Постгриппозную бактериальную пневмонию чаще вызывает

Вторичная бактериальная пневмония, развивающаяся у больных гриппом, является серьезным осложнением, приводящим к значительным цифрам летальности. Так, в США смертность от вторичных бактериальных осложнений во время сезонных эпидемий гриппа занимает 7-е место в общей структуре смертности у взрослых и 5-е — у детей.

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими пневмонию после гриппа, являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Пневмония, развивающаяся в результате совместного патологического воздействия вируса гриппа и бактериального возбудителя, характеризуется некоторыми специфическими чертами и требует особого подхода к выбору антибактериальной терапии.

Хорошо известно, что постгриппозная пневмония в целом протекает значительно тяжелее, чем «обычная» внебольничная пневмония, а меры по предупреждению гриппа (вакцинация, профилактический прием специфических противовирусных препаратов) способствуют значительному снижению показателей заболеваемости бактериальными ко-инфекциями и летальности от них у отдельных групп населения (в частности у лиц пожилого возраста).

Вирус гриппа значительно снижает антиинфекционную резистентность организма пациента и способствует развитию вторичных бактериальных инфекций посредством целого ряда патогенетических механизмов. Наиболее значимым фактором является утрата целостности эпителия дыхательных путей под воздействием вируса гриппа, обладающего цитолитической активностью. Кроме этого, вирус гриппа вызывает повышение экспрессии молекул адгезии на поверхности пораженных эпителиальных клеток, к которым могут прикрепляться бактерии, а также индуцирует апоптоз основных клеток иммунной защиты (альвеолярных макрофагов и нейтрофилов), приводя к локальной иммуносупрессии. В дополнение к этому происходит увеличение продукции провоспалительного цитокина — интерферона-γ, который снижает антибактериальные свойства альвеолярных макрофагов; также нарушается функция клеток иммунной защиты дыхательных путей, способных секретировать антибактериальные пептиды. В результате всего перечисленного при гриппе имеет место особое состояние дыхательных путей, предрасполагающее к развитию и особо тяжелому течению вторичной бактериальной пневмонии.

При ретроспективном анализе пандемий гриппа 1957 и 1968 гг. было отмечено, что несмотря на применение антибиотиков, смертность в подавляющем большинстве случаев была обусловлена вторичными бактериальными инфекциями. Таким образом, не вызывает сомнений важность выбора наиболее эффективных и безопасных антибактериальных препаратов для улучшения результатов лечения вторичной постгриппозной пневмонии.

Экспериментальные исследования на животных показали, что назначение β-лактамов (ампициллина), обладающих бактерицидным действием, вызывает эрадикацию S.pneumoniae, однако концентрация провоспалительных цитокинов и показатели летальности лабораторных животных при этом повышаются. Антибиотики, нарушающие синтез белка в бактериальной клетке (клиндамицин, азитромицин), напротив, в меньшей степени обеспечивают элиминацию бактерий, но приводят к улучшению показателей выживаемости.

Исследователи предположили, что организм животных способен справиться с определенным количеством выживших при применении клиндамицина или азитромицина бактерий, в то время как их лизис под воздействием β-лактамов вызывает высвобождение множества провоспалительных медиаторов, что провоцирует чрезмерно выраженное воспаление, приводящее к гибели лабораторных животных.

С целью улучшения эрадикации S.pneumoniae в эксперименте была предпринята попытка назначения более высоких доз клиндамицина, однако это вызвало выраженные токсические реакции. Многообещающие результаты были получены у животных, лечение которых начинали с небольших доз клиндамицина, снижавших бактериальную нагрузку, с последующим назначением ампициллина.

Наилучшими оказались результаты применения азитромицина: так, выживаемость животных в эксперименте составила 56% при терапии ампициллином, 82% — при монотерапии клиндамицином, 80% — при комбинированной терапии клиндамицин + ампициллин и 92% — при лечении азитромицином.

Улучшение выживаемости, по всей видимости, было обеспечено уменьшением выраженности воспалительных реакций, поскольку в группах животных, получавших клиндамицин и азитромицин, были отмечены более низкие показатели количества воспалительных клеток и провоспалительных цитокинов и менее выраженные гистопатологические изменения в легких.

Таким образом, экспериментальные данные свидетельствуют, что монотерапия β-лактамами может оказаться неоптимальным выбором при лечении вторичной бактериальной пневмонии после гриппа. Следует обратить внимание на способность антибиотиков с бактериостатическим механизмом действия уменьшать чрезмерно выраженную воспалительную реакцию в дыхательных путях, которую провоцирует как сама вирусно-бактериальная инфекция, так и лизис бактериальных клеток при терапии β-лактамами. Полученные в эксперименте результаты несомненно требуют подтверждения в клинических исследованиях, проводимых у пациентов с постгриппозной пневмонией, однако прекрасно согласуются с данными о том, что у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией наилучшие исходы достигаются при комбинированной терапии β-лактам+макролид.

Источники информации:

https://www.antibiotic.ru/

Hussell T, Wissinger E, Goulding J. Bacterial complications during pandemic influenza infection. Future Microbiol. 2009; 4: 269-72.

Karlström A., Boyd K.L., English B.K., McCullers J.A. Treatment with protein synthesis inhibitors improves outcomes of secondary bacterial pneumonia after influenza. J Infect Dis. 2009; 199 (3): 311-9.

Источник

Бактериальная пневмония – это микробная инфекция респираторных отделов легких, протекающая с развитием внутриальвеолярной экссудации и воспалительной инфильтрации легочной паренхимы. Бактериальная пневмония сопровождается лихорадкой, слабостью, головной болью, кашлем со слизисто-гнойной или ржавой мокротой, одышкой, болью в груди, миалгией и артралгией, легочной недостаточностью. Диагноз бактериальной пневмонии основан на данных физикального осмотра, рентгенографии легких, общего и биохимического анализов крови, микроскопии и посева мокроты. Основу лечения бактериальной пневмонии составляет этиотропная антибиотикотерапия.

Общие сведения

Бактериальная пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс в легочной ткани, вызываемый патогенной микробной флорой и характеризующийся развитием лихорадочного, интоксикационного синдромов и дыхательной недостаточности. Среди прочих этиологических форм воспаления легких (вирусных, паразитарных, грибковых и пр.) бактериальные пневмонии уверенно удерживают первое место. Ежегодно бактериальной пневмонией заболевает около 1000 человек на 100 тыс. населения. Наиболее уязвимый контингент – дети младше 5 лет и пожилые люди после 75 лет. В пульмонологии проблема пневмонии акцентирует на себе внимание в связи с неуклонным ростом числа случаев осложненного течения и уровня летальности.

Бактериальная пневмония

Причины

Бактериальная пневмония развивается при поражении легких грамположительными и грамотрицательными бактериями, многие из которых могут присутствовать в нормальной микрофлоре верхних дыхательных путей. Спектр возбудителей бактериальной пневмонии определяется формой заболевания. Внебольничная форма чаще всего вызывается пневмококками, гемофильной палочкой. Внутрибольничная бактериальная пневмония обычно инициируется мультирезистентными штаммами золотистого стафилококка, синегнойной палочки, палочки Фридлендера, энтеробактерий, гемофильной палочки, анаэробов. Возбудителями вентилятор-ассоциированной пневмонии, возникающей при использовании ИВЛ, на ранних сроках (48-96 ч) являются обитатели микрофлоры ротовой полости, на поздних (>96 часов) – внутрибольничные штаммы.

При других бактериальных заболеваниях (сибирской язве, гонорее, сальмонеллезе, туляремии, брюшном тифе, коклюше) возбудителями пневмонии могут служить представители специфической микрофлоры. При иммунодефицитном состоянии бактериальными агентами часто выступают пневмококки, легионелла и гемофильная палочка.

Патогенные микроорганизмы могут проникать в легочную ткань прямым, воздушно-капельным и гематогенным путем. У пациентов с неврологической симптоматикой и нарушением сознания часто наблюдается аспирация секрета ротовой полости и носоглотки, контаминированного бактериями. Гематогенная диссеминация возбудителя бактериальной пневмонии происходит с током крови из внелегочного очага (при инфекционном эндокардите, заглоточном абсцессе). Инфекция может проникать в легкие при ранениях грудной клетки, интубации трахеи, из окружающих тканей при прорыве поддиафрагмального абсцесса и т. д.

В патогенезе бактериальной пневмонии определяющим является не только вирулентность и механизм проникновения возбудителя, но и уровень местного и общего иммунитета. К развитию бактериальной пневмонии предрасполагают:

ОРВИ
курение, употребление алкоголя
частые стрессы, переутомление
гиповитаминоз
пожилой возраст
загрязнение воздуха.
снижение иммунной защиты. Происходит при сопутствующей патологии: застойной сердечной недостаточности, врожденных пороках бронхолегочной системы, ХОБЛ, хронической ЛОР-инфекции, иммунодефиците, тяжело и длительно протекающих заболеваниях; вследствие хирургического вмешательства и длительной иммобилизации.

Классификация

Классификация нозологических форм заболевания базируется на видах инфекционных возбудителей, в соответствии с которыми различают пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, менингококковые пневмонии, а также пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, синегнойной палочкой, легионеллой и др. По клиническому течению выделяют бактериальную пневмонию:

очаговую (бронхопневмонию). Воспалительные изменения затрагивают отдельные участки легочной ткани и прилегающие к ним бронхи.
долевую (лобарную, крупозную). Поражается паренхима целой доли легкого.

Чаще поражаются нижние отделы легких. Может иметь место односторонняя и двусторонняя бактериальная пневмония, при одновременном поражении плевры развивается плевропневмония.

По клинико-патогенетическим критериям бактериальная пневмония может носить характер внебольничной (амбулаторной) или нозокомиальной (госпитальной, внутрибольничной) инфекции с развитием симптомов через 48-72 часа после помещения пациента в стационар. Бактериальная пневмония может иметь легкое, средней степени, тяжелое и затяжное течение.

Симптомы бактериальной пневмонии

Клинические проявления и тяжесть течения бактериальной пневмонии определяются типом возбудителя, объемом поражения, возрастом и состоянием здоровья пациента. При типичном варианте бактериальной пневмонии возникает внезапная ремиттирующая лихорадка, кашель продуктивного характера со слизисто-гнойной или ржавого вида мокротой, иногда плевральные боли в грудной клетке. Больных беспокоит сильная слабость, резкое недомогание, головная боль, одышка, миалгия и артралгия, потеря аппетита. Нередко выявляется синусовая тахикардия, аритмия, артериальная гипотония. Могут развиваться признаки дыхательной, сердечной и почечной недостаточности.

Для стафилококковой пневмонии характерно бурное начало, скачок температуры до 40°С с рецидивирующими ознобами, общее тяжелое состояние, связанное с деструкцией легких, появлением очагов некроза, полостей, абсцедированием легочной ткани. Фридлендеровская пневмония напоминает крупозное воспаление легких, имеет затяжное течение и сопровождается лихорадкой (39-40°С), упорным кашлем, выделением вязкой бурой мокроты с неприятным запахом, общей интоксикацией, быстрым развитием обширных некрозов легочной ткани, одиночных абсцессов, плеврита, инфаркта легкого, септических осложнений. Тяжело протекающая пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется высоким уровнем летальности. При пневмококковой пневмонии некроз и абсцедирование развиваются редко.

Атипичные формы пневмонии возникают при инфицировании легких анаэробами полости рта, легионеллой. Их особенностью служит постепенное развитие симптоматики, доминирование внелегочных проявлений. Например, легионеллезная пневмония сопровождается неврологическими проявлениями, дисфункцией печени, диареей. У пожилых лиц бактериальная пневмония отличается затяжным течением с длительным субфебрилитетом, заметным ухудшением самочувствия, выраженной одышкой, обострением сопутствующих заболеваний, дисфункцией ЦНС.

Осложнения

Бактериальной пневмонии свойственно поражение дыхательных путей с воспалительной инфильтрацией паренхимы легких; синдромом раздражения плевры и плевральным выпотом. Возможно образование очагов некроза легочной ткани с формированием полости, осложняющееся некротической пневмонией, абсцессом легкого. Также осложнениями бактериальной пневмонии могут стать эмпиема плевры, гангрена легкого, при выраженной ДН – респираторный дистресс-синдром. Генерализация бактериальной инфекции опасна развитием гломерулонефрита, менингита, инфекционно-токсического шока, сепсиса.

Диагностика

При осмотре больного бактериальной пневмонией отмечается бледность, цианоз, тяжелое дыхание; при пальпации – усиление голосового дрожания со стороны поражения; при перкуссии – укорочение и притупление легочного звука; при аускультации – усиление бронхофонии, жесткое или бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Синдром воспаления при бактериальной пневмонии подтверждается лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, лимфопенией, умеренным или значительным повышением СОЭ, появлением С-реактивного белка.

Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях определяет наличие, локализацию и протяженность участков воспаления и деструкции легочной ткани, наличие плеврального выпота. Установить потенциального возбудителя бактериальной пневмонии помогает микроскопия, а также культуральный посев мокроты и промывных вод бронхов. Дополнительно проводится посев крови на стерильность, анализ плеврального выпота, ИФА. При одышке и хронической легочной патологии изучается ФДВ, при тяжелом осложненном течении бактериальной пневмонии исследуется газовый состав артериальной крови для оценки уровня гипоксемии и гиперкапнии, насыщения Hb кислородом.

Спиральная КТ и МРТ легких применяются при дифференциации диагноза. При диагностике бактериальной пневмонии требуется исключить инфильтративный туберкулез, рак легкого, инфаркт легкого, эозинофильный инфильтрат, застойную сердечную недостаточность, ателектаз легкого.

КТ ОГК. Множественные обширные участки снижения пневматизации по типу консолидации в нижних долях обоих легких.

Лечение бактериальной пневмонии

Лечение бактериальной пневмонии в зависимости от степени тяжести проводится амбулаторно или в условиях стационара, при необходимости в отделении ИТ. В лихорадочный период рекомендован постельный режим, обильное питье, легко усваиваемое полноценное питание.

Антибиотикотерапия

Этиотропная противомикробная терапия назначается эмпирически с коррекцией после идентификации возбудителя и получения антибиотикограммы. При бактериальной пневмонии применяются аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины в виде монотерапии или сочетания нескольких антимикробных препаратов. При нетяжелой внебольничной пневмонии назначаются пероральные и внутримышечные формы препаратов, при тяжелом течении целесообразно их внутривенное введение; длительность лечения составляет 10-14 дней.

При пневмонии, вызванной стафилококками, энтеробактериями и легионеллой необходим более длительный курс антибиотикотерапии, составляющий 14-21 день. При аспирационной и госпитальной бактериальной пневмонии дополнительно используются фторхинолоны, карбапенемы, комбинации с аминогликозидами, линкозамидами и метронидазолом.

Симптоматическая терапия

В осложненных случаях проводится дезинтоксикационная и иммунотерапия, коррекция микроциркуляторных нарушений и диспротеинемии, кислородотерапия. Могут назначаться жаропонижающие средства, анальгетики, глюкокортикоиды, сердечные препараты. Больным с бронхообструктивной патологией показана аэрозольтерапия с бронхо- и муколитическими средствами.

При абсцедировании проводится санационная бронхоскопия с использованием растворов антисептиков, антибиотиков, муколитиков. Рекомендуются дыхательные упражнения, массаж, физиопроцедуры. Показано наблюдение терапевта и пульмонолога, санаторно-курортное лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз бактериальной пневмонии обусловлен тяжестью процесса, адекватностью антибиотикотерапии. Летальность при бактериальной пневмонии достигает 9% (при нозокомиальной форме – 20%, у пожилых пациентов – 30%, в осложненных случаях – до 50%). Профилактика заключается в санации гнойных очагов ЛОР-органов, соблюдении правил и принципов проведения ИВЛ, повышении иммунной реактивности. Важным слагаемым является адекватная антибиотикотерапия различных инфекций.