Правосторонняя нижнедолевая пневмония дифференциальный диагноз
Источник
В дифференциальной диагностике важным является отличить пневмонию от таких заболеваний, как туберкулез, рак легкого, ТЭЛА.
Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны.
Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.
Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.
Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.
2. Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого
Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.
Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы.
Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице:
Признак | Острая внегоспитальная пневмония | Периферический рак легкого | Туберкулез |
Возраст | В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет | Чаще у лиц старше 50 лет | В любом возрасте |
Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Чаще у мужчин-курильщиков | Чаще у мужчин |
Начало болезни | Обычно острое с лихорадкой | Может быть незаметным или с повышением температуры | Острое, подострое с малым количеством симптомов |
Кашель | Вначале может не быть | Часто отсутствует | Сухой или покашливание |
Одышка | При большом поражении легочной ткани | Может отсутствовать | При обширном поражении легочной ткани |
Кровохарканье | Редко | Редко | Нередко |
Боли в грудной клетке | Возникают при вовлечении плевры | Возможны | Чаще отсутствуют |
Интоксикация | Не выражена | Часто не выражена | Выражена, непрерывно прогрессирует |
Физикальные данные | Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы | Скудные или отсутствуют | Скудные или отсутствуют |
Лабораторные данные | Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии | Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов | Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются |
Рентгенологические данные | Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого | Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и “усиками” | Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть “дорожка” к корню и очаги обсеменения |
Эффект от антибиотиков | Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней | Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются | Отсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются |
3. Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.
Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:
- · цианоз;
- · отдышка;
- · артериальная гипотензия;
- · тахикардия.
При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические “холодные” зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.
Клинический диагноз
На основании:
- – жалоб на приступообразный кашель со скудной трудноотделяемой мокротой гнойного характера около 2 дней, повышение Т до 38,0 ОС около 2 дней, боль в левой половине грудной клетки, насморк, одышку при ходьбе, общую слабость, головную боль;
- – анамнеза заболевания: считает себя больным с 12.04.16г. Заболевание связывает с переохлаждением на воинских учениях. 13.04.16г. после появления сухого приступообразного кашля и слабости обратился в медроту по месту прохождения службы, откуда был направлен на консультацию к пульмонологу ЛРКБ.
- – данных объективного исследования: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией, носовое дыхание затруднено, при сравнительной перкуссии притупление перкуторного звука слева от угла лопатки книзу, при аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено в нижне-боковых отделах слева, выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы слева, ЧСС – 95 уд/мин, АД – 90/60 мм.рт.ст;
- -данных дополнительных методов исследования:
Клинический анализ крови 14.04.16г.
Заключение: В анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, что свидетельствует об остром воспалительном процессе.
Обзорная Р-грамма ОГК от 14.04.16г.: слева в S 9, 10 средней интенсивности неоднородное с нечеткими контурами затемнение. Корни усилены. Тень сердца без особенностей.
Заключение: левосторонняя пневмония S 9, 10.
УЗИ плевральной полости от 18.04.16г.
Заключение: в плевральный полостях с двух сторон свободной жидкости не определяется.
Общий анализ мокроты от 19.04.16г. Заключение: в мокроте выявлены лейкоциты (свидетельствует об инфекции), эритроциты, альвеолярные макрофаги (указывает на то, что поражены нижние отделы дыхательной системы), что свидетельствует о наличии инфекционного воспалительного процесса в легочной ткани.
Можно выставить клинический диагноз:
Основной: Острая внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония S9-10, средней степени тяжести.
Сопутствующий: –
Осложнения: ОДН 0 степени.
Источник
Правосторонняя нижнедолевая пневмония развивается чаще, чем левостороннее воспаление лёгких. Это обусловлено особенностями анатомического строения дыхательных путей справа. Правый нижнедолевой бронх имеет косое направление, поэтому по нему микроорганизмы быстрее проникают в легочную ткань. В Юсуповской больнице пульмонологи для диагностики пневмонии и определения очага воспаления используют современные методы обследования. Для лечения применяют эффективные препараты, зарегистрированные в РФ, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов.
Пациентов с лёгким течением правосторонней нижнедолевой пневмонии госпитализируют в клинику терапии. При угрожающем жизни состоянии их переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Им при наличии показаний выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью современных переносных и стационарных аппаратов ИВЛ. Все тяжёлые случаи правосторонней нижнедолевой пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета, в работе которого принимают участие профессора и врачи высшей категории.
Причины
Подавляющее большинство правосторонних пневмоний, вызванных микроорганизмами, являются самостоятельным заболеванием. Реже встречается воспаление лёгких, являющееся проявление острого инфекционного заболевания. Правостороннюю нижнедолевую пневмонию преимущественно вызывают следующие возбудители:
- пневмококки;
- стафилококки;
- гемофильная палочка;
- микоплазма.
Реже правосторонняя нижнедолевая пневмония развивается под воздействием хламидии и клебсиеллы. У пациентов, которые находятся в стационаре, причиной правосторонней долевой пневмонии может быть инфицирование грамотрицательными микроорганизмами (энтеробактериями, синегнойной палочкой, ацинетобактерией), золотистым стафилококком и анаэробами. При правосторонней нижнедолевой пневмонии у больных с иммунодефицитом, помимо грамотрицательных палочек и пневмококков, воспаление лёгких часто вызывают цитомегаловирусы, грибы, микобактерии. Основной причиной аспирационной правосторонней нижнедолевой пневмонии является попадание в дыхательные пути микрофлоры желудка или ротоглотки (анаэробных бактерий, грамотрицательной микрофлоры и золотистого стафилококка).
Основными возбудителями атипично протекающего воспаления нижней доли правого лёгкого являются микоплазма, хламидия, легионелла. При вирусно-бактериальных правосторонних нижнедолевых пневмониях респираторные вирусы являются причиной воспаления лёгких лишь в начальном периоде болезни. Основными возбудителями, определяющим клиническую картину, тяжесть течения и исход заболевания, остаётся бактериальная флора.
Признаки
Для пневмонии нижней доли правого лёгкого характерны следующие синдромы:
- интоксикационный (бледность кожи, снижение аппетита, разбитость, общая слабость, мышечные и головные боли, одышка, сердцебиение);
- синдром общих воспалительных изменений (повышение температуры тела, чувство жара, озноб);
- синдром воспалительных изменений легочной ткани (кашель с выделением мокроты, усиление голосового дрожания и бронхофонии, укорочение перкуторного звука, изменение частоты и характера дыхания, влажные хрипы и крепитация);
- синдром вовлечения в патологический процесс других органов и систем.
Рентгенологическим признаком правосторонней нижнедолевой пневмонии является наличие больших участков просветления, захватывающих нижнюю долю правого лёгкого. В Юсуповской больнице пациентам делают рентгенографию в двух проекциях или крупнокадровую флюорографию. Бактериологическое исследование мокроты или бронхиальных смывов проводят до назначения антибиотиков. Оно помогает обнаружить возбудитель и определить его чувствительность к антибиотикам.
Для уточнения природы воспаления лёгких применяют иммунологические исследования. Вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии выявляют с помощью вирусологических и серологических исследований. Сложные процедуры пациенты могут пройти в клиниках-партнёрах.
Общий анализ крови позволяет определить выраженность воспалительного процесса в правой доле нижнего лёгкого. У пациентов с пневмонией увеличивается количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов. При выраженном интоксикационном синдроме уменьшается количество эритроцитов и появляется токсическая зернистость нейтрофилов. В крови появляется С-реактивный белок, повышается содержание фибриногена и уровень сиаловых кислот.
Для бактериальной пневмонии характерен лейкоцитоз, при вирусной пневмонии количество лейкоцитов в крови уменьшается. При микоплазменных и орнитозных воспалениях лёгких лейкопения сочетается с очень высокой скоростью оседания эритроцитов. Пациентам с затяжным течением правосторонней нижнедолевой пневмонии и осложнениями воспаления лёгких определяют иммунологическую реактивность организма. Для того чтобы выяснить степень вовлечения в патологический процесс других органов, регистрируют электрокардиограмму, выполняют эхокардиографию, определяют показатели функции внешнего дыхания с помощью спирометрии.
Лечение
Если у пациента диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, лечение проводят в клинике терапии. Больным с вирусно-бактериальной ассоциацией микроорганизмов назначают антибиотики широкого спектра действия в комбинации с полусинтетическими и защищёнными пенициллинами. Пациентам с правосторонней нижнедолевой пневмонией лёгкой и средней степени тяжести препаратами вводят следующие антибиотики:
- амоксициллин клавуланат внутривенно;
- ампициллин внутривенно или внутримышечно;
- бензилпенициллин внутривенно;
- цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим внутривенно или внутримышечно.
Для лечения тяжёлой пневмонии препаратами выбора является сочетание кларитромицина или спирамицина для внутривенного введения, либо эритромицина для приёма внутрь со следующими антибиотиками: амоксициллин клавуланат, цефепим, цефотаксим или цефтриаксон, которые вводят внутривенно.
При тяжёлых и затяжных правосторонних нижнедолевых пневмониях используют препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, зимозан, диуцифон). Больным вирусной пневмонией вводят противогриппозный γ-глобулин и противовирусные препараты (рибавирин, интерферон). Для восстановления неспецифической сопротивляемости организма назначают витаминно-минеральные комплексы, биогенные стимуляторы и адаптогенные средства. Бронхиальную проходимость восстанавливают бронхолитическими средствами и препаратами, разжижающими бронхиальный секрет, к которым относится N-ацетилцистеин, амброксол, бромгексин. Пациентам дают горячее щелочное питьё.
Больным правосторонней нижнедолевой пневмонией в Юсуповской больнице делают ингаляции с помощью небулайзера. Ингаляционным путём вводят щелочные растворы, и бронхолитические препараты: фенотерол (беротек), сальбутамол, ипратропия бромид (атровент). При затяжном течении пневмонии восстанавливают бронхиальный дренаж с помощью бронхоскопической санации. При сухом кашле назначают противокашлевые средства (кодеин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид). Для улучшения отхождения мокроты пациенты принимают внутрь настой травы термопсиса, мукалтин, лазолван, флуимуцил или халиксол.
Пациентам с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы делают инъекции сульфокамфокаина, кордиамина, а при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды. При наличии одышки и цианоза проводят кислородную терапию. Кислород централизовано подаётся в каждую палату.
При выраженной интоксикации внутривенно капельно вводят реополиглюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы. При их малой эффективности делают плазмаферез. Уменьшает проявления интоксикации обильное питьё.
При лечении больных правосторонней нижнедолевой пневмонией используют отвлекающие процедуры: горчичники, горчичные обёртывания. После снижения температуры тела для ликвидации воспалительных изменений назначают органный электрофорез, диатермию, индуктотермию, УВЧ. Рассасыванию очага воспаления в нижней доле правого лёгкого способствуют массаж грудной клетки и лечебная физкультура. В стадии разрешения правосторонней нижнедолевой пневмонии проводят аэрозольную терапию с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами.
Получите консультацию пульмонолога, предварительно записавшись на приём по телефону. Врач проведёт обследование с помощью аппаратов ведущих фирм мира и новейших лабораторных методов исследования. После определения локализации патологического процесса и степени тяжести пневмонии назначит комплексную терапию.
Источник