Показания для госпитализации при подагре

^ больных с подагрой продиктованы в ряде случаев сложностью дифференциации суставного синдрома и адекватного подбора терапии:

• Подозрение на наличие септического артрита.

• Острый артрит, резистентный к терапии, проводимой в амбулаторных условиях.

• Индивидуальный подбор противоподагрической терапии в связи с наличием аллергических реакций или противопоказаний к назначению ряда противоподагрических средств.

^

Основная цель, преследуемая врачом – уменьшение выраженности клинических проявлений подагры и снижение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови до рекомендованных нормальных величин. Таким образом, ожидается предотвращение рецидивов артрита и развитие осложнений гиперурикемии. Параллельно осуществляются профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

^

• Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

• Адекватный подбор собственно противоподагрической терапии в целях предотвращения рецидивов артритов и развития осложнений (тофусов, поражения почек и деструкции суставов).

• Подбор терапии сопутствующих болезней с учетом действия препаратов на метаболизм мочевой кислоты.

Выделяют общие рекомендации:

1. Поддержание нормальной массы тела, так как нарушение метаболических процессов в организме при ожирении усиливается; однако, слишком быстрое снижение массы тела приводит к увеличению концентрации мочевой кислоты в крови и провоцирует приступ подагры.

2. Потребление адекватного объёма жидкости (2-3 литра в день).

3. Покой и холод на область поражённого сустава (при наличии острого артрита).

4. Исключение приёма лекарственных средств, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (в первую очередь – диуретиков) и/или их замена более безопасными препаратами.

В основе успешного ведения больного с подагрой лежит обучение пациента. Эффективность лечения во многом зависит от информированности больного о том, что заболевание является хроническим, а при отсутствии регулярного лечения непременно наступает хронизация суставного синдрома, почечные, сердечно-сосудистые осложнения. Пациент должен знатьоб отличиях в проявлениях хронической подагры и острого приступа, разных подходах к терапии этих состояний, должен научиться у врача оказанию самопомощи при обострениях.

Следует проинформировать страдающего нарушениями пуринового обмена о важности тщательного мониторинга проводимой терапии (как её эффективности, так и побочных эффектов). А соблюдение диетических рекомендаций, являющихся практически базой эффективной терапии, возможно только при полном взаимопонимании больного и врача. Для этого используются памятки-распечатки для больного, телефонные консультации по требованию, динамические осмотры и всё, что способствует адекватному комплаенсу.

Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты. Поэтому диета при подагре преследует исключение пищевых продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований, из которых образуется мочевая кислота. Рекомендуется:

• Исключить любые алкогольные напитки (особенно пиво), паренхиматозные органы животных (печень, почки, тимус).

• Ограничить: рыба (икра, сельдь, сардины и т.д.; но в диете допустима более крупная рыба), ракообразные, мясо (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).

• ^ : зерновые (хлеб, каши, отруби), молочные продукты (молоко, сметана, сыр), все фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), кофе, чай, шоколад, большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свёкла, редис, сельдерей).

^ тактика лечения острого подагрического артрита и хронической подагры различна и учитывает характер осложнений и сопутствующих заболеваний.

1. 
   Острый подагрический артрит. Для его купирования применяют лекарственные средства трёх классов:

• 
  НПВС,
• 
  глюкокортикоиды (локально и системно) и
• 
  колхицин (рис. 3).

Рисунок 3. Лечение острого подагрического артрита.

Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее и прогностически благоприятнее. Терапия должна быть продолжена до полного купирования воспалительных явлений в суставах.

Препаратами первого ряда являются НПВС, как селективные, так и неселективные, но под прикрытием блокаторов протоновой помпы. Хотя известно, что при использовании НПВС для купирования острого приступа подагры побочные эффекты развиваются значительно реже, чем при лечении других заболеваний. Для купирования острого приступа подагры рекомендовано применять НПВС в полных терапевтических дозах: диклофенак 25—50 мг 4 р/сут., ибупрофен 800 мг 4 р/сут., индометацин 25—50 мг 4 р/сут; кетопрофен 75 мг 4 р/сут., напроксен 500 мг 2 р/сут., нимесулид 200-400 мг/сут – в зависимости от эффекта и индивидуальной переносимости

. В настоящее время достоверных различий по эффективности между НПВП не установлено, они более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим подагрическим артритом. У больных подагрой, имеющих кардиоваскулярные факторы риска (а таких пациентов большинство), не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений. Теоретически обсуждается возможность снижения тромбофилической активности этих препаратов одновременным назначением с аспирином, однако официальных указаний на такие схемы лечения подагры не найдено.

Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота). Его не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой системы, он более эффективен при раннем назначении, в течение суток от начала артрита. Потенциальные показания к его назначению – это неэффективность НПВС или наличие противопоказаний для их назначения (например, лечение варфарином). Схема лечения: 0,5—0,6 мг per os каждый час до купирования артрита (или появления побочных эффектов) или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг), либо по более щадящей схеме: в 1-й день З мг (по 1 мг З раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.
В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (но не более З мг в 10—20 мл физиологического раствора вводят очень медленно – в течение 10—20 мин. или капельно). В/в введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).
Лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина. Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии возможно назначение 0,5—1,5 мг/сут. Как показали исследования последних десятилетий, комбинированная терапия колхицином и НПВС не имеет преимуществ перед монотерапией колхицином, поэтому сочетанное их применение в настоящее время не практикуется.
Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВС и колхицина, а также при недостаточном эффекте от проводимой в таком случае терапии. При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) — внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5— 20 мг в мелкие), или метилпреднизолона ацепоната (40—80 мг в крупные суставы, 20—40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5—6 мг). При множественном поражении суставов показано системное назначение ГКС: преднизолон до 40—60 мг перорально в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день или триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50—150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч. Последующее лечение дозируется индивидуально, по выраженности суставного синдрома, но согласно общепринятых правил назначения ГКС. Могут также в/м использоваться пролонгированные формы ГКС.

Внутрисуставное введение ГКС проводится с обязательным предварительным лаважем сустава – чрезвычайно эффективным методом купирования острого подагрического артрита. Однако в ряде научных литературных источников описаны некротические последствия внутрисуставной ГКС терапии, не всегда представляется возможным амбулаторное выполнение такой процедуры и достаточно часто получить согласие больного на столь инвазивный способ лечения не удается. Эти причины влияют на частоту использования этого метода лечения.

^ эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией. Основные показания к её назначению: учащение приступов до 2 и более в год и хроническая тофусная подагра. На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне Антигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований), а при наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВС или ГКС (в/м) в виде коротких курсов. Не следует применять урикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом во избежание нарастания явлений почечной недостаточности.
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

Несмотря на известный и рекомендуемый ранее широкий спектр антигиперурикемических препаратов, только аллопуринол получил признание с позиций доказательной медицины. Абсолютные показания для назначения аллопуринола – это частые атаки острого подагрического артрита, клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита, образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости, сочетание подагры с почечной недостаточностью, нефролитиаз, увеличение уровня мочевой кислоты в крови >780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин, повышение суточной экскреции мочевой кислоты более 1100 мг, проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

Для профилактики резкого снижения уровня мочевой кислоты, острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций, терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50-100 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.

В среднем эффективная доза аллопуринола колеблется в пределах от 100 мг/сут до 900 мг/сут. В дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов. При подборе дозы следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).

Возможно использование пробенецида (первоначальная доза – 250 мг 2 раза в день, титрование до нормализации уровня уратов в сыворотке; максимально допустимая доза – 3 г/сут), сульфинпиразона (начать лечение с дозы 50 мг 3 раза в день с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке, стандартная доза 300-400 мг/сут, максимальная – 800 мг/сут).

Определённым урикозурический эффект описан у антагониста рецепторов ангиотензина II — лозартана. Его применение особенно целесообразно у пациентов с ятрогенной гиперурикемией, индуцированной приёмом тиазидных диуретиков.

В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20—50% случаев развивается уролитиаз. Причиной смерти 18—25% больных подагрой является почечная недостаточность.

Согласно современных клинических рекомендаций, пациенты с подагрой в начале лечения должны осматриваться врачом каждые 2—4 нед, а в последующем — каждые 3—6 мес с целью контроля уровня мочевой кислоты, оценки динамики суставного синдрома и функциональных способностей суставов, эффективности проводимого лечения, выявления побочных эффектов и индивидуальной переносимости лечения. Такая тактика ведения больных способствует снижению потребности в НПВС, колхицине и ГКС, адекватному подбору доз поддерживающей терапии, снижению частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности.
400>