Правосторонний экссудативный отит история болезни
Ðàññìîòðåíèå ðåçóëüòàòîâ îáúåêòèâíîãî ìåäèöèíñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ. Îáùàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû. Ïàðàìåòðû ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé è êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé êàòàðàëüíûì îòèòîì.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
Âîçðàñò: 54 ãîäà;
Íàöèîíàëüíîñòü: óêðàèíåö;
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Çàïîðîæüå;
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò;
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 18.10.13 â 9.00;
Äàòà âûïèñêè: 04.11.13 â 11.00;
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ýêññóäàòèâíûé îòèò ñïðàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé îòèò ñïðàâà. Îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà.
Æàëîáû.
Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà çàëîæåííîñòü, øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà, íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ñïðàâà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 15.10.13, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âïåðâûå ïîÿâèëèñü æàëîáû íà íàñìîðê, çàëîæåííîñòü è ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà. Ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëñÿ. 16.10.13 îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëà ïðîâåäåíà îòîñêîïèÿ, êîòîðàÿ óêàçûâàëà íà íàëè÷èå ñåðíûõ ïðîáîê â íàðóæíîì ñëóõîâîì ïðîõîäå ñïðàâà.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íå óëó÷øèëîñü. 17.10.13 ïîÿâèëîñü ÷óâñòâî íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè. Áîëüíîé áûë íàïðàâëåí â ÇÃÊÁ ¹3, äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ, ãîñïèòàëèçèðîâàí 18.10.13 â 9.00.
Àíàìíåç æèçíè.
Ãîëóáåâ Í.Â. ðîäèëñÿ â 1958 â ãîðîäå Çàïîðîæüå, ïåðâûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîãëàñíî âîçðàñòíûì íîðìàì.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Îêîí÷èë 10 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, ïîñëå ÷åãî ïîñòóïèë â èíæåíåðíûé òåõíèêóì. Ñ 1981 ïî 1993 ãîä ðàáîòàë íà ÏÀÎ «ÇÀÇ».  íàñòîÿùåå âðåìÿ íèãäå íå ðàáîòàåò. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íåò. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.  äåòñòâå ÷àñòî áîëåë ÎÐÂÈ, áðîíõèòàìè. Èç ïåðåíåñåííûõ â äåòñòâå çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: êîðü, âåòðÿíóþ îñïó. Ñåìåéíûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, áîëåçíü Áîòêèíà, ñàõàðíûé äèàáåò – îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò.
Íå êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Èç ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé îòìå÷àåò òîíçèëýêòîìèþ â 16 ëåò ïî ïîâîäó ïðîñòîãî õðîíè÷åñêîãî òîíçèëëèòà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíèê. Ðîñò – 178 ñì., âåñ – 65 êã. Èíäåêñ Êåòëå – 20. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Äåïèãìåíòàöèÿ, êîæíå âûñûïàíèÿ, ãåìîððàãèè, ãíîéíèêè, ÿçâû, ïðîëåæíè, ðóáöû, ðàñ÷åñû îòñóòñòâóþò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèé. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6°Ñ.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå èçìåíåíû, äîïîëíèòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîìåæóòêè óìåðåííî âòÿíóòû. ×ÄÄ – 18/ìèí. Òèï äûõàíèÿ – ñìåøàííûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé – èçìåíåíèé ãðàíèö ëåãêèõ íå îáíàðóæåíî. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, êðåïèòàöèè, õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îòìå÷àåòñÿ.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âûïÿ÷èâàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå îòìå÷àåòñÿ. Âèäèìîé ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. âíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïóëüñ – 78 óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå 125/80 ìì. ðò. ñò.
Ïðè îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþ íîðìå. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Äîïîëíèòåëüíûå è ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïó÷èâàíèé è ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïåðêóòîðíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà ïðîñëóøèâàåòñÿ òèìïàíèò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, íå âçäóò, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 7õ8õ9 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä ïðàâîãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, îí ãëàäêèé, îñòðûé, ïîäâèæíûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìþññè îòðèöàòåëüíû.
 îáëàñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðòå, Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíû. Ïðîïàëüïèðîâàòü ñåëåçåíêó íå óäàëîñü. Àóñêóüòàòèâíî íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû. Ãàçû îòõîäÿò.
Ñòóë íå íàðóøåí, ñàìîñòîÿòåëüíûé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè âûïÿ÷èâàíèÿ, ïîêðàñíåíèÿ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëåí. Ìî÷åâûäåëåíèå íå íàðóøåíî, ñàìîñòîÿòåëüíî, áåçáîëåçíåííî. Äèóðåç ñîõðàíåí.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðå íå îáíàðóæåíî. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ñîí íå íàðóøåí. Çðåíèå: áëèçîðóêîñòü, OD,OS = -2,25. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî.
ËÎÐ ñòàòóñ:
1. Ðèíîñêîïèÿ. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî ñïðàâà è ñëåâà:
à) ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà èñêðèâëåíà âïðàâî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Îòäåëåíèå èç íîñà ñëèçèñòûå, íåçíà÷èòåëüíûå. Íèæíÿÿ íîñîâàÿ ðàêîâèíà óâåëè÷åíà, óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà;
á) çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíûé, õîàíû ñâîáîäíûå, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíèõ êîíöîâ íîñîâûõ ðàêîâèí óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ãëîòî÷íûå ìèíäàëèíû â íîðìå.
2. Îðîôàðèíãîñêîïèÿ. Îòêðûòèå ðòà ïîëíîå, ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîâîé ïîëîñòè, ÿñåí áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç ÿçâ, àôò, íàëåòà. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Íåáíûå äóæêè áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Íåáíûå ìèíäàëèíû îòñóòñòâóþò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ãíîéíîãî íàëåòà, êðîâîèçëèÿíèé, ðóáöîâ íåò. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ â íîðìå;
3. Ëàðèíãîñêîïèÿ. Äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, ãîëîñ çâó÷íûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áåç ÿâëåíèé âîñïàëåíèÿ. Íàäãîðòàííèê â ôîðìå ëåïåñòêà, ïîäâèæíûé, íå ãèïåðåìèðîâàí. Âåñòèáóëÿðíûå ñêëàäêè íå âîñïàëåíû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîäâèæíûå ïðè ôîíàöèè, íå óâåëè÷åíû. Ãîëîñîâàÿ ùåëü øèðîêàÿ, ïðè ôîíàöèè ñìûêàåòñÿ ïîëíîñòüþ. Ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíîå;
4. Òðàõåÿ, áðîíõè äûõàíèå íå çàòðóäíåííî;
5. Ïèùåâîä: ïðîõîæäåíèå åäû ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå;
6. Îòîñêîïèÿ.
Óøíàÿ ðàêîâèíà íå èçìåíåíà. Îáëàñòü ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåç èçìåíåíèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé íåò.
Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà, âûïÿ÷åíà, óòîëùåíà, ïëîõî ïîäâèæíà, âèäíà èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ðàäèàëüíûõ ñîñóäîâ ïåðåïîíêè, îïîçíàâàòåëüíûå ïðèçíàêè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ.
Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñëåâà øèðîêèé, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïàëüïàöèÿ êîçåëà áåçáîëåçíåííàÿ. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñåðî-ðîçîâîãî öâåòà ñ ÷åòêèìè îïîçíàâàòåëüíûìè ïðèçíàêàìè. Âûäåëåíèé íåò ìîæíî óâèäåòü â ñëóõîâîì ïàñïîðòå.
Çàêëþ÷åíèå ëåâîå óõî – íîðìà.
Ïðàâîå – íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü.
Âåñòèáóëîìåòðèÿ:
Ãîëîâîêðóæåíèå, ñïîíòàííûé íèñòàãì îòñóòñòâóþò. Ïàëüöå-íîñîâóþ è ïàëüöå-ïàëüöåâóþ ïðîáû âûïîëíÿåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç îòðèöàòåëüíà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè:
– æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè íà çàëîæåííîñòü, øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà, íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ñïðàâà;
– àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå íà÷àëî, çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâîâàëî ïåðåîõëàæäåíèå, ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñèìïòîìîâ;
– ËÎÐ ñòàòóñó: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò;
– ñëóõîâîìó ïàñïîðòó: íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ó äàííîãî áîëüíîãî: îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà.
Ýêññóäàòèâíûé îòèò ñïðàâà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. ÎÀÊ;
2. ÎÀÌ;
3. Êðîâü íà ÂÈ×, RW;
4. Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû;
5. Àóäèîãðàììà â äèíàìèêå.
Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè (18.10.13):
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è (19.10.13):
3). Êðîâü íà ÂÈ× èíôåêöèþ (19.10.13): àíòèòåëà ê ÂÈ× èíôåêöèè îòñóòñòâóþò. Êðîâü RW(18.10.13): îòðèöàòåëüíàÿ;
4) Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû: 5,32 ììîëü/ë;
5) Àóäèîãðàììà 20.10.13.
AD – íàðóøåíèå çâóêîâîñïðèÿòèÿ ñ ïîâûøåíèåì ïîðîãîâ ïî êîñòè 40 – 0 äö, è ïî âîçäóõó 40-110 äö, îáðûâ ïî êîñòè 60-2.000 Ãö. AS – ñëóõ íîðìàëüíûé.
Àóäèîãðàììà 22.10.13.
AD – íàðóøåíèå çâóêîâîñïðèÿòèÿ ñ ïîâûøåíèåì ïîðîãîâ ïî êîñòè 30-0 äö, è ïî âîçäóõó 30-110 äö, îáðûâ ïî êîñòè 40-2.000 Ãö. AS – ñëóõ íîðìàëüíûé.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó êàòàðàëüíîãî îòèòà ìîæíî ïðîâåñòè ñ ãëîìóñíîé îïóõîëüþ è êðîâîèçëèÿíèåì â áàðàáàííóþ ïîëîñòü è îñòðûì ñðåäíèì îòèòîì.
Äëÿ ýêññóäàòèâíîãî îòèòà è êðîâîèçëèÿíèÿ â áàðàáàííóþ ïîëîñòü õàðàêòåðíî ñíèæåíèå ñëóõà íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ, çàëîæåííîñòü. Ãåìîððàãè÷åñêèé ýêññóäàò â áàðàáàííîé ïîëîñòè ìîæåò ïîÿâèòüñÿ â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè èëè çàòåêàíèÿ êðîâè ÷åðåç ñëóõîâóþ òðóáó. Ïîýòîìó â àíàìíåçå ó áîëüíîãî ñ äèàãíîçîì ãåìàòîòèìïàíèóì áóäåò ôèãóðèðîâàòü ÷àñòûå êðîâîòå÷åíèÿ, àäåíîòîìèÿ, òàìïîíàäà íîñà, òðàâìà âèñî÷íîé èëè òåìåííîé êîñòè. Ïðè îòîñêîïèè áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áóäåò èìåòü êðàñíî-ðîçîâóþ èëè ñèíåâàòî-ñåðóþ îêðàñó, êîòîðàÿ áóäåò çàâèñåòü îò âðåìåíè è õàðàêòåðà ýêññóäàòà.
Äëÿ îñòðîãî ñðåäíåãî îòèòà õàðàêòåðíî íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíûõ ìàðêåðîâ â îáùåì àíàëèçå êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôåáðèëüíûõ ïîêàçàòåëåé.
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëü, èððàäèèðóùóþ â âèñîê èëè çàòûëîê, ñíèæåíèå ñëóõà íà ñòîðîíå ïîâðåæäåíèÿ, îòõîæäåíèå ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî. Êàê ïðàâèëî, â àíàìíåçå çàáîëåâàíèÿ ôèãóðèðóåò ïåðåíåñåííûå ðàííåå ÎÐÂÈ, ðèíèò èëè èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå êàê êîðü èëè ñêàðëàòèíà. Åñëè ñðàâíèâàòü îïóõîëü è êàòàðàëüíûé îòèò, òî íåëüçÿ íå óêàçàòü íà ÿâíûå îòëè÷èòåëüíûå ïðèçíàêè: îïóõîëü, èñõîäÿùàÿ èç áàðàáàííîé ïîëîñòè ïîñòåïåííî âûïÿ÷èâàåò áàðàáàííóþ ïåðåïîíêó è ïðîðàñòàåò â íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä.
Îíà âûçûâàåò äåñòðóêöèþ â áàðàáàííîé ïîëîñòè, âåäóùóþ ê òóãîóõîñòè è ïàðàëè÷ó ëèöåâîãî íåðâà, êîòîðûé îáóñëàâëèâàåò ïîÿâëåíèå îïðåäåëåííûõ ñèìïòîìîâ. Îíà òàêæå ìîæåò ïðîðàñòàòü â ÿðåìíóþ ÿìêó, âûçûâàÿ åå äåñòðóêöèþ è ïàðàëè÷ IX, X è XI ÷åðåïíûõ íåðâîâ. Ó áîëüíîãî â àíàìíåçå íå áûëè óêàçàíû ñïåöèôè÷åñêèå æàëîáû, êîòîðûå ïîäòâåðæäàëè áû äàííóþ ïàòîëîãèþ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Äèàãíîç: ýêññóäàòèâíûå îòèò ñïðàâà.
Îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
– æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè íà çàëîæåííîñòü, øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà, íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ñïðàâà;
– àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå íà÷àëî, çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâîâàëî ïåðåîõëàæäåíèå, ïîñòåïåííîå ïðîãðåññèðîâàíèå ñèìïòîìîâ;
– ËÎÐ ñòàòóñó: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà, âûïÿ÷åíà, óòîëùåíà, ïëîõî ïîäâèæíà, âèäíà èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ðàäèàëüíûõ ñîñóäîâ ïåðåïîíêè, îïîçíàâàòåëüíûå ïðèçíàêè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ;
– ñëóõîâîìó ïàñïîðòó: íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà;
– àóäèîãðàììû è äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.
Ëå÷åíèå:
1. Ìåñòíî: êàòåòåðèçàöèÿ ñëóõîâûõ òðóá ñ ââåäåíèåì:
– Sol. Hydrocortisoni – 2,5%;
– Sol. Adrenalini hydrochloride – 0,1% 1 ð/ä.
2. Sol. Naphtizini 0,1% -10 ml: D.S. ïî 1-2 êàïëè â íîñîâîé õîä 2-4 ðàçà â äåíü;
3. Ïðîäóâàíèå ñëóõîâûõ òðóá ïî Ïîëèöåðó ¹10;
4. Âèáðîìàññàæ áàðàáàííûõ ïåðåïîíîê ¹10.
ìåäèöèíñêèé êàòàðàëüíûé îòèò
Ýïèêðèç: ïàöèåíò ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 18.10.13 ã. ñ æàëîáàìè íà çàëîæåííîñòü, øóì â óõå, ñíèæåíèå ñëóõà ñïðàâà, íàëè÷èÿ æèäêîñòè â áàðàáàííîé ïîëîñòè ñïðàâà. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî: íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ñïðàâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàí, ïàëüïàöèÿ êîçåëêà áåçáîëåçíåííà, îòäàþùàÿ â âèñî÷íóþ îáëàñòü, ãíîéíûõ âûäåëåíèé èç íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà íåò. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà, âûïÿ÷åíà, óòîëùåíà, ïëîõî ïîäâèæíà, âèäíà èíúåêöèÿ ñîñóäîâ ïî õîäó ðóêîÿòêè ìîëîòî÷êà è ðàäèàëüíûõ ñîñóäîâ ïåðåïîíêè, îïîçíàâàòåëüíûå ïðèçíàêè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ.
Áîëüíîìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ýêññóäàòèâíûå îòèò ñïðàâà. Îñòðàÿ íåéðîñåíñîðíàÿ òóãîóõîñòü ñïðàâà.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Âûïèñàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ðåêîìåíäàöèè:
1) èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé, ñîáëþäàòü ðåæèì òðóäà è îòäûõà;
2) èììóíîìîäóëÿòîðû;
3) ïîâòîðíûé îñìîòð ÷åðåç 2 íåäåëè.
Áîëüíîé îçíàêîìëåí è ïðåäóïðåæäåí î ïîñëåäñòâèÿõ è âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ, êîòîðûå ìîãóò âîçíèêíóòü â ñëó÷àå íåâûïîëíåíèÿ âûøåóêàçàííûõ ðåêîìåíäàöèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Êóðñ ëåêöèé ïî îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ïðîô. Ã.Ì. Ïîðòåíêî. ÒÃÌÀ. Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè ñ êóðñîì äåòñêîé îòîðèíîëàðèíãîëîãèè. Òâåðü. 2004.
2. Ïàëü÷óí Â.Ò., Êðþêîâ À.È. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ì.: «ËÈÒÅÐÀ». 1997.
3. Áîëåçíè óõà, ãîðëà è íîñà. Ïîä ðåä. Â.Ò. Ïàëü÷óíà. Ì.: «Ìåäèöèíà». 1991.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
2
Министерство здравоохранения РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Заведующий кафедрой: проф.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной: Экссудативный двусторонний средний отит
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор:
Дата курации:
Барнаул 2006 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О., возраст, 30 лет
Профессия, место работы – бухгалтер, Отдел образования администрации … района
Домашний адрес – ул. …
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации больная предъявляет жалобы на слабую боль и ухудшение слуха в обоих ушах, ощущение заложенности в них.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 1.03.2006 г., когда утром почувствовала слабую ноющую боль в левом ухе. К вечеру боль усилилась, и появилось чувство заложенности в ухе. На следующий день утром появились те же симптомы на правом ухе – слабая ноющая боль, усилившаяся к вечеру и сопровождающаяся ощущением заложенности в ухе. В течение 2 дней пыталась уменьшить боль самостоятельно при помощи анальгина. После приёма анальгина отмечала кратковременное улучшение состояния.
4.03.2006 г. заметила снижение слуха на оба уха и обратилась за медицинской помощью в поликлинику ЦРБ, откуда была направлена в поликлинику ОКБ для установления диагноза. Из поликлиники была направлена на госпитализацию в ЛОР-тделение ОКБ г…. с диагнозом средний отит.
Со слов больной она перенесла ОРВИ за неделю до заболевания. При этом отмечала повышение температуры до 38,5оС. Лечилась самостоятельно анальгином и аспирином.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась 13.09.1974 г. в г …. Была вторым ребёнком в семье. В детский сад ходила с 3 лет. В возрасте 7 лет пошла в школу. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Училась на хорошо. После окончания 8 классов поступила в техникум по специальности бухгалтер. В 1990 г. окончила техникум и устроилась на работу в Администрацию в качестве бухгалтера, где и работает до настоящего времени.
После окончания техникума вышла замуж. Имеет 2 детей: мальчика – 13 лет и девочку – 8 лет. Дети здоровы, хронических заболеваний не имеют. Менструация началась в 13 лет, установилась сразу, регулярная. Аборты и выкидыши отрицает.
Материально-бытовые условия семьи в детстве, на протяжении самостоятельной жизни и к моменту курации удовлетворительные.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергию на лекарства, бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отрицает.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Среди перенесённых заболеваний отмечает детские заболевания, ОРЗ. В детском саду часто болело левое ухо. Лечили каплями в ухо и компрессами.
Хронические заболевания, травмы и операции отрицает.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Курит с 15 лет примерно по 5 сигарет в день. Употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Мать и отец здоровы. Со слов больной родители хроническими заболеваниями не страдают. 10 лет назад мать проходила лечение в ЛОР-отделении ОКБ г…. по поводуотита.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В момент обследования положение больной в постели активное. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение по гиперстеническому типу, повышенного питания. Со слов больной масса тела – 78 кг, рост – 163 см. Кожа нормальной окраски, тургор кожи в норме. Рубцов, внутрикожных и подкожных образований нет.
Оволосение по женскому типу. Ломкости и деформации ногтей нет. Видимые слизистые нормальной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформации позвоночника нет.
Деформаций суставов, контрактур, анкилозов нет. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.
Симптомов тиреотоксикоза нет. При осмотре щитовидной железы видимого увеличения нет. Изменения вторичных половых признаков не выявлено.
Перкуторно ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту.
При перкуссии сердца границы абсолютной и относительной тупости не смещены. При аускультации тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Артериальный пульс – 72 уд. в минуту. Симметричен на правой и левой руках, ритмичный, нормального наполнения, величины и напряжения. Артериальное давление – 120/85 мм рт. ст.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско органы брюшной полости без изменений.
Нижний край печени ровный, безболезненный, расположен по рёберной дуге. При перкуссии границы печени в норме. Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируется. При перкуссии – тупой звук над всей поверхностью живота. Осмотр области селезёнки без особенностей, селезёнка не пальпируется.
Нарушений со стороны тазовых органов не отмечается – задержки и недержания мочи и кала нет. Стул регулярный, оформленный, без зловонного запаха. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ
Правое ухо:
Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурированна. Пальпация сосцевидного отростка в трёх точках слабо болезненна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, имеет ширину 5 мм, на стенках видно небольшое количество ушной серы. Кожа наружного слухового прохода слегка гиперимирована. Барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Патологическое отделяемое отсутствует.
Левое ухо:
Ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Заушная складка хорошо контурированна. Пальпация сосцевидного отростка в трёх точках слабо болезненна. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Отоскопия: наружный слуховой проход свободен, имеет ширину 5 мм, на стенках видно небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Патологическое отделяемое отсутствует.
Нос и околоносовые пазухи:
Наружный осмотр и пальпация: при осмотре наружного носа и мест проекции околоносовых пазух патологии не выявлено. Пальпация передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, а также точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются.
Передняя риноскопия: преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Слизистая оболочка розового цвета, поверхность гладкая, влажная. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины не увеличены. Общий носовой ход свободный.
Носовое дыхание свободно с обеих сторон. Обонятельная функция носа в норме.
Задняя риноскопия: слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. Преддверие и зубы без патологии. На языке небольшой белый налёт. Со стороны дна полости рта и твёрдого нёба патологии не выявлено.
Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки гладкая розовая, влажная. Нёбно-язычная и нёбно-глоточные дужки контурируются. Нёбные миндалины гладкие, розовые, влажные, без налётов. Слизистая задней стенки глотки розовая, влажная, ровная.
Гортань:
Наружный осмотр и пальпация: шея правильной формы, симметричная, без патологии. Пальпация хрящей гортани безболезненна. Гортань пассивно подвижна вправо и влево. Подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные и паратрахеальные регионарные лимфатические узлы при пальпации безболезненны.
Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная. Язычная миндалина, валлекулы, грушевидные карманы, надгортанник, черпало-надгортанные складки и складки преддверия без видимых изменений. Голосовые складки серые. Голосовая щель широкая при дыхании. Голосовые складки подвижны, при фонации смыкаются полностью.
Голос не изменён, звучный. Дыхание не затруднено.
СЛУХОВОЙ ПАСПОРТ. ПРОХОДИМОСТЬ СЛУХОВЫХ ТРУБ
Заключение: снижение слуха на оба уха по звукопроводящему типу.
Проходимость слуховых труб III ст.
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ ПАСПОРТ
AD | Тесты | AS |
– | Субъективные ощущения | – |
– | Спонтанный нистагм | – |
– | Прессорный нистагм | – |
Влево живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст. | Калорическая проба (20оС 100 мл за 10”) | Вправо живой мелкоразмашистый 60 сек. II ст. |
Вращение влево. Горизонтальный нистагм вправо живой мелкоразмашистый II ст. 15 сек. | Поствращательный нистагм (10 вращений за 20”) | Вращение вправо |
I ст. | Защитные движения (реакция Воячека) I ст. – 0-5о II ст. – 5-30о III ст. – более 30о | I ст. |
I ст. | Вегетативные реакции | I ст. |
Заключение: оба вестибулярных анализатора возбудимы равномерно.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные дополнительных методов исследования отсутствуют.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Экссудативный двусторонний средний отит.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз экссудативный средний отит поставлен на основании:
жалоб больной: ноющая боль, снижение слуха и ощущение заложенности в обоих ушах;
анамнеза заболевания: заболеванию предшествовала ОРВИ с повышением температуры до 38,5оС;
данных пальпации: пальпация сосцевидного отростка в трёх точках слабо болезненна;
данных отоскопии: барабанная перепонка розового цвета, контуры опознавательных элементов сглажены. Кожа наружного слухового прохода слегка гиперимирована. Патологическое отделяемое отсутствует;
данных слухового паспорта: снижение слуха на оба уха по звукопроводящему типу;
проходимость слуховых труб III ст.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Местно: катетеризация слуховых труб с введением Sol. Hydrocortisoni – 2,5%, Sol. Adrenalini hydrochloride – 0,1%, Sol. Tripsini. N. 10. 1 раз в день.
Продувание слуховых труб по Полицеру. N. 10.
Вибромассаж барабанных перепонок. N. 10.
Эндауральный электрофорез с Sol. Lidazi. N. 10.
ЛИТЕРАТУРА
Курс лекций по оториноларингологии. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии. Тверь. 2004.
Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. М.: «ЛИТЕРА». 1997.
Болезни уха, горла и носа. Под ред. В.Т. Пальчуна. М.: «Медицина». 1991.
Источник