Показания к парацентезу при остром гнойном среднем отите
Парацентез при среднем отите. Показания к парацентезу
В последние годы имеет широкое применение парентеральное введение антибиотиков с первых дней острого среднего отита и сульфаниламидов внутрь в различных их комбинациях и в сочетании с другими методами лечения. Разумеется, необходимо одновременно лечить основное (чаще всего инфекционное) заболевание, при котором развивается отит.
При таком лечении часто удается уже в течение 2—3 дней добиться улучшения (ослабления или полного успокоения боли, снижения температуры, улучшения общего состояния) или по крайней мере какой-то тенденции к этому) В противном случае нужно считать, что воспаление среднего уха перешло в фазу нагноения, если даже это и не проявляет себя прорывом барабанной перепонки и опорожнением гноя в слуховой проход.
При таких условиях должен быть решительно поставлен вопрос о необходимости парацентеза.
Парацентез. Вопрос о парацентезе, показаниях к этой операции и сроке производства ее, являвшийся в течение ряд лет дискуссионным, за последнее десятилетие несколько отошел на второе место. Эффективное применение антибиотиков в лечении острого среднего отита значительно сократило или, казалось, почти свело на нет показания к парацентезу.
Однако накопленный за эти же годы опыт показал и обратную сторону такого поведения: отмечается большой процент стойкой тугоухости, связанный с недостаточным рассасыванием эксудата при отитах, закончившихся без прободения барабанных перепонок (Я. С. Темкин, Г. Левенфиш и др.); все чаще появляются указания на переход отита при отказе от парацентеза и лечения только антибиотиками в латентную форму.
Классическими показаниями к парацентезу [Шварце (Schwartze), Л. Т. Левин и др.] является наличие триады: 1) резкая боль в ухе, не уступающая вышеуказанным методам лечения; 2) высокая температура (38,5—39гр); 3) выпячивание барабанной перепонки. Было бы, однако, неправильным принять указанную триаду за догму без критической оценки.
Не всегда нужно ждать появления всех трех симптомов; иногда два симптома (боль и повышенная температура или боль и выпячивание барабанной перепонки, особенно при учете того, что температура могла снизиться под влиянием антибиотиков) являются уже достаточным показанием к парацентезу. Нужно все же не забывать, что повышенная температура может зависеть и от основного заболевания, а выпячивание барабанной перепонки тоже нужно оценивать относительно, учитывая особенности детского и старческого возраста, когда может наблюдаться выпячивание за счет отека и утолщения барабанной перепонки (у лиц преклонного возраста).
Существенное значение имеет симптом боли и общее самочувствие больного.
Однако, разумеется, не требуется особой выраженности вышеупомянутых показаний к парацентезу при наличии хотя бы намека на внутричерепное осложнение (менингеальные симптомы) или заболевание лабиринта. В этих случаях парацентез должен производиться немедленно. Необходимость в парацентезе может возникнуть и после самопроизвольного прободения барабанной перепонки, если перфорация закрывается выпавшей слизистой оболочкой или если она недостаточна для оттока гноя.
Время производства парацентеза тоже не может быть регламентировано определенным сроком после начала заболевания. Старое положение Шварце о том, что парацентез производится на 3-й день, и принципиально и по существу неверно. Иногда уже в первый или второй день болезни показания к парацентезу могут быть абсолютными, но они могут быть относительными и позже, в силу ли тенденции болезни к разрешению или атипичного течения ее.
Помимо того, что парацентез ведет, как правило, к выделению гноя из среднего уха, к значительному уменьшению боли, эта операция способствует более быстрому разрешению процесса и улучшению слуха, предупреждению в ряде случаев мастоидита и лучшему заживлению барабанной перепонки, так как рана с линейным разрезом при парацентезе лучше заживает, чем рана с рваными краями, бывающая нередко при самопроизвольном прободении барабанной перепонки.
– Также рекомендуем “Подготовка к парацентезу. Техника парацентеза”
Оглавление темы “Лечение среднего отита”:
1. Диагностика среднего отита. Дифференциация среднего отита
2. Течение острого среднего отита. Атипичные формы среднего отита
3. Исход среднего отита. Острый мастоидит при среднем отите
4. Консервативное лечение среднего отита. Карболовый глицерин при среднем отите
5. Применение тепла при среднем отите. Мази и капли при среднем отите
6. Парацентез при среднем отите. Показания к парацентезу
7. Подготовка к парацентезу. Техника парацентеза
8. Осложнения парацентеза. Трудности парацентеза
9. Стимуляция оттока гноя при среднем отите. Препараты для стимуляции оттока гноя при отите
10. Антибактериальаная терапия при среднем отите. Сохранение слуха при среднем отите
Источник
Парацентез (от греческого parakentesis — прокалывание, прокол), — это разрез барабанной перепонки, проводимый с лечебно-диагностической целью. Синонимы термина «парацентез» — тимпанотомия, миринготомия. Цель такого разреза — опорожнение барабанной полости от экссудата при остром гнойном среднем отите. После парацентеза обычно исчезает боль в ухе, падает температура, улучшается общее состояние больного. Когда лор-врач предлагает пациенту провести парацентез?Показанием к парацентезу является наличие следующих симптомов: резкая боль в ухе, особенно если она сопровождается сильной головной болью, высокая температура и выпячивание барабанной перепонки — ограниченное или диффузное. Чаще всего парацентез выполняют при остром среднем отите и при экссудативном отите. При среднем отите данную операцию делают, когда консервативное лечение не помогает, когда на фоне антибактериальной терапии сохраняются боли в ухе. Также разрез барабанной перепонки может быть необходим сразу, если на фоне отита есть сильная интоксикация. Появление признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (резкая головная боль, головокружение, тошнота, озноб и т.д.) является показанием к срочному парацентезу. При остром среднем отите боль обусловлена давлением воспалительной жидкости на стенки барабанной полости и на перепонку. Парацентез позволяет выпустить гной из замкнутого пространства барабанной полости, сбросить напряжение внутри уха. Правильно выполненный разрез часто позволяет практически мгновенно успокоить ушную боль. Вскоре за исчезновением боли обычно снижается температура. Кроме того, отметим, что средний отит иногда является причиной общей интоксикации, особенно у детей. В таких случаях показания к парацентезу расширены. При экссудативном отите боли, как правило, нет, но в барабанной полости скапливается жидкость, которая ограничивает подвижность барабанной перепонки. Из-за этого снижается слух. Парацентез позволяет выпустить жидкость (экссудат) наружу и за счет этого вернуть барабанной перепонке ее подвижность. При необходимости через разрез в барабанную полость можно ввести шунт (трубочку), чтобы отверстие в перепонке некоторое время не затягивалось, и отток содержимого барабанной полости был более эффективным. После прекращения гноетечения из уха края разреза самостоятельно срастаются. Есть ли противопоказания к парацентезу?Существует мнение, что парацентез опасен для слуховой функции уха. В действительности же созданный при прокалывании барабанной перепонки дренаж гнойного очага предупреждает возникновение экссудата и образование сращений и рубцов в полости среднего уха. А именно эти сращения и рубцы и являются причиной стойкого понижения слуха после острого отита. Противопоказаний к парацентезу практически нет. |
Способы проведения парацентеза
Разрез барабанной перепонки обязательно проводят с обезболиванием. Обезболивание при парацентезе может быть инфильтрационным, аппликационным или общим.
При инфильтрационном обезболивании за ухом делается укол, «замораживающий» нервы, которые снабжают барабанную перепонку своими чувствительными веточками.
При аппликационной анестезии обезболивающее лекарство наносится на саму барабанную перепонку (на ватке или турунде), делая ее нечувствительной к боли.
Общий наркоз может потребоваться у эмоционального ребенка.
Разрез выполняется специальной парацентезной иглой, имеющей копьевидное лезвие. Место разреза — передне-нижняя или задне-нижняя часть барабанной перепонки. Длина разреза — всего несколько миллиметров.
После парацентеза в слуховой проход вводят стерильный тампончик или кусочек ваты, который затем меняют по мере пропитывания.
Осложнения парацентеза
«А я не оглохну?» — это самый частый вопрос, который задают люди перед парацентезом. Многолетняя практика оториноларингологов показывает, что правильно выполненный парацентез приводит к улучшению слуха, а не к его снижению. Риск осложнений при этой операции крайне мал.
Но, к сожалению, нередко больной или его близкие противятся этой небольшой операции, основываясь на распространенном ложном мнении, что парацентез вызывает ухудшение слуха и что после него может остаться стойкое отверстие в барабанной перепонке. Еще раз повторимся, что в действительности парацентез не ухудшает слуха, а, наоборот, обеспечивая отток скопившегося гноя, способствует улучшению слуха.
Что же касается опасения, что отверстие в барабанной перепонке не зарастет, то предлагаем вспомнить, какая рана быстрее заживает, с гладкими или рваными краями?
Да-да, отверстие, образовавшееся при самостоятельном прободении перепонки, чаще зарастает дольше или не зарастает вовсе, в отличие от ранки после разреза. А отверстие после парацентеза, ввиду его линейной формы и гладких краев, быстро заживает, не оставляя никаких следов.
В последнее время, в связи с успешным лечением среднего отита антибиотиками парацентез стали применять реже. Некоторые врачи считают парацентез даже излишним. Однако такой взгляд не обоснован. Отказ от парацентеза при наличии показаний к нему может привести к стойкому и резкому снижению слуха после острого отита. Иногда парацентез остается наиболее эффективным способом лечения отита и профилактики обусловливаемой им тугоухости.
Однако не следует обнадеживать больного или его окружающих, что парацентез гарантирует выздоровление или что после него не понадобится операции. При неблагоприятных условиях, зависящих от пониженной сопротивляемости организма или особо вирулентной и резистентной к сульфаниламидам и к пенициллину инфекции, даже при своевременном и свободном оттоке гноя из барабанной полости дальнейшее распространение процесса не приостанавливается. Так, при некоторых инфекционных заболеваниях, осложняющихся некротическим отитом, влияние парацентеза на течение заболевания не проявляется достаточно убедительно. Все же в подавляющем большинстве случаев произведенный по соответствующим показаниям парацентез является благодетельным мероприятием, вызывающим резкий перелом в сторону улучшения течения заболевания.
И, важная информация для родителей: особенно ярко сказывается эффект парацентеза у детей.
Источник
Парацентез барабанной перепонки – 2000 руб.
Заболевания органов слуха негативно влияет на качество жизни, поэтому в большинстве случаев люди своевременно обращаются за медицинской помощью. Очень часто для излечения достаточно грамотно подобранной антибиотикотерапия. Но в ряде случаев её недостаточно, либо ситуация требует незамедлительного медицинского вмешательства. Одним из таких случаев является острый гнойный отит среднего уха.
Острый средний отит (отит среднего уха) – заболевание, характеризующееся формированием воспаления в тканях барабанной полости и скоплением гноя в полости среднего уха.
Почему данное заболевание требует оказания неотложной хирургической помощи?
Скопление гноя ограничено полостью среднего уха и отделяется от окружающих тканей тонкой барабанной перепонкой. Когда гноя скопится слишком много, произойдёт перфорация (самопроизвольный разрыв) барабанной перепонки с истечением гноя в близлежащие ткани. Подобное течение может привести к тяжелым последствиям, таким как абсцесс головного мозга, гнойное расплавление височной кости, менингит, энцефалит и прочее.
Также при данном течении болезни невозможно спрогнозировать локацию перфорации и ее размер – что значительно затрудняет дальнейшее лечение и может привести к тугоухости.
Единственно правильной тактикой при остром гнойном отите является своевременно проведённый парацентез (перфорация, инструментальное вскрытие) барабанной перепонки.
Показания к проведению парацентеза:
- Сильная боль в ухе, сопровождаемая повышением температуры, ознобом, общей слабостью и иногда вестибулярными нарушениями (головокружение, сложность координации и т.д.)
- Определение ЛОР-врачом при осмотре выбухания барабанной перепонки
- Отсутствие эффекта от консервативного лечения среднего отита
Как проходит процедура?
Парацентез (прокол барабанной перепонки) проводится под анестезией.
Обычно применяется аппликационный метод (местная анестезия методом орошения или наложения турунды с анестетиком) или проводниковая (укол в область нерва, временно выключающий чувствительность). Крайне редко требуется седация или медикаментозный сон (наркоз).
Пациента просят сесть или лечь, фиксируют голову. Наружный слуховой проход очищается и обрабатывается антисептиком. Затем врач вводит специальную стерильную иглу для парацентеза в слуховой проход и делает небольшой прокол в наиболее благоприятном как для эффективного очищения полости среднего уха от гнойного содержимого, так и для лёгкого заживления.
Стоит отменить, что прокол происходит абсолютно безболезненно, так как специалисты «МЕДИК» используют эффективные и безопасные препараты для местной анестезии!
После прокола гнойное содержимое высвобождается из полости среднего уха и больной сразу чувствует облегчение. При необходимости устанавливается дренаж и вводятся антисептические, противомикробные препараты или антибиотики прямо в очаг воспаления.
Ещё один плюс парацентеза – данный метод лечения даёт возможность проведения бактериологического посева содержимого полости среднего уха для подбора наиболее эффективного препарата для дальнейшего лечения отита.
Опасен ли парацентез?
Часто пациенты боятся парацентеза, опасаясь потери слуха. Напротив, после отведения гноя из полости уха восстанавливается.
Стоит помнить, что при парацентезе прокол имеет ровные края и сравнительно небольшой диаметр, а также располагается в максимально благоприятном для регенерации месте. При произвольном разрыве барабанной перепонки отверстие имеет рваные края, может быть расположено в неблагоприятном для заживления месте и иметь большую протяжённость. А теперь подумайте, какая рана будет заживать легче и быстрее: маленькая рана с ровными краями, проведённая в асептических условиях, или более крупная рана с рваными краями? Ответ очевиден – при парацентезе риски максимально снижены.
Но, не смотря на все вышеперечисленное, важно проводить данную процедуру только у опытных специалистов, так как существует риск неполного опорожнения полости среднего уха при выполнении прокола в неправильном месте, перфорации соседней стенки барабанной перепонки или занесении инфекции в слуховой проход при отведении гнойного содержимого, при наличии в нем травм или ненадлежащей антисептической обработке.
Что дальше?
После проведения парацентез барабанной перепонки в слуховой проход вводится стерильная турунда. Врач составляет индивидуальные рекомендации по дальнейшему лечению (медикаментозная терапия, возможно физиотерапия и прочее). Целостность барабанной перепонки при соблюдении рекомендаций обычно восстанавливается через 7-10 дней.
Источник
Некоторые пациенты крайне отрицательно реагируют на указанные процедуры, аргументируя это боязнью появления негативных последствий. Подобная реакция является неправильной, и может стать причиной развития серьезных патологических состояний, вплоть до полной глухоты. Поэтому, если доктор считает нужным произвести прокалывания барабанной перепонки, такую процедуру проводить необходимо.
Показания к тимпанопункции и парацентезу – когда необходима операция?
Обе рассматриваемые процедуры предусматривают прокалывание иглой мембранозной перепонки с целью забора содержимого барабанной полости для исследования и/или внедрения в указанную полость лекарственных средств.
Основными показаниями для парацентеза служат следующие состояния:
- Экссудативный отит.
- Острый гнойный отит среднего уха.
- Отсутствие эффективности от консервативного лечения. В таком случае подобная манипуляция помогают избежать развития обострений в виде отоантрита, мастоидита и т.д.
- Диагностические мероприятия.
- Симптомы интоксикации организма: повышение температуры тела, головные боли, тошнота и т.д.
При значительном скоплении гноя парацентез совмещают с шунтированием. Это обеспечивает регулярный отток жидкости, а также дает возможность через шунт вводить необходимые медикаменты.
Тимпанопункция считается более щадящей процедурой. К ней прибегают для лечения отита невоспалительного происхождения.
Кроме того, посредством рассматриваемой манипуляции производят отсасывания экссудата для цитологических исследований и посева.
Видео: Шунтирование барабанной перепонки
Подготовка к операции и необходимые обследования
После беседы с пациентом о присутствующих жалобах и сбора анамнеза, доктор назначает следующие диагностические мероприятия:
- Изучение состояния барабанной мембраны при помощи отоскопа либо ушной воронки. При гнойном отите данная мембрана будет отечной, тусклой, а свозь нее можно визуализировать содержимое светло-желтого цвета.
- Тимпанометрия – проверка чувствительности барабанной перепонки к звуковым волнам. При скоплении экссудата ее подвижность будет ограниченна.
- Компьютерная томография. Назначается крайне редко, при подозрении на развитие обострений.
- Диагностическая тимпанопункция. Проводиться по особым показаниям, когда доктору необходимо изучить патологическую жидкость.
Данные процедуры осуществляют без какой-либо предварительной подготовки.
Если рассматриваемые манипуляции проводят с применением общего наркоза, в день операции нельзя употреблять пищу и какую-либо жидкость.
Непосредственно перед операцией у пациента берут кровь и мочу на исследование.
Чем опасно повреждение барабанной перепонки?
Техника выполнения парацентеза у детей и взрослых – нужен ли наркоз?
Перед проведением любой из рассматриваемых процедур доктор предварительно делает обезболивание.
На сегодняшний день, применяются несколько методов:
- Проводниковая анестезия. В заушной зоне делают инъекцию, благодаря которой происходит замораживание нерва. Вследствие этого барабанная перепонка утрачивает свою чувствительность.
- Аппликационный метод обезболивания. При помощи ватного тампона, смоченного в обезболивающем средстве, барабанную мембрану обрабатывают извне.
- Общий наркоз. Актуален для маленьких пациентов, которые неспособны длительное время пребывать в одном положении. Движения головой могут спровоцировать травмирование, поэтому при проведении тимпанопункции либо парацентеза у детей средством обезболивания служит общая анестезия.
Парацентез проводят в стационарном режиме. После процедуры пациент остается в больнице несколько дней.
Техника выполнения парацентеза:
- Фиксация головы. Зачастую пациента просят принять лежачее положение, хотя в некоторых случаях допускается позиция сидя.
- Разрез сверху вниз всей толщи барабанной мембраны посредством иглы с копьевидным лезвием. Надрез осуществляется в месте наибольшего выпячивания перепонки, либо в заднем квадрате. На фоне воспалительных явлений мембранозная перепонка может значительно увеличиваться в толщине. В такой ситуации парацентез окажется неполным, но результативным, т.к. будет благоприятствовать ускорению перфорации барабанной перепонки.
Схематическое изображение вариантов разрезов барабанной перепонки при парацентезе: 1— разрез по Швартце; 2— по Груберу и Беннингхаусу; 3 — по Пассову.
- Фиксирование во внешнем слуховом проходе ватной турунды, которая обеспечивает впитывание выходящего наружу экссудата. Для подобных целей используют ватно-марлевую повязку, которой «запечатывают» ухо. Ватный тампон необходимо менять несколько раз в день, предварительно обработав слуховой проход борным спиртом либо Фурацилином. Для обеспечения качественного оттока патологической жидкости, больному рекомендуется лежать на подушке на том ухе, которое подверглось хирургическому вмешательству.
- Введение лекарственных растворов в среднее ухо (при необходимости). Если подобную процедуру следует проводить несколько дней, параллельно с парацентезом производят шунтирование.
Техника выполнения тимпанопункции
В том случае, если рассматриваемая манипуляция является единственным видом хирургического вмешательства, ее могут проводить в амбулаторных условиях, после чего пациента отпускают домой.
Однако нередко складывается такая ситуация, что проблемы со слухом возникают на фоне иных ЛОР-заболеваний, что выясняется в процессе комплексного обследования. Устранение ряда таких патологий осуществляется в стационарном режиме, под регулярным контролем врачей.
Алгоритм проведения тимпанопункции следующий:
- Принятие горизонтального положения на операционной кушетке.
- Прокалывание специальной тонкой медицинской иглой барабанной мембраны, и устранение содержимого полости. В силу действия анестетика пациент не ощущает боли, однако определенный дискомфорт присутствует.
- Заливание в операционный участок подогретой суспензии гидрокортизона. При указанной манипуляции больной может испытывать незначительное головокружение.
Неотъемлемым атрибутом данной процедуры является микроскоп. Благодаря ему, обеспечивается более четкая визуализация операционного участка.
Возможные осложнения парацентеза барабанной перепонки и тимпанопункции
Обострения после проведения рассматриваемых манипуляций встречаются крайне редко. Зачастую после оттока патологической жидкости подвижность барабанной перепонки возобновляется, что положительно влияет на слуховые способности.
Кроме того, признаки интоксикации организма (если таковые имелись) купируются: болезненность уменьшается, температура снижается, тошнота исчезает.
Однако иногда место прокола зарастает очень быстро, и гнойный/серозный экссудат не успевает вытечь.
Причин у подобного явления может быть несколько:
- Неправильная техника выполнения манипуляции.
- Слишком утолщенная стенка мембранозной перепонки. Края слизистой оболочки могут склеиваться между собой, что требует повторной манипуляции, либо расширения имеющегося прокола.
- Закупоривание места перфорации выпавшей слизистой оболочкой. Устранить ее можно достаточно просто, используя маленькие медицинские щипчики.
Еще одним возможным негативным последствием тимпанопункции и парацентеза является инфицирование операционной зоны.
Причин здесь также может быть несколько:
- Игнорирование правил асептики во время проведения процедуры.
- Ненадлежащее выполнение рекомендаций в послеоперационном периоде.
Частое прокалывание барабанной перепонки с целью обеспечения оттока гноя может спровоцировать образование рубцов. Это, в свою очередь, ведет к снижению слуха.
Профилактика осложнений и рекомендации пациентам после операции
С целью минимизации риска развития обострений после манипуляции рекомендуется придерживаться следующих правил:
- Осуществлять туалет наружного слухового прохода с применением антисептических средств. Это убережет раневую поверхность от проникновения инфекции.
- Использование гидрокортизона для снижения вероятности образования рубцов на барабанной перепонке.
Полное отсутствие оттока патологической жидкости, что сочетается с симптомами интоксикации организма, является поводом для немедленного обращения к доктору. В этом случае может потребоваться дополнительная манипуляция с обеспечением надлежащего дренирования. Также могут прибегать к продуванию и отсасыванию гноя.
С застойными процессами хорошо справляются физиотерапевтические процедуры: с их помощью можно купировать боль, уменьшить воспалительный процесс.
Источник