Показания к госпитализации при пневмонии у ребенка

24.09.2020
0
Главная › Пневмония › Показания к госпитализации при пневмонии у ребенка

Показаниями для госпитализации являются: · первое полугодие жизни больного, · тяжелое течение пневмонии, · дыхательная недостаточность II-III степеней, · наличие осложнений, · тяжелые преморбидные заболевания, декомпенсацию которых может вызвать присоединившаяся пневмония,

· при отсутствии эффекта через 36-48 ч стартовой амбулаторной терапии, · социальные показания (отсутствие условий лечения на дому).

Лечение острых пневмоний у детей

Антибактериальная терапия

При нетяжелых формах возможна монотерапия, препаратами выбора в таких случаях являются цефалоспорины II-III поколений. При тяжелых формах всегда требуется комбинированная терапия с применением цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон) или IV поколения (цефепим) с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть карбапенемы. При подозрении на синегнойную инфекцию, кроме цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью, могут быть назначены ингибитор-защищенные карбоксипенициллины (тикарциллина/клавуланат) в комбинации с аминогликозидами. При крайне тяжелой инфекции при отсутствии эффекта антибиотиков вышеперечисленных групп могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов первой генерации: офлоксацин, ципрофпоксацин (ципринол). При анаэробных процессах эффективны ингибитор- защищенные аминопенициллины. Может быть использован также метронидазол (эфлоран). По показаниям при массивной антибиотикотерапии дополнительно применяются противогрибковые препараты (флуконазол). При атипичных госпитальных пневмониях, вызванных микоплазмой, хламидиями, препаратами выбора должны быть новые макролиды (мидекамицин (макропен), кларитромицин (фромилид), спирамицин (ровамицин), азитромицин (сумамед)). При пневмоцистной инфекции показан ко-тримоксазол в высоких дозах (20 мг/кг/сут по

триметоприму). При грибковой инфекции назначают противогрибковые антибиотики (флуконозол, амфотерицин В), при герпетической – ацикловир

Мукоактивные препараты

Необходимость назначения противокашлевых средств возникает при раздражении плевры. Муколитики показаны при густой трудноотделяемой мокроте. Предпочтение следует отдавать препаратам, улучшающим мукоцилиарный клиренс. Оптимальны амброксол (Халиксол, Лазолван и др.) и карбоцистеин (Мукосол).

Жаропонижающие средствапоказаны в следующих случаях:

1. Детям первых 3 месяцев жизни  при температуре выше 38ºС.

2. Ранее здоровым детям в возрасте старше 3 месяцев: при температуре выше 39,0ºС и/или при мышечной ломоте, и/или при головных болях.

3. Пациентам с фебрильными судорогами в анамнезе  при температуре выше

3838,5ºС.

4. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких при температуре выше 38,5ºС. Следует избегать курсового назначения жаропонижающих препаратов, так как это маскирует симптомы заболевания, не позволяет оценить эффект антибактериальной терапии и может привести к поздней смене антибиотика при его неэффективности. Оптимальным жаропонижающим препаратом у детей является парацетамол и ибупрофен. Следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты ввиду угрозы развития синдрома Рея. Ее применение в качестве жаропонижающего запрещено у детей до 12 лет жизни

Бронхолитические средства

Бронхолитическая терапия показана при синдроме бронхиальной обструкции. Предпочтение следует отдавать селективным бета-2-агонистам (сальбутамол) в виде дозированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии (1 доза =100 мкг), ингалируется по 1-2 дозы с равными промежутками времени, 4 раза в сутки. Детям раннего возраста для эффективной аэрозольтерапии необходим спейсер. Можно применять пролонгированный бета-2-агонист кленбутерол. Препарат назначается внутрь 2 раза в сутки. При выраженной гиперсекреции бронхов эффективен М-холинолитик атровент в виде дозированного аэрозоля или раствора для небулайзерной терапии.

Иммунотерапия

При тяжелых пневмониях оправдана иммунотерапия направленного действия: гипериммунная плазма, гипериммунные иммуноглобулины (антистафилококковый, нтисинегнойный, антипротейный и др.). Нативная плазма, сухая плазма, иммуноглобулин для внутримышечного введения, гемотрасфузии не оказывают заметного влияния на течение пневмонического процесса, в связи с чем их применение при пневмонии нецелесообразно. В тяжелых случаях возможна иммуномодулирующая терапия препаратами интерферона для внутривенного введения, препаратами цитокинов и иммуноглобулинов для внутривенного введения (пентаглобин, интраглобин, сандоглобулин, овомин и др.).

Витаминотерапия

В остром периоде не показана. Не оправдано внутримышечное и подкожное введение витаминных препаратов. В период реконвалесценции и реабилитации рекомендуются мультивитамины, а также их прием вместе с минеральными добавками (макровит, пиковит, биовиталь, мульти-табс, дуовит), особенно в зимнее и весеннее время года.

Источник

Воспаление легких (пневмония) — смертельно опасная болезнь. Особенно опасна пневмония в детском возрасте. До появления антибиотиков детская смертность от пневмонии превышала все мыслимые значения, однако и в современном мире периодически регистрируют случаи смерти детей (как правило, в возрасте до 1 года). Даже при теперешнем уровне развития медицинских средств статистика заболеваемости и смертности детей до пятилетнего возраста остается высокой — 150–160 млн случаев заболеваний и 1–2 млн летальных исходов каждый год (согласно мировой отчетности).

Естественно, прежде чем обсуждать тактику ведения ребенка с пневмонией, необходимо ее установить (или хотя бы просто заподозрить). У ребенка диагностировать пневмонию весьма проблематично по тем причинам, что далеко не всегда дети адекватно оценивают свое состояние. Естественно, первые проявления этого заболевания заметят родители (другие взрослые родственники). Если ребенок маленький, он не будет вообще ничего говорить (до двух-трехлетнего возраста), ребенок постарше уже сможет более-менее четко сформулировать свои жалобы. В первую очередь, в глаза бросится упадок сил и общая вялость ребенка. Он будет апатичен, не будет бегать, прыгать, проявлять какую-либо активность. Будет существенно снижен аппетит, много будет спать. При такой симптоматике обязательно надо измерить температуру тела. При пневмонии в большинстве случаев она будет высокой (достигнет фебрильных значений, поднимется до 38 градусов Цельсия и выше). Необходимо прислушаться к дыханию — при воспалении легких оно будет ослаблено.

Окончательный диагноз пневмонии устанавливается и подтверждается только врачом согласно данным осмотра, результатам анализов и рентгенографии (последняя — самая информативная). Выявить пневмонию, особенно у маленьких детей непросто.

Поводом для подозрений должны стать:

  • высокая температура свыше 3 дней (обычно выше 38 0С, но не обязательно, особенно у детей до года), также следует помнить, что у детей раннего возраста возможно молниеносное развитие пневмонии (в течение нескольких часов);
  • одышка и нарушение ритма дыхания;
  • втяжение грудной клетки во время вдоха;
  • посинение ногтей, губ, кожи, носогубного треугольника;
  • снижение аппетита, отказ от груди (у младенцев);
  • нарушения сна;
  • кряхтение и кашель;
  • потливость во время сна.

При осмотре ребенка не всегда сразу можно различить легочные изменения, поэтому при подозрении на воспаление врач направляет на анализы и рентгенологический снимок.

Повышение содержания лейкоцитов и увеличение СОЭ в общем анализе крови и очаги изменений в легочной ткани на снимке говорят в пользу пневмонии.

Лечение в стационаре обязательно при наличии хотя бы одной из ситуаций:

  • возраст менее 3 лет;
  • осложненное течение болезни;
  • наличие дыхательной недостаточности;
  • сопутствующие хронические и системные заболевания;
  • гипотрофия (расстройство питания);
  • врожденные пороки сердечной и дыхательной систем;
  • неблагоприятные бытовые условия по месту проживания.

После того, как ребенка госпитализировали, проводят дополнительные обследования — общий анализ крови, общий анализ мочи, посев мокроты с определением чувствительности флоры к антибиотикам и самое главное — обзорная рентгенография органов грудной клетки, которая и подтвердит диагноз. После всех проведенных анализов возможна смена антибактериального препарата в случае его неэффективности на тот, к которому определена чувствительность.

Срок лечения в клинике занимает не весь процесс выздоровления. Обычно на амбулаторный режим выписывают на 3–4 день после нормализации температуры и показателей крови. Как правило, это происходит на 10–12 день в нетяжелых случаях. За сколько можно вылечиться в отделении при осложненных вариантах и как долго это происходит — решается только индивидуально.

Читайте также:  Терапия после пневмонии у ребенка

При отсутствии показаний к госпитализации, врач назначает лечения воспаления легких на дому. При этом важно тщательно контролировать состояние ребенка, внимательно следить за проявляющимися симптомами и проходить рентгенологический контроль. При ухудшении состояния или неэффективности домашнего лечения, необходимо немедленно обратиться к врачу с целью коррекции терапии или дальнейшего лечения в больнице.

Лечение дома возможно только при наличии всех нижеперечисленных условий:

  • возраст от 3 лет и старше;
  • легкое течение болезни;
  • отсутствие других заболеваний;
  • отсутствие выраженной интоксикации;
  • отсутствие аллергических реакций на препараты;
  • наличие санитарно-бытовых условий (проветривание, влажная уборка, покой и постельный режим);
  • уверенность в четком выполнении родителями всех назначений и процедур.

Важно! Принимать решение о домашнем лечении можно только с разрешения врача и при точной уверенности в строгом соблюдении схемы лечения и режима! Если есть сомнения в возможностях выполнения — лучше перестраховаться и выбрать стационарное лечение!

Сегодня существует выбор между государственными клиниками (как по месту жительства, так и по выбору) и частными.

И те, и другие используют стандартные протоколы лечения, включающие антибиотики или противовирусные (по типу возбудителя), а также по показаниям препараты для устранения дыхательных спазмов, иммуномодулирующие средства, физиотерапию и средства для коррекции сопутствующих заболеваний (при их развитии).

Государственная клиника предоставляет полное диспансерное наблюдение и протокол лечения, но не всегда имеет комфортные условия. В некоторых стационарах есть платные палаты с личным санузлом и душевой, а также по договоренности возможен родительский уход за ребенком.

Частные клиники отличаются более высоким уровнем комфорта и обслуживания (отдельные палаты-люкс, современная мебель, индивидуальная медсестра или сиделка и т. д.). Но не все они имеют отделения реанимации и неотложной хирургии, поэтому в случае осложнений ребенок будет переведен в соответствующее отделение государственной больницы.

При выборе места госпитализации, кроме общих условий, нужно выяснить наличие отделения реанимации и интенсивной терапии, диапазон действия лицензии клиники, а также алгоритм действий при возможном развитии осложнений (куда будут переводить, как будет организована доставка, если потребуется перевод в другую больницу, какое время это займет).

Также в пользу конкретной клиники говорит ее оснащение, наличие широкопрофильной лаборатории, рекомендации и отзывы пациентов. Обо всем этом родитель может заранее поинтересоваться, используя поиск в интернете по выбранной клинике.

Сроки лечения зависят от степени тяжести пневмонии, ее формы, возбудителя, наличия или отсутствия осложнений и ответа организма на антибактериальные или антивирусные препараты.

Согласно протоколам, с нетяжелой пневмонией в клинике «лежат» 7–10 дней, с осложненной — 10–14. Осложненная (тяжелая), с вовлечением других систем и органов, развитием аллергий и побочных реакций — до получения адекватного отклика на терапию — сроки индивидуальные. У маленьких детей борьба с заболеванием проходит на пределе защитного резерва организма, поэтому сроки лечения и восстановления дольше, чем у детей старше 5 лет.

Полное излечение наступает (с исчезновением всех признаков, включая рентгенологические) в нетяжелых случаях — 4–6 недель, тяжелых — от 1,5 месяцев.

Важно! Самолечение, самостоятельное изменение назначений врача, невыполнение схемы лечения и отмена лекарств могут привести к осложнениям: отеку, абсцессу и гангрене легких, выраженной дыхательной недостаточности, развитию сепсиса, менингита, сердечных нарушений. Эти осложнения настолько опасны, что могут привести к летальному исходу! Особенно стремительно развиваются осложнения у детей до года.

Независимо от того где проводится лечение воспаления легких у ребенка, в стационаре или дома, применяются одинаковые принципы терапии, призванные устранить причину болезни, облегчить симптомы и ускорить процесс выздоровления. К ним относятся:

  • этиотропная терапия — при ней используются препараты, оказывающие влияние на микроорганизмы, вызвавшие пневмонию. Это могут быть антибиотики (при бактериальной инфекции), противовирусные и противогрибковые средства;
  • cимптоматическое лечение — при котором применяются лекарственные средства, призванные устранить неприятные проявления болезни. Для этого применяются жаропонижающие, муколитики и отхаркивающие средства, бронходилататоры и др.;
  • хирургическое лечение — осуществляется в условиях стационара при наличии осложнений (плевральный выпот, абсцесс легкого).

На этапе выздоровления врачи назначают физиотерапевтические процедуры (электрофарез, УВЧ, ЛФК), а также витаминно-минеральные комплексы, с целью восстановления организма после изнуряющей болезни.

Необходимые дозы, кратность и продолжительность приема всех препаратов определяется врачом в зависимости от тяжести течения болезни, возраста и массы тела больного ребенка. Категорические нельзя самостоятельно отменять препараты или же заниматься самолечением. Подобранная специалистом комплексная эффективная терапия является залогом успешного выздоровления.

Помимо медикаментозной терапии, без которой не обойтись при лечении воспаления легких, необходимо обеспечить ребенку все условия, способствующие облегчению состояния и ускорению излечения, в особенности, если терапия проводится в домашних условиях. К подобным методам относятся.

  • Диета — рацион должен быть сбалансированным, богатым витаминами и питательными веществами. Кормить ребенка следует небольшими порциями через равные промежутки времени.
  • Обильное теплое питье — особенно важно это в начале лечения, когда у многих детей часто отсутствует или снижен аппетит. Ребенку следует давать теплые чаи, морсы, соки, компоты, отвары трав.
  • Доступ чистого, влажного, прохладного воздуха. Рекомендуется частое проветривание и использование увлажнителей воздуха, поскольку это улучшает процессы дыхания и способствует лучшему отхождению мокроты при кашле.
  • При лечении антибиотиками необходимо использовать сорбенты и средства, нормализующие кишечную микрофлору, с целью профилактики и лечения дисбиоза.
  • После разрешения специалиста можно выполнять дыхательную гимнастику и вибрационный массаж, способствующий лучшей эвакуации мокроты из легких.

В начале лечения, важно строго соблюдать постельный режим. При соблюдении всех врачебных назначений и улучшении состояния, спустя 7 дней терапии, малыша переводят на обычных режим и разрешают кратковременные прогулки на свежем воздухе. После перенесенной пневмонии школьникам дается освобождение от занятий физкультурой, длительность которого в среднем составляет 1 месяц.

Проводить прививки разрешаются не ранее чем через 1,5 месяца после полного выздоровления, график согласовывается с лечащим педиатром.


  • Автор —

    Полухина Анастасия Александровна

  • 15.03.2018

  •  
    Все консультации автора

Источник

Партнеры

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов лёгких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом. Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжёлым течением воспаления лёгких достигает 15—30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

  • пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;
  • гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;
  • атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;
  • стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) – 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в лёгочную ткань:

  • аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;
  • гематогенный (редко лимфогенный): из внелёгочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);
  • непосредственное распространение инфекции из соседних поражённых органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

  • внебольничная (амбулаторная);
  • нозокомиальная (госпитальная);
  • аспирационная;
  • у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения.

Основные критерии тяжести пневмонии

Критерии тяжести пневмонииСтепень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев)
лёгкаяСредняятяжёлая
Температура тела, °СДо 3838-39Выше 39
ЧДД, в минутуДо 2525-30Выше 30
ЧСС, в минуту<90>125>125
АДНормаНормаТяжёлая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.)
ИнтоксикацияНет или не выраженаУмереннаяВыраженная
ОсложненияНетПлеврит с небольшим количеством жидкостиЭмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отёк лёгких и др.
Декомпенсация сопутствующих заболеванийНетНевыраженнаяВыраженная

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

  • лихорадка выше 38 °С;
  • появившийся или усилившийся кашель;
  • слизисто-гнойная или гнойная мокрота;
  • одышка;
  • боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аускультативной симптоматике.

Факторы риска тяжёлого течения пневмонии:

  • возраст >60 лет;
  • сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные заболевания;
  • Постоянный приём системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

  • острая артериальная гипотензия;
  • некоронарогенный отёк лёгких (респираторный дистресс-синдром);
  • инфекционно-токсический шок;
  • бронхообструктивный синдром;
  • сепсис;
  • абсцедирование;
  • плеврит;
  • пиопневмоторакс и эмпиема плевры;
  • инфекционный эндокардит;
  • поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

  • ТЭЛА и инфаркт лёгкого.
  • Отёк лёгких.
  • Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.
  • Туберкулёз лёгких.
  • Лёгочный васкулит.
  • Острый экзогенный аллергический альвеолит.
  • Фиброзирующий альвеолит.
  • Лёгочное кровотечение.
  • Аспирация инородного тела.
  • Поддиафрагмальный абсцесс.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  • Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?
  • Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?
  • Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?
  • Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?
  • Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?
  • Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?
  • Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?
  • Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?
  • Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?
  • Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?
  • Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?
  • Уточните наличие аллергии (в т.ч. лекарственной).
  • Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания?
  • Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием?
  • Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?
  • Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.
  • Визуальная оценка может выявить:
    • бледность кожных покровов;
    • акроцианоз;
    • герпетические высыпания;
    • отставание поражённой стороны грудной клетки в акте дыхания.
  • Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).
  • Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).
  • Исследование лёгких может выявить:
    • укорочение (тупость) перкуторного звука над поражённым участком лёгких;
    • усиление бронхофонии и голосового дрожания;
    • аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.
  • Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

  • При гипоксии показана ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.
  • Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

    • Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови).

      Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печёночной и почечной недостаточности, беременности.

  • Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.
    • Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.
    • Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.
  • При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.
    • Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
  • При тяжёлой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1 °С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).
    • 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
    • 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.
    • Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
  • При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

    • Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг × мин), но не более 15-20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту).

      Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

  • Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).
  • Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Тяжёлая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лёжа на больном боку.
  • Среднетяжёлая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.
  • Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжёлой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

  • Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
  • Консультация и наблюдение участкового терапевта.
  • В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный приём антибиотика:
  • нетяжёлая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);
  • нетяжёлая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

  • Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжёлых септических осложнений.
  • Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
  • Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.
  • Не следует рекомендовать приём следующих антибактериальных ЛС:
  • гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;
  • ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);
  • котримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.
  • Не следует рекомендовать приём нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.

    • СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

    • Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
      • Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приёма. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:
        • до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;
        • до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;
        • до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;
        • до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;
        • до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.
      • Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.
    • Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).
      • Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.
      • Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.
    • Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.
      • Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.
      • Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.
    • Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).
      • Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).
      • Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).
    • Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).
      • Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкг/(кгхмин) ). Применять с осторожностью.
      • Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кгхмин).

    ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

    Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

    • ¦ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;
    • ¦ повышение температуры до 38,5—39 °С;
    • ¦ дыхательная недостаточность;
    • ¦ кашель с выделением гнойной мокроты.

    При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

    Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжёлом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

    Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) – скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжёлой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

    • боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;
    • температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;
    • одышка. Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

    При прорыве гнойной полости (из лёгкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

    • резкая боль;
    • одышка;
    • сердечно-сосудистая недостаточность.

    Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряжённого пневмоторакса.

    При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определённом положении больного.

    В начале острой эмпиемы обнаруживают:

    • ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;
    • при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;
    • при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;
    • выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков.

    При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

    • грудная клетка на стороне эмпиемы отстаёт в акте дыхания;
    • при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;
    • при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

    Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

    Абсцесс лёгкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в лёгочной ткани в результате её некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

    В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

    • высокую, иногда гектическую температуру;
    • озноб, повышенную потливость;
    • боли в грудной клетке;
    • признаки интоксикации;
    • сухой или малопродуктивный кашель;
    • одышку и тахикардию.

    При физикальном обследовании:

    • ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объёме абсцесса или его субплевральной локализации;
    • при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;
    • при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами лёгких не редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;
    • при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

    После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

    • обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и злово?
      Предыдущая статья
      Сколько лежать в больнице с пневмонией грудничка
      Следующая статья
      Можно ли есть вареники при подагре
      © Блог Лилии Тойлендорф