После ожога ног не могу ходить

Ожог ноги – это поражение кожи, мягких и костных тканей химическими веществами, высокими температурами, электрическим током, ионизирующим или световым излучением. Серьезность ожоговых травм определяется глубиной разрушения тканей, обширностью очагов. Большие по площади ожоги становятся причиной ожоговой болезни. Она сопровождается интоксикацией организма, вызванной разложением поврежденных тканей. Обширные травмы опасны инфекционными осложнениями, нарушением функций сердечно-сосудистой, дыхательной системы.

Как определить степень повреждения кожи при ожоге

Принципы оказания первой помощи определяются площадью и глубиной ожога. Чаще всего встречаются легкие травмы, которые не требуют обращения к врачу. При повреждении мягких тканей, мышц и сухожилий на ноге необходима квалифицированная медицинская помощь. Тяжелые ожоговые раны занимают второе место по числу смертельных случаев после автокатастроф.

Серьезность повреждений определяют по внешнему виду тканей и площади раневых поверхностей:

• 1 степень. Повреждаются только поверхностные слои эпидермиса. Ожог сопровождается отеком ноги, сильным жжением и покраснением. При использовании антисептических мазей обожженный выздоравливает в течение 2-4 суток.
• 2 степень. Защитный слой кожи повреждается полностью. На ноге формируются мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью. Ожог сопровождается жгучей болью, зудом. Со временем пузырьки вскрываются, оставляя изъязвления. Раны затягиваются в течение 7-14 дней, не оставляя заметных рубцов.
• 3А степень. Глубокие слои дермы разрушаются только частично. В очаге поражения сразу же возникает ожоговый струп в виде темно-коричневой корки. При опрокидывании на ногу емкости с кипятком возникает белесый струп с мокнущей поверхностью. Обожженный чувствует несильную боль, так как сенсорные рецепторы повреждаются. В течение длительного времени ожог не заживает, а в случае присоединения инфекции образуются гнойники.
• 3Б степень. Погибают все слои дермы, частично повреждается подкожная клетчатка. Пострадавший не чувствует боли из-за разрушения слоя с болевыми рецепторами. Поврежденные ткани отмирают, образуется крупная мокнущая рана с белесым налетом.
• 4 степень. Самая тяжелая степень ожога сопровождается разрушением не только кожи, но и мышц, костей.

При повреждении глубоких слоев кожи, сухожилий и мышц на ноге нужно обращаться в ожоговый центр. Такие травмы требуют оперативного вмешательства и пересадки кожи.

Первая помощь при различных видах ожогов

Способы оказания неотложной помощи зависят от того, чем был спровоцирован ожог в области ноги. При термических травмах ткани перегреваются, из-за чего они продолжают разрушаться еще какое-то время. Поэтому конечность охлаждают льдом, гипотермическим пакетом или холодной водой.

При попадании на ногу химреактивов необходимо промыть травмированные ткани проточной водой. Ожоги щелочными растворами обрабатывают слабым раствором уксусной кислоты. При обширных и глубоких повреждениях пострадавшему дают теплое щелочное питье и отправляют в ожоговый центр.

При солнечном

Чтобы определить, как быстро вылечить ожог, нужно выяснить глубину повреждений на ноге. В 90% случаев солнечное излучение повреждает только наружные слои кожи. Для облегчения самочувствия необходимо:

• Принять противоаллергический препарат. Антигистаминные средства (Супрастин, Цетрин, Тавегил) уменьшают отечность, зуд и жжение.
• Обработать ожоговую рану. Поврежденные участки смазывают гелем или кремом от ожогов – Пантенолом, Спасателем.
• Купировать боль. Для уменьшения болезненных ощущений принимают ненаркотические анальгетики – Кеторолак, Напроксен, Пироксикам.

Если в течение 1-2 дней облегчение не наступит, нужно обратиться к врачу.

При температурном и электрическом

Если нога болит после ожога, это свидетельствует об относительно неглубоких повреждениях кожных покровов. При поражении электрическим током, кипятком или раскаленными предметами следует:

• Очистить рану. Ноги освобождают от одежды. Если кусочки ткани прикипели к ране, их аккуратно обрезают ножницами.
• Охлаждение. На ногу накладывают гипотермический пакет или помещают ее в воду на 10 минут.
• Обработка. Ожог обрабатывают антисептическим раствором или мазью – Пантенолом, Эпланом, раствором Фурацилина.
• Наложение повязки. При образовании пузырьков накладывают нетугую повязку.

При ожогах 3Б и 4 степени нельзя использовать противоожоговые мази. Рану просто накрывают стерильной салфеткой/бинтом и вызывают на дом врача.

При лучевом

Ионизирующее излучение опасно отсроченными осложнениями. При облучении ног нарушаются обменные процессы, происходят цепные реакции. Образующиеся токсические продукты негативно влияют на состояние всего организма. Чтобы предотвратить последствия лучевого ожога, следует:

• Очистить рану. Остатки радиоактивных веществ удаляют растворителями или проточной водой.
• Принять радиопротекторы. Пострадавшему дают Цистамин, который уменьшает влияние на организм ионизирующего излучения.
• Обработать рану. Нужно обработать обожженные поверхности стерильными препаратами – салфетками ЛитА-Цвет-1, Бурнаид и т.д.

В течение длительного времени пострадавшему необходимо принимать радиопротекторные препараты. Они предупредят отравление организма радионуклидами. После оказания первой помощи больного надо доставить в больницу.

При химическом

При попадании на ногу химреактивов нужно нейтрализовать их действие. Неотложная помощь заключается в выполнении таких действий:

• Очищение. Снимают одежду, помещают поврежденные места ноги под проточную воду на 10-15 минут.
• Нейтрализация химреактивов. Щелочь нейтрализуют уксусной кислотой, а кислоту – мыльным раствором.
• Обработка ожоговой раны. Поврежденные ткани обрабатываются бактерицидной мазью (Банеоцин, Левомеколь).
• Обезболивание. При сильных болях обожженному дают НПВС – Ибупрофен, Кетанов.

Если рана на ноге была вызвана негашеной известью, воду не используют. Действие извести нейтрализуют сливочным маслом.

При сочетанном

Сочетанные ожоги – травмы, вызванные одновременным воздействием разных травмирующих факторов. Чаще всего встречаются повреждения, спровоцированные кислотами и паром. Чтобы оказать первую помощь, нужно:

• обрезать одежду в месте повреждения;
• промыть рану под струей воды в течение 10 минут;
• просушить ожог чистым полотенцем;
• нанести крем или спрей от ожогов;
• наложить стерильную повязку при образовании пузырей.

Любые ожоги 3 и 4 степени лечатся исключительно врачами в стационарных условиях. При повреждении мышц и костей ни в коем случае нельзя промывать рану, использовать антисептики. Рекомендуется дать обожженному обезболивающее, накрыть травмированные ткани стерильной салфеткой и вызвать скорую помощь.

Дальнейшая терапия и восстановление кожи

Как лечить ожоговые травмы, зависит от глубины повреждения тканей. При ожогах 1-3А степени назначается местная терапия двумя способами:

• открытый – проводится в асептических палатах для пациентов с ожоговой болезнью;
• закрытый – пораженные участки ног обрабатывают обеззараживающими и регенерирующими мазями, после чего накладывают стерильную повязку.

В мокнущих ранах быстро размножаются бактерии, вызывая гнойные осложнения. Поэтому ногу обрабатывают антисептическими и подсушивающими средствами, которые способствуют стимуляции процессов регенерации клеток:

• Пантенол – противовоспалительная мазь, которая ускоряет заживление кожных покровов на ноге;
• Рициниол – антисептик, уничтожающий микробы и очищающий рану от омертвевших тканей;
• Солкосерил – регенерирующий гель, который ускоряет обмен веществ в коже, заживление;
• Спасатель – смягчающий бальзам, ускоряющий заживление ожоговых повреждений на ноге;
• Полимедэл – защитная пленка, которая ликвидирует воспаление и препятствует попаданию бактерий в пораженную кожу.

При наличии ожоговых пузырей накладывают стерильную повязку, пропитанную антисептиком. Чтобы ускорить регенерацию, пузырьки прокалывают для удаления из них жидкого содержимого. При ожогах 3Б и 4 степени используется кожная пластика, иссечение омертвевших тканей.

Большая площадь и глубина поражения может быть опасна для жизни. Критерием является появление тотального ожога 1-2-3а степени, занимающего более 30% площади тела. Ожоги 3б и 4 степени опасны уже при поражении более 10% поверхности.

В связи с разрушением росткового слоя кожи обожженные участки ноги не восстанавливаются. Поэтому пациентам назначают операцию:

• некротомия – процедура по разрезанию ожогового струпа вплоть до жизнеспособного слоя кожи;
• некроэктомия – иссечение омертвевших участков на ноге с целью предотвращения гангрены;
• дерматопластика – компенсация косметических дефектов за счет пересадки здоровых участков кожи в ожоговые раны.

После оперативного вмешательства следует долгий период восстановления, который иногда занимает несколько месяцев. Для предупреждения бактериальных осложнений назначают антибиотики.

Чего нельзя делать при ожогах

Во время лечения ожоговых ран на ноге запрещено:

• самостоятельно вскрывать пузырьки – чревато занесением инфекции;
• отрывать прикипевшую к ноге одежду – такие действия только усугубляют состояние кожи;
• использовать для нейтрализации ожога йод – из-за обработки тканей антисептиком врач не сможет правильно определить глубину повреждений;
• смазывать раневые поверхности животным жиром – увеличивает риск присоединения бактериальной инфекции.

Если на ноге образуются волдыри, то нарушать их целостность нельзя. Пузырьки вскрываются только стерильным инструментом в условиях стационара.

Возможные осложнения

При попадании в пораженные ткани ноги инфекции возникают тяжелые осложнения:

• лимфаденит – воспаление подколенных и паховых лимфоузлов из-за проникновения в лимфатическую систему бактерий;
• лимфангит – поражение бактериальной инфекцией лимфатических сосудов на фоне гнойно-некротических изменений в ноге;
• гнойный артрит – воспаление суставных хрящей, вызванное гноеродными микробами;
• сепсис – системное воспаление, провоцированное проникновением инфекции в общий кровоток.

Если ожоги осложняются инфекцией, лечение проводят в стационаре.

Меры предосторожности

В 86% случаев ожоговые раны получают дома. Соблюдение мер предосторожности предотвращает несчастные случаи:

• в кухне и котельной устанавливают пожарную сигнализацию, противопожарные системы;
• бытовую химию хранят в емкостях с герметичными крышками;
• на электрощиты устанавливают качественные предохранители;
• кастрюли с кипящей водой ставят на последние конфорки плиты;
• в пожароопасных помещениях держат огнетушители;
• при работе со сваркой защищают руки специальными перчатками.

Профилактика ожогов заключается в выполнении правил противопожарной безопасности и обращения с химическими реактивами. Чтобы предотвратить солнечные ожоги на ноге, нужно дозировать продолжительность солнечных ванн, всегда использовать солнцезащитные кремы.

Ноцигенные механизмы при ожогах. Пусковым механизмом и источником боли у обожженных является поврежденная, обильно снабженная нервными рецепторами кожа на месте воздействия термического агента. При глубоких ожогах термическое воздействие вызывает дегрануляцию и демиелинизацию перифеических отростков нейронов (спинномозговых ганглиев). Макрофаги вторгаются в дегенерирующий нервный «обрубок», разрушая миелин и остатки осевого цилиндра, но оставляя нетронутой базальную пластинку (что есть валлеровская дегенерация). После повреждения в месте разрушенного нервного волокна размножаются шванновские клетки, вдоль которых начинается рост нервного волокна (если концы поврежденного нервного волокна сопоставлены). Концы нервных волокон, не «нашедшие» свой «конец», утолщаются, образуя неврому, которая может быть источником болей. Термин «фантомная кожа» был предложен в связи с имеющимися наблюдениями, которые указывают на то, что ожоговая боль часто устойчива к опиоидам, как и нейропатическая боль. Регенерации поврежденных нервных волокон может быть причиной боли вследствие появления аномальной эктопической возбудимости нервного волокна из-за необычного распределения натриевых (Na+) каналов и вследствие аномальных реакций на вещества, вызывающие эндогенную боль (в т.ч на цитокины, в частности – фактор некроза опухоли-альфа). Источником боли к тому же является: во-первых, дальнейшая ишемия ткани, окружающей ожог, во-вторых, стимуляция сохраненных болевых рецепторов и нервных волокон в ходе тангенциального или фасциального иссечения струпа и хирургической обработки омертвевших тканей (что вызывает повреждение интактных периферических нервных волокон, т.е. периферических ноцицепторов).

Следует рассматривать и следующий возможный (! вероятный) механизм возникновения (нейропатической) боли при ожогах: местные (дистальные) повреждения нервных волокон стремятся распространиться и на отдаленные (проксимальные) части периферической и структуры центральной нервной системы; например, было отмечено, что повреждение нейронов на периферии вызывает изменения в спинном мозге, что, в свою очередь, может вызывать нейропатическую боль. Свой вклад в появление нейропатической боли при ожоговой травме вносит периферическая потеря крупных (миелинизированных) нервных волокон в ожоговом шраме и пересаженной ткани, что согласуется с теорией воротного контроля. К тому же получены данные, указывающие на то, что безмиелиновые волокна (выделяющие ноцигенную субстанцию Р) имеют большую способность проникать в рубцовую ткань (и иннервировать пересаженную кожу). При этом J FA. Low (2007) отмечает, что безмиелиновые волокна передают информацию, связанную не только с болью, но и с зудом, что может быть одним из объяснений, почему после заживления ожога шрамы продолжают чесаться. В течение долгого времени считалось, что зуд передается по тем же путям, что и боль, но недавние исследования показали, что зуд имеет собственные нервные пути (были выявлены нервные окончания, отвечающие за зуд). Их активность может быть «заблокирована» болью, возникающей в процессе чесания (это также означает, что опиоидные обезболивающие могут «разблокировать» нервные пути и, следовательно, усилить зуд). Чесание, как потребность, возникающая при ощущении зуда, может повреждать «новую» кожу над «ожоговым дефектом» и усиливать местное воспаление и, следовательно, затягивать процесс восстановления кожного покрова. В связи с этим имеется гипотеза о защитной функции боли, которая предохраняет новую кожу от возможного «сдирания» (травматизации) при расчесывании, что, в конечном счете, ускоряет выздоровление.

Факторы, влияющие на выраженность болевых ощущений при ожогах. Castana O. et al (2009) выделяют две категории факторов, влияющих на степень болевых ощущений: внешние факторы (боль зависит от местного лечения ожога, перевязок, постели, положения больного в пространстве, процесса заживления ожога, проведенных хирургических операций) и факторы, связанные с пациентом (боль зависит от самого ожога [глубина, площадь, причина, возраст пациента], общего состояния пациента [сахарный диабет уменьшает боль, неврологические заболевания ее повышают]).

Клиническая феноменология болевого синдрома у обожженных. У обожженных острая боль возникает в начале, при получении травмы, четко локализуется в месте травмы. В последующем она может повторяться при транспортировке, перевязках, операциях и т.д. Стихает она по мере заживления ран и прекращается только после полного восстановления кожного покрова. Хроническая боль у тяжело обожженных поддерживается на всем протяжении лечения повторяющимися вмешательствами и лечебными мероприятиями. В дальнейшем она поддерживается процессами, происходящими как в самих ранах (воспаление, нагноение и др.), так и в органах и системах при осложнениях ожоговой болезни. Следует отметить чувство страха боли перед перевязками (операциями), которое постоянно испытывают обожженные, особенно дети. При обширных ожогах у тяжело обожженных присутствуют оба вида боли. Особенностью хронической боли у обожженных является отсутствие четкой ее локализации, при этом может меняться поведение пострадавшего, могут развиться психо-эмоциональный стресс, депрессия.

Важной особенностью болевого синдрома у обожженных является его различие при глубоких и поверхностных ожогах. При поверхностных ожогах с сохранением сосочкового слоя кожи и глубоких формаций, органоидов кожи: желез, нервных окончаний-рецепторов, болевой синдром выражен сильнее, чем при глубоких, когда погибает воспринимающий боль аппарат кожи. При глубоких и обширных ожогах на первый план выступает нарушение функции жизненно важных органов и систем в связи с падением ОЦК, гипоксией, анемией и нарушением функции ЦНС. Только после коррекции этих нарушений восстанавливается сенсорная часть болевого синдрома. Поэтому если говорить о силе боли, то она изначально сильнее при повер-хностных ожогах, что может являться одним из субъективных дифференциально-диагностических признаков глубины поражения.

Очень важной особенностью болевого синдрома у тяжело обожженных является действие одновременно с болевым раздражителем психологического и эмоционального факторов, когда обожженный оказывается участником неприятных, а иногда и крайне изначально опасных для жизни обстоятельств: травма во время пожара, гибель близких, имущества и т.д. Одно из наиболее тяжелых воздействий оказывают обстоятельства травмы, полученной во время взрыва или пожара в автомобиле, поезде, квартире, в замкнутом пространстве, особенно в угольных шахтах на большой глубине, когда перед пострадавшим сразу возникает вопрос о сохранении жизни.

Gretchen J. Summer et al (2007) выделяют следующие виды боли:

Процедурная боль. Боль при процедурах (первичная механическая гиперальгезия) наиболее сильная и наиболее часто недооценивается медперсоналом. Пациенты описывают боль при процедурах как горение и жжение, это ощущение может уменьшаться, но может сопровождаться скачкообразной острой болью в течение часов после окончания перевязок и физиотерапии. Хирургическая обработка раны, перевязки и прочие манипуляции, затрагивающие уже воспаленную ткань, могут усиливать боль и воспаление в ожоговых ранах. К тому же, некоторые расположения обожженных конечностей (например, ниже уровня сердца) могут усиливать мучительную, пульсирующую боль, вызванную, как считается, давлением, связанным с расширением вен в воспаленной отечной ткани. Эти наблюдения, впрочем, основаны на клиническом опыте и требуют изучения. Часто этот вид боли вызывает сильную тревожность и дистресс.

Фоновая боль. Обожженные с высокой тревожностью также чаще сообщают о фоновой боли. Как и при боли при процедурах, фоновая боль после ожога может быть разной интенсивности. Ее характеризует длительность, относительное постоянство и интенсивность – от невысокой до средней. Фоновая боль обычно описывается как продолжительная жгучая или пульсирующая боль, которая присутствует даже когда пациент относительно неподвижен.

«Прорывная» боль. Ожоговые больные испытывают временное усиление болей, зачастую связанное с движением, которое называют «прорывной болью». Ожоговые больные отмечают также спонтанное появление «прорывной боли», которое может быть связано как с изменением механизмов боли с течением времени, так и с некорректной дозировкой, когда содержание анальгетика в организме опускается ниже уровня, необходимого для обезболивания. Пациенты этот вид боли часто описывают как жалящий, колющий, стреляющий и стучащий. К «прорывной» боли можно отнести и боль, связанную с первичной механической гиперальгезией (несмотря на то, что ее относят к процедурной боли). Механическая гипральгезия этой природы особенно выражена после долгих периодов неподвижности у пациентов с ожогами в области суставов иили конечностей.

подробнее в статье «Феномен боли. Боль при ожоговой болезни. Возможные пути изучения и коррекции боли при ожогах» Лафи С.Г. (доцент кафедры ПТиОП, Омский государственный технический университет), Лафи Н.М. (студент лечебного факультета, Омская государственная медицинская академия), 2013 [читать]

читайте также пост: Прорывная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Лечение боли (фармакология, хирургические методы). Если говорить конкретно, то при ноцицептивных (соматических) болях при ограниченных глубоких и поверхностных ожогах самым лучшим обезболивающим средством является ликвидация ран – источника болей на фоне аналгетиков. По данным International association for the study of pain (2010) для лечения боли (не только ожоговой) используются лекарственные препараты различных классов, в том числе анальгетики и НПВС (воздействуют на ноцицептивный компонент болевого синдрома), противосудорожные препараты – антиконвульсанты (воздействуют на нейропатический компонент болевого синдрома), антидепрессанты (воздействуют на нейропатический и психогенный компоненты болевого синдрома), опиоиды (воздействуют на все компоненты болевого синдрома). [!] У тяжело обожженных анальгетики и НПВС (обязательно) назначают совместно со средствами психотропного действия (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). Очень хорошо зарекомендовал себя препарат стадол, который применяется в качестве обезболивающего и седативного средства до и после перевязок в дозе 2 мг до 3 раз в сутки, а также с целью премедикации перед наркозом. Кроме этого, стадол используется в качестве компонента внутривенной анестезии в комбинации с транквилизаторами и нейроплегическими средствами. Стадол является препаратом выбора при обезболивании обожженных, поскольку к нему не развиваются толерантность и лекарственная зависимость при многократном применении.

Часто для облегчения боли используются инъекции, нервные блокады и хирургическое лечение, когда боль не поддается лечению другими методами (иссечение сегмента нерва, перерезание нерва близко к спинному мозгу и др.). Хотя эти методы могут быть эффективными для купирования боли, но при этом пропадает функция нерва. Как острая, так и хроническая боль могут также поддаются контролю с помощью дополнительной терапии: акупунктура, массаж, mind-body therapies (обучение пациентов контролю над своим физиологическим состоянием, чтобы уменьшить боль, страх и т.д.), гипноз, применение музыки и др. При сочетании этих методов с медикаментозной терапией, эффективность и переносимость терапии повышается.

Поскольку одним из основных источников болевого синдрома у обожженных являются перевязки и операции (количество которых прямо пропорционально распространенности ожоговых ран), поэтому их необходимо производить (при обширных поражениях, особенно у детей) только под наркозом. Наиболее часто при этом используется внутривенный путь введения наркотических препаратов и аналгетиков. Наиболее существенен, с точки зрения обезболивания, постнаркозный период после операции или перевязки. Значительно обезболивают проведение перевязок общие гигиенические ванны или душ, с применением специальных приспособлений (ванные с подъемниками, душ-каталка и др.).

Для профилактики болевого синдрома у обожженных, в первую очередь у детей, в некоторых клиниках широко применяют первичное закрытие (пластику) ожоговых ран лиофилизированными ксенотрансплантатами. Эту манипуляцию (операцию) проводят в день госпитализации тяжело обожженных или на следующий день под наркозом. Наиболее эффективна ксенопластика при дермальных обширных ожогах у детей, особенно по-верхностных (II степень) и пограничных (II – III степень), так как при этом не только полностью прекращается болевая импульсация с огромного рецепторного поля, но и прерывается ожоговая болезнь или ее течение значительно облегчается. В том числе у данной группы больных отпадает необходимость проведения частых перевязок, которые к тому же после закрытия ран становятся безболезненными.

Позволяет практически полностью, помимо других механизмов воздействия, ликвидировать болевой синдром, так называемый, метод «влажной камеры» (лечение ран во влажной среде), который является наиболее физиологичным с точки зрения оптимизации течения раневого процесса. В частности, уже много лет известна методика лечения ран, ожогов, трофических язв во влажной среде с использованием синтетических пленочных покрытий. Одним из основных преимуществ применения синтетических пленочных покрытий при лечении обширных ран, по сравнению с повязочным и открытым способом или в сочетании с ними, является абсолютная безболезненность перевязок, так как эти покрытия не прилипают к ране. Следует также отметить применение современных аппаратных технологий при хирургическом лечении ожогов для обезболивания или уменьшения болевого синдрома у обожженных и больных с другими видами ран. В частности, использование ультразвуковой кавитации ран при помощи аппарата «Sanoka». При этом в качестве акустической среды используются новокаин, лидокаин, ультракаин и др. местные анестетики.

источник: статья «Особенности болевого синдрома у обожженных. Профилактика и лечение» Э.Я. Фисталь, А.Г. Анищенко, И.И. Сперанский, Ю.Н. Ааврухин, Д.М. Коротких, С.Г. Хачатрян, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра комбустиологии, пластической хирургии и урологии ФИО, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Ожоговый центр, г. Донецк, Украина (журнал «Медицина неотложных состояний» № 1(2), 2006) [читать]