1
Лимфоциты 18
СОЭ 22 ммч
Биохимический анализ крови:
Билирубин общий 18,5 мкм/л
прямой 0,5 мкм/л
ALT 5,6 Ед/л
AST 4,1 Ед/л
α-амилаза 77 Ед/л
Общий белок 82 г/л
Глюкоза (пальц.) 5,7 ммоль/л
Мочевина 2,9 ммоль/л
Креатинин 81,5 мкмоль/л
Общий анализ мочи:
Количество 50,0
Уд. вес 1025
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность полная
Реакция рН 5.5
Белок нет
Сахар нет
Эпителий 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 0-2-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1-2 в поле зрения
Группа крови, Rh-фактор:
Группа крови ΙΙ(B), Rh+.
ЭКГ:
Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 72 в минуту.
Рентгенография грудной клетки:
Заключение: очаговая пневмония в средней доле справа.
RW:
Отрицательно.
Кал на я/г:
Отрицательно.
Анализ мокроты:
Консистенция слизисто-гнойная
Цвет серый
Лейкоциты сплошь в поле зрения
Эпителий: плоский в большом количестве
Клинический диагноз:
Основной: ОРВИ средней степени тяжести, Острая внебольничная очаговая правосторонняя среднедолевая пневмония неуточненной этиологии, среднетяжелое течение.
Обоснование диагноза:
1. Синдром интоксикации: общее недомогание, чувство разбитости, ломоты в теле.
2. Синдром местных воспалительных изменений: укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, усиление голосового дрожания и бронхофонии, единичные мелкопузырчатые хрипы.
3. Синдром общих воспалительных изменений: повышение температуры тела максимально до 38 С°, чувство жара, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
4. Лабораторных и инструментальных данных: общий анализ крови, анализ мокроты, данные рентгенографии грудной клетки.
5. Данных анамнеза: факт переохлаждения, работа вблизи источника пыли химического происхождения.
План лечения:
1. Постельный режим
2. Sol. Zofloxi 100,0 вв, 2 раза в день
3. Sol. Analgini 40% – 2,0 вм, 2 раза в день
4. Tab. Arbidoli 0,1 по 2 таблетки 4 раза в день
5. Supero
Дневники наблюдения:
19.11.09
Жалобы на заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Дыхание с жестким оттенком, ЧДД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин.
АД 120 и 75 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.
Стул был, оформленный.
Диурез достаточный.
с/о
20.11.09
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Дыхание с жестким оттенком, ЧДД 20 в мин.
Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 70 в мин.
АД 125 и 70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.
Стул был, оформленный.
Диурез достаточный.
с/о
21.11.09
Жалоб не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 в мин.
АД 120 и 75 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания.
Стул был, оформленный.
Диурез достаточный.
Источник
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение.
Куратор: Курбанова Гульнара,
Преподаватель:Ассистент, к.м.н.,Сиденко В.М.
Паспортные данные
Дата поступления в клинику:27.09.2015 г.
Дата выписки: –
Число проведенных в клинике койко-дней: 9.
Исход болезни: Улучшение.
Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Внебольничная среднедолевая пневмония.
Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, обострение. Внебольничная среднедолевая пневмония.
Клинический диагноз:
Основной: Внебольничная среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение, бронхообструктивный синдром.
Осложнение: ДН1
Сопутствующие: Перелом 8 ребра слева.
Жалобы пациента
Основные жалобы:
- v Кашель с отделением мокроты.
- v Одышка при нагрузке экспираторного характера.
- v Боль в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании.
Дополнительные жалобы:
v Общая слабость, недомогание.
История настоящего заболевания
24.09 упал на журнальный столик , ударился левой половиной грудной клетки. Кашель усилился около недели до происшествия. Обратился в поликлинику 28.09, выполнена ФГ ОГК, выявлена пневмония, отправлен в 9 ГКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.
История жизни пациента
Перенесенные
заболевания: простудные.
Вредные привычки: Курит. По 7-8 сигарет в день.
Не болел туберкулезом ,СД, Гепатитом.
Факторы риска основного заболевания: курение, иммунодефицитные состояние, переохлаждение.
Аллерго анамнез: не отягощен.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Экспертно-трудовой анамнез: группа инвалидности не имеет.
Проведение гемотрансфузий отсутствует.
Данные объективного исследования больного
Общее состояние пациента: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение пациент: активное.
Питание: нормальное.
Окраска кожных покровов и слизистых – без изменений.
Влажность: нормальная, потливость отсутствует.
Сыпи нет. Отсутствуют уплотнения кожи, изъязвления, пролежни, расчесы, варикозное расширение вен.
Окраска видимый слизистых и конъюнктивы без изменений. Изъязвления, пигментация, кровоизлияния отсутствуют.
Оволосение по мужскому типу. Волосы нормальной структуры. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, розового цвета, не ломкие.
Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.
Опорно-двигателный аппарат
Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.
Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.
Суставы: изменений формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствует местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. ревматоидные и ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка -правильной формы. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки симметричны относительно друг друга, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В дыхании участвует основная мускулатура.
Дыхание. Локальное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы при аускультации. Шум трения плевры. Число дыханий в минуту – 20.
1. Пальпация грудной клетки:
Голосовое дрожание: немного усиленно.
Грудная клетка эластичная.
Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.
- 2. Перкуссия легких:
- o Сравнительная перкуссия:
При перкуссии отмечается притупление звука.
o Топографическая перкуссия:
1. Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди (в см) | Справа 3 | Слева 3,5 |
2. Высота стояния верхушек легких по отношению к УП шейному позвонку сзади (на уровне, выше или ниже в см) | На уровне | На уровне |
3. Ширина полей Кренига (в см) | 5 | 6 |
|
Остист. Отросток 11-го гр.п. |
Остист. Отросток 11-го гр.п. |
5. | ||
Выдохе
Суммарно
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
Исследование пульса на лучевых артериях
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.
Артериальное давление 120/80мм.рт.ст.
Пульс: -70 уд/мин.
Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.
Пальпация сердечной области: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – в IVмежреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;
Левая – в Vмежреберье на 8 см кнаружи от левой передней срединной линии;
Верхняя – на уровнеIII ребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Конфигурация сердца:
7. Межреберья | 8. Справа | 9. Слева |
10. II | 11. 2,5см | 12. 2,5 см |
13. III | 14. 3,5 см | 15. 4 см |
16. IV | 17. 3 см | 18. — |
19. V | 20. — | 21. 8 см |
- – ширина сосудистого пучка равна 6 см
- – поперечник относительной тупости сердца равен 11 см
- – конфигурация сердца :нормальное.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – в IVмежреберье по левому краю грудины;
Левая – в Vмежреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца;
Верхняя – на IVребре на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца не изменены.
ЧСС- 70 уд / мин.
Дополнительных тонов нет.
Интра- и экстракардиальные шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта
Зубы: санированы.
Язык: влажный, чистый, бледно-розовый.
Слизистая оболочка области рта: не изменена.
Миндалины: не выходят за пределы небных дужек.
Слизистая оболочка области рта, глотки, миндалин розового цвета. Краснота, припухлость, налеты отсутствуют.
Осмотр живота
Живот не увеличен, выпячивание живота равномерное; окружность живота на уровне пупка 87 см; подкожная венозная сеть не видна, грыжи отсутствуют.
При поверхностной ориентировочной и сравнительной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка: 3 см в диаметре подвижная,поверхность гладкая, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка: 3 см в диаметре, гладкая, подвижная, не урчащая при пальпации.
Методом «шороха» нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка
Поперечная ободочная кишка: 2 см ,в диаметре, гладкая, подвижная, урчащая при пальпации, безболезненое.
При перкуссии свободной жидкости не выявлено пометодом флюктуации.
При аускультации живота перистальтика нормальная.
Печень: Выпячивание и деформация в области печени не выявляются.
Перкуссия печени:
Верхняя граница:
Правая окологрудинная линия – верхний край 6 ребра;
Правая среднеключичная линия – нижний край 6 ребра;
Правая передняя подмышечная линия – нижний край 7 ребра.
Нижняя граница:
Правая передняя подмышечная линия -верхний край 10 ребра;
Правая среднеключичная линия – нижний край реберной дуги;
Правая окологрудинная линия – на 2 см ниже реберной дуги;
Передняя срединная линия – на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком;
По нижнему краю левой реберной дуги не выходит за левую окологрудинную линию.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 9 см;
Передняя срединная линия – 8 см;
По краю левой реберной дуги – 7 см.
Пальпация: нижний край не выходит изпод края реберной дуги по среднеключичной линии. Пальпируются на высоте вдоха – ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь:
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье и симптом Мюсси (френикус) отрицательные.
Селезенка:
Осмотр: видимого выбухания нет.
Перкуссия:длинник (по 10му ребру) – 5см; поперечник (между 9 и 11 ребрами по среднеподмышечной линии) – 7 см.
Пальпация: селезенка не выходит изпод края реберной дуги, не пальпируется.
Система мочеотделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются ( гиперемии и припухлости в области почек нет).
Почки не пальпируются.
Перкуссия: метод поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Аускультация: стеноза почечных артерий не выявлено.
Дизуретических явлений нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Эндокринная система
Осмотр области щитовидной железы: рубцы на коже отсутствуют, цвет кожи и сосуды не изменены. Охриплость голоса , набухание шейных вен отсутствует.При осмотре узловых образований и кист не выявлено, малоподвижны при глотании.
Щитовидная железа не пальпируется, диффузного ее увеличения и локальныхвыпячиваний не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует. Положение трахеи типичное, лимфоаденопатии нет.
Аускультация щитовидной железы изменений не выявлено.
Исследование признаков эндокриннойофтальмопатии: симптомы Дальримпля, Джелинека, Розенбаха, Кохера, Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
Сознание: сохраненое, ориентация в норме, память сохранена, настроение хорошее, речевые функции сохранены.
Исследование рецепторной сферы : обоняния, слуха, зрения,температурной, тактильной чувствительности сохранены.. Болезненность по ходу ветвей тройничногонерва отсутствует.
Исследование рефлекторнойсферы : зрачки одинаковые ,реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Рефлексы сухожильные одинаковые.Патологическое изменение тонуса мышц и непроизвольные движения отсутствуют.
Исследование двигательной сферы:глазные щели, движения глазных яблок в норме. В позе Ромберга – устойчиво.
Вегетатиная сфера:Гипергидроза и дермографизма нет.
Патологические рефлексы:Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудинского, Кернига, ригидность затылочных мышц отсутствуют.
Источник