После отита реакция на манту
Подробный разбор пункта 5.7
5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
Перед тем, как начинать читать пункт 5.7 необходимо иметь ввиду, что пункт 5.7 является неотъемлемой частью документа СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза».
Также необходимо учитывать, что СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза», должны соответствовать Федеральным законам, и ни в коем случае не противоречить им.
1. Первый абзац пункта 5.7
В первом абзаце пункта 5.7 говорится о детях, которым была поставлена проба манту, и которых направили на консультацию в противотуберкулёзный диспансер. И если родители не представили в течение одного месяца заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, то дети не допускаются в детские организации.
При этом в первом абзаце пункта 5.7 ничего не говорится о том, дети с какой реакцией на пробу Манту, направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер. Поэтому если обращать внимание только на один пункт 5.7, а не на весь документ, то можно сделать вывод что направлять в противотуберкулёзный диспансер, нужно всех детей, которым ставили пробу Манту. Медработники при этом чётко знают что, тех детей, у которых реакция нормальная не нужно направлять на консультацию в противотуберкулёзный диспансер. В этом случае им, почему то дополнительных пояснений не требуется. Детей, с какой реакцией на пробу Манту, нужно направлять на консультацию в противотуберкулезный диспансер, прописано в пункте 5.6. Это означает, что пункт 5.7 является неотъемлемой частью документа СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза».
В первом абзаце пункта 5.7 говорится: «…не допускаются в детские организации». Это означает, что дети уже посещают детский сад, и могут посещать детский сад, ещё в течение месяца, после постановки пробы Манту давшей положительный результат на возможное заболевание, и этих детей не допустят, если родители после установленного срока в один месяц, не предоставят, заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом. При этом важно знать, что решение о допуске принимает врач-педиатр.
2. Второй абзац пункта 5.7
Второй абзац пункта 5.7 говорит о детях, которым туберкулинодиагностика не проводилась, и при этом от них требуется заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. В этом абзаце также прямо не говорится, по каким причинам требуется заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. В этом случае понятно, что если требуется заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, значит для этого, имеются веские основания. А именно должны быть признаки или симптомы, возможного заболевания. При этом, перед тем как направить ребёнка на консультацию к фтизиатру должны быть выполнены условия изложенные в пунктах: 3.1, 3.2, 3.3. Абсолютно нелогично и противозаконно направлять всех подряд детей, которым не ставилась проба Манту, в том числе детей, родители которых отказались от постановки пробы Манту за заключением врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
Тот факт, что детей из детских дошкольных организаций отстраняют в разное время, но по одной и той же причине, ссылаясь при этом на один и тот же пункт 5.7, говорит о том что, некоторые должностные лица здравоохранения и образования неправильно трактуют второй абзац пункта 5.7. При этом устанавливают свои, произвольные сроки отстранения, хотя во втором абзаце пункта 5.7 о сроках и периодичности предоставления заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания ничего не сказано. Из этого следует, что если не указаны сроки и периодичность предоставления заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, значит предоставление этого заключения, не носит плановый характер, и нет никакого графика предоставления этого заключения. Значит, заключение об отсутствии заболевания предоставляется только по факту события, то есть, обнаружения признаков заболевания.
Второй абзац пункта 5.7 говорит о том что: «Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания». Из этого следует, что они уже не посещают детский сад, в связи с выявлением, признаков или симптомов возможного заболевания, и допустят их в детский сад только после предоставления заключения врача-фтизиатра и справки врача-педиатра.
Вся глава V СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза». относится к тем детям, родители которых дали своё согласие на противотуберкулёзную помощь.
При этом не стоит забывать о том, что это СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза» должен соответствовать Федеральным законам, а не наоборот. Федеральные законы прямо говорят, что медицинская помощь в Российской Федерации добровольна:
ст. 20, ч 1, 2 (об информированном согласии на медицинское вмешательство) и (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ;
ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) федерального закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ;
ст. 7, ч. 3 (об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей) федерального закона РФ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ.
В пункте 5.1 СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика туберкулеза“ говорится: «В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран». Это значит, что для остальных категорий детей, обследование на туберкулёз не является обязательным. Только такая трактовка логично и гармонично соответствует вышеперечисленным Федеральным законам РФ.
Пункт 5.8. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций. Этот пункт также подтверждает, что направляться к фтизиатру должны дети с предварительным диагнозом туберкулёз.
Многие заведующие детскими садами забывают о том, что заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулёз, должно предоставляться врачу-педиатру, а не заведующей детсадом, и не медсестре обслуживающей детский сад.
https://www.1796kotok.com/forum/viewtopic.php?f=26&t=35473&start=2460
Источник
Главная » Аллергены » Лекарства
Сегодня проба Манту (туберкулиновая) остается основным способом раннего выявления инфицирования туберкулезом у детей. Несмотря на простоту и высокую чувствительность (71-77%), метод обладает недостатком – в ответ на введение препарата у ребенка может развиться аллергия на Манту, снижающая информативность теста.
Краткая история реакции Манту
В 1890 г. немецкий микробиолог Роберт Кох выделил туберкулин – вещество, которое вырабатывает бактерия в результате жизнедеятельности. Он предложил использовать его с терапевтической и диагностической целью. Но туберкулин при подкожном введении не только не оказывал какого-либо лечебного действия, но и вызывал ряд отрицательных эффектов.
Научный мир стал активно критиковать эксперименты микробиолога, и тогда он ввел себе 0,25 мл чистого туберкулина. В пересчете на международные единицы (ТЕ) 1 мл содержит 10000 ТЕ вещества. Кох подробно описал симптомы сильной местной и общей интоксикации.
В 1907 г. К. Пирке предложил использовать туберкулин в диагностике туберкулеза. Он тщательно изучил материалы, опубликованные Р. Кохом. Его заинтересовала местная реакция в виде «пуговки» в месте подкожного введения туберкулина.
Ученый провел ряд исследований и установил, что реакция у здоровых и больных туберкулезом детей отличается. На заседании Берлинского медицинского общества он продемонстрировал результаты теста. Чтобы снизить побочные эффекты подкожного введения туберкулина, Перке предложил новый способ – он наносил на травмированную специальным бориком кожу предплечья туберкулин и втирал его.
В последующие годы ученые пытались модернизировать методику, но из множества разработок прижились лишь скарификатор, заменивший борик, и разновидность пробы, представленная Ш. Манту. В 1908 г. он предложил вводить дозу туберкулина внутрикожно. Реакция в виде папулы позволяла улучшить диагностику и стандартизировать результат.
Как проводят пробу Манту?
Туберкулиновую пробу проводят ежегодно, начиная с 12 месяца жизни после прививки БЦЖ. Не привитым детям и контактирующим с больными туберкулезом, туберкулин вводят 2 раза в год. С такой же периодичностью проводят тестирование и тем, у кого отсутствовала местная реакция на вакцину БЦЖ. При частом контакте с больными туберкулезом пробу рекомендуют делать 4 раза в год.
Тест проводят до профилактической вакцинации или не ранее чем через 1 месяц после нее. Туберкулин в стандартном разведении (2ТЕ в 0,1 мл) вводят с помощью тонкой иглы шприца в кожу внутренней части предплечья (среднюю треть). В четные годы укол делают в предплечье правой руки, а в нечетные – левой.
Желательно проводить диагностику в один и тот же сезон. Оптимально – осенью. Реакция отслеживается через 72 часа после теста.
Медицинский работник, проводящий анализ, должен иметь выданный тубдиспансером допуск к туберкулинодиагностике. Перед процедурой детей осматривает врач.
Как измерить пробу Манту?
В месте введения туберкулина через время проявляется покраснение или папула – возвышающийся над поверхностью кожи участок с повышенной плотностью и инфильтратом внутри. Ее измеряют с помощью линейки и оценивают выраженность покраснения (гиперемии).
Виды реакций
Вид реакции определяют в результате измерения размера папулы:
- Отрицательная – местные изменения отсутствуют.
- Сомнительная – имеется участок гиперемии, но «пуговка» отсутствует или ее величина не превышает 2-4 мм.
- Положительная: слабовыраженная – 5-9 мм, средняя – 10-14 мм, выраженная – 15-16 мм, чрезмерная – >17 мм.
Гиперергической реакция является и тогда, когда отмечаются симптомы сильного воспаления:
- повышенная температура;
- отек мягких тканей;
- увеличение регионарных узлов;
- образование дефектов (изъязвление).
Переход отрицательной реакции в положительную называется виражом туберкулиновой пробы.
В большинстве стран мира у вакцинированных БЦЖ детей реакция положительная, если размер папулы 15 мм. Увеличение реакции на 3 мм включительно считается погрешностью измерения. Подростков, согласно календарю прививок, не ревакцинируют.
Большинство из них имеют положительную реакцию за счет предшествующей вакцинации и инфицирования туберкулезными микобактериями в детском возрасте.
Показатели, предполагающие инфицирование туберкулезом
Положительная реакция не всегда означает, что у ребенка туберкулез. Она отмечается в 2 случаях:
- при сенсибилизации организма туберкулезной палочкой;
- после вакцинации БЦЖ.
Это затрудняет диагностику и требует дополнительных исследований для предупреждения гипердиагностики. Сегодня проба проводится препаратом Диаскинтест. Он меньше дает ложноположительных реакций и позволяет в 2,5 раза точнее выявить патологию на ранней стадии.
Отрицательный результат тоже не может полностью исключить инфицирование. Так, вакцинация БЦЖ препятствует усиленной репликации микобактерий и сдерживает развитие туберкулезной инфекции. Также отсутствие изменений отмечается у детей с туберкулезом и ВИЧ из-за выраженного иммунодефицита. Но если ребенок длительное время или постоянно находится в контакте с больным, выделяющим бактерии, защиты вакцины недостаточно, проявляется специфическая реакция, свидетельствующая о прогрессировании инфекции.
Обратиться к фтизиатру необходимо, если:
- после ряда отрицательных результатов впервые отмечается положительный;
- впервые появилась папула, размер которой ≥17 мм;
- папула увеличилась на 6 мм в течение 1 года или нескольких лет.
Врач назначит дополнительные лабораторные (общий анализ крови, мочи) и аппаратные (рентгенографию грудной полости) анализы, проведет осмотр пациента.
Только на основании комплексного исследования ставят диагноз – туберкулез легких.
Причины аллергии на манту
Специфическую реакцию на введение туберкулина или Диаскинтеста относят к аллергии замедленного типа. Т.к. в организм вводят комбинацию из белков палочки Коха, консерванта и стабилизатора, иммунная система реагирует на инвазию местной аллергической реакцией. Но гиперсенсибилизация может проявиться и у здоровых детей. Причиной атипичного ответа организма могут стать:
- гельминтозы и другие паразитарные заболевания;
- простудные болезни, имеющиеся в момент проведения пробы;
- несбалансированное питание;
- повышенный радиационный фон в месте проживания ребенка;
- прием некоторых групп лекарств;
- хронические патологии;
- перенесенные в недавнем прошлом инфекции;
- фаза менструального цикла (у девушек);
- наличие разных видов аллергии, в т.ч. индивидуальная непереносимость компонентов раствора.
Аномальный ответ может спровоцировать и нарушение правил ухода за местом инъекции.
Симптомы и признаки аллергической реакции
При аллергии на туберкулин отмечаются признаки гиперергической (чрезмерной) местной реакции (увеличение папулы и кожного следа до 21 мм у подростков и более 17 мм у детей) и развитие крапивницы вокруг места инъекции, на разгибательных поверхностях конечностей, лице, животе, в паху и на ягодицах. Кроме того, наблюдаются симптомы общей сенсибилизации:
- затрудненное дыхание;
- отек носоглотки;
- обильное отделяемое из полости носа;
- повышенная температура тела;
- потливость;
- снижение аппетита;
- тошнота или рвота;
- общая слабость;
- увеличение регионарных лимфоузлов;
- повышенная утомляемость.
Подобные симптомы могут возникнуть и вследствие некоторых патологических состояний, не связанных с аллергией: простудных заболеваний, потницы, механического или химического раздражения кожного покрова.
Для дифференциации проводят углубленное обследование (изучение показателей гуморального и клеточного иммунитета) и мониторинг состояния в условиях стационара. При сравнительной оценке результатов исследования иммунологических параметров обнаруживается, что количество Т-клеток, экспрессирующих на своей поверхности маркеры CD4+, CD8+, СВ16+клеток, и уровень ИЛ2 повышены.
При оценке гуморального фона наибольшие изменения отмечаются в уровне IgE. Эти показатели позволяют выявить аллергию на пробу. Также делают рентгенограмму грудной полости и клинические анализы крови и мочи, чтобы исключить наличие туберкулеза, который дает сходные симптомы, кроме кожных проявлений.
Лечение аллергии
Аллергия поддается программе базисной терапии, включающей:
- элиминационную гипоаллергенную диету;
- антигистаминные препараты;
- энтеросорбенты.
Местное лечение зависит от фазы кожной реакции. Чаще всего при гиперсенсибилизации не требуется применение системных глюкокортикоидных препаратов и иммунозаместительной терапии.
Профилактические меры
При проведении теста в группе детей и подростков со склонностью к аллергии необходимо применять профилактические меры:
- проводить пробу спустя 2-3 недели и более после последнего обострения аллергии;
- за 4-7 дней до и после теста соблюдать гипоаллергенный рацион питания;
- за 5 дней до и 2 суток после пробы врач может назначить прием антигистаминных препаратов, чтобы получить более адекватный результат;
- в течение 7-8 дней до и после теста соблюдать питьевой режим, чтобы ускорить вымывание из организма аллергенов.
Если у ребенка и раньше наблюдалась аллергия на туберкулиновую пробу, родители должны заранее проинформировать об этом врача. При выраженной реакции специалист может порекомендовать альтернативные варианты диагностики.
Заблуждения по поводу пробы Манту
Сегодня около 50% родителей отказываются от проведения пробы Манту у своих детей. Часто появляются неподтвержденные данные о случаях смерти ребенка после теста вследствие тяжелой аллергии, отравления фенолом и пр. Эти публикации порождают и поддерживают ряд заблуждений по поводу этого метода диагностики и обуславливают отказ от планового скрининга.
Вредность фенола
В раствор туберкулина фенол (карболовую кислоту) включают в качестве консерванта. Это ядовитое вещество при контакте с кожей вызывает сильный химический ожог, а при вдыхании паров отмечается нарушение функции кровеносной, нервной, дыхательной систем. Такая информация приводит к опасению, что введение в организм яда вызовет интоксикацию, осложнения и, возможно, летальный исход.
Специалисты утверждают, что в стандартной дозе туберкулина содержится столько же фенола, сколько в 5 мл мочи, т.к. это вещество является продуктом биохимических реакций, происходящих в человеческом организме. В сутки ребенок весом 4 кг выделяет до 300 мл мочи, но фенольной интоксикации при этом нет. Чтобы раствор нанес вред, необходимо сделать подряд около 1000 введений.
Проба Манту – прививка
В мире нарастает движение против вакцинации – антивакцинаторство. В нашей стране оно тоже имеет своих последователей. Более ½ родителей отказываются делать детям пробу, приводя разные аргументы против прививок. Но манту является только методом диагностики, а не предотвращает инфицирование. В связи с увеличением заболеваемости туберкулезом легких в нашей стране раннее выявление патологии просто необходимо.
Положительная реакция – заболевание туберкулезом
Кожная реакция не всегда свидетельствует о наличии в организме микобактерии туберкулеза. Положительный результат могут вызвать различные факторы. Ложноположительная реакция возможна и у здоровых детей.
Множество противопоказаний
Противопоказания к проведению пробы есть, но их не так много. Нельзя проводить тестирование при:
- высокой температуре тела, обусловленной острым респираторным или инфекционным заболеванием;
- обострении хронических патологий;
- дерматозе;
- бронхиальной астме;
- эпилепсии;
- индивидуальной непереносимости туберкулина или других компонентов раствора.
Если ребенка прививали менее чем за 1 месяц до тестирования, ему нельзя делать манту. Чтобы исключить развитие атипичной реакции, врач перед процедурой проводит осмотр и обследование пациента. Родители должны сообщить педиатру о перенесенных недавно инфекциях или простуде, приеме лекарственных препаратов, наличии хронических патологий. Только после этого врач принимает решение о выполнении пробы или перенесении процедуры на более поздние сроки.
Альтернатива пробе Манту
К альтернативным методам диагностики относятся:
- диаскинтест;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР);
- тест-системы, например, QuantiFERON-TB-Gold, T-SPOT;
- квантифероновый (интерфероновый) тест.
При выборе альтернативного варианта диагностики родителям необходимо учитывать, что любой из них тоже может спровоцировать побочные эффекты и дать ложноположительный результат.
Кроме того, не везде эти способы доступны, т.к. они требуют специального оборудования и обученного персонала. Большим достоинством туберкулиновой пробы является то, что она проводится бесплатно. Альтернативные варианты платные, т.к. они не входят в ОМС. Затраченные на тестирование суммы могут составлять около 6000 руб. Но в некоторых случаях их использование продиктовано медицинскими показаниями.
Источник