Подагра клинические рекомендации по ревматологии
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017
Категории МКБ:
Подагра (M10)
Разделы медицины:
Ревматология
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Федеральные клинические рекомендации “Подагра”
Клинические рекомендации “Подагра” прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 17 декабря 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности “ревматология”. (Президент АРР, академик РАН – Е.Л.Насонов)
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Общая характеристика болезни
Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, нефролитиаз, подагрическая нефропатия.
В развитии подагры выделяют 3 стадии:
– острый подагрический артрит
– периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра)
– хроническая тофусная подагра.
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификационные критерии, принципы диагностики подагры
Для диагностики подагрического артрита в 1975 году Американской Ассоциацией Ревматологов (ААР) были рекомендованы предварительные классификационные критерии, одобренные ВОЗ в 2002 году.
Классификационные критерии острого подагрического артрита
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией
В. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе
2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни
3. Моноартрит
4. Гиперемия кожи над пораженным суставом
5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
7. Одностороннее поражение суставов стопы
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
10. Асимметричный отек суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)
12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости
Диагностика
Клиническая характеристика основных симптомов подагры.
Демонстрация кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет поставить определенный диагноз подагры (уровень доказательности IIb). Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока.
Основным клиническим проявлением, который позволяет заподозрить подагру является острый артрит. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры (уровень доказательности IIb).
Рутинный поиск кристаллов рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза (уровень доказательности IV).
Пунктировать суставы в диагностических целях можно и в межприступный период. Идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает определенный диагноз в межприступном периоде (уровень доказательности IIb).
Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по грамму и исследования культуры синовиальной жидкости должны выполняться даже в случае идентификации кристаллов МУН (уровень доказательности IIb). Гораздо чаще септического артрита развиваются нагноения мягких тканей в области вскрывшихся подкожных тофусов.
Несмотря на то, что ГУ является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень МК не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с ГУ не развивают подагры, а во время острой атаки сывороточный уровень МК может быть нормальным (уровень доказательности Ib).
Почечная экскреция мочевой кислоты должна определяться у некоторых больных подагрой, имеющих семейную историю подагры с ранним началом, начало подагры ранее 25 лет, с анамнезом МКБ (уровень доказательности IIb).
Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но бесполезно в ранней диагностике подагры (уровень доказательности IIb). Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, в связи с чем, рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения. В действительности, при остром подагрическом артрите, рентгенологические изменения не всегда могут быть полезны для постановки диагноза подагры. Тем не менее, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.
Факторы риска подагры и сопутствующие болезни должны выявляться, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия) (уровень доказательности Ia или Ib для отдельных факторов).
Лечение
Лечение подагры
Общие рекомендации
1. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов (уровень доказательности Ib) и должно учитывать:
а) специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография) (уровень доказательности IIb)
б) стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра) (уровень доказательности Ib)
в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия) (уровень доказательности Ib).
2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) – ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности IIb), а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры (уровень доказательности III).
3. Гиперлипидемия, гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой (уровень доказательности Ib).
Лечение острого приступа подагрического артрита
1. НПВП и колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита (уровень доказательности Ib) и являются первой линией терапии. Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.
2. Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов (уровень Ib).
3. Удаление синовиальной жидкости (уровень доказательности IV) и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов (уровень доказательности IIb) может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.
4. При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 (уровень доказательности Ib).
Антигиперурикемическая терапия.
1. Антигиперурикемическая терапия показана больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями. Проведение антигиперурикемической терапии показано в указанных случаях при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным (уровень доказательности IV).
2. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образование и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л), так как предотвращение образования и растворении уже имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможно при достижении указанного сывороточного уровня мочевой кислоты (уровень доказательности III).
3.Аллопуринол – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой (уровень доказательности Ib). Назначение аллопуринола – реальная возможность проведения адекватной длительной антигиперурикемической терапии. При этом эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты дозозависимый (уровень доказательности IIb).
Препарат должен быть назначен в исходно низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые две-четыре недели, что особенно важно у больных с почечной недостаточностью (уровень IV). При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.
В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков. Проведение десенсибизизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции (уровень доказательности IV).
4. Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Эффект в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, меньше, чем у аллопуринола (уровень доказательности IIa). Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек (уровень доказательности IIb).
Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности (уровень доказательности Ib).
5. Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином (0,5-1,0 грамм в день) (уровень доказательности Ib) и/или НПВП (с гастропротекцией при показании) (уровень доказательности IIa). И колхицин и НПВП имеют потенциально серьезные побочные эффекты и их назначение предопределяет необходимость соотнести потенциальные пользу и вред.
При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП и колхицина для профилактики приступов артрита в первые месяцы антигиперурикемической терапии возможно назначение ингибиторов интерлейкина-1 (уровень доказательности Ib).
6. У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют (уровень доказательности IV), но это не касается случаев, когда диуретики назначены по жизненным показаниям. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотенивные препараты.
Лозартан (уровень доказательности IIb) и фенофибрат (уровень доказательности Ib) имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС. Клиническое значение такой терапии и ее рентабельность пока неизвестны.
Информация
Источники и литература
- Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
Информация
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций является глубина публикаций вошедших в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 20 лет.
Методы, использованные для оценки качества и глубины доказательств:
· Консенсус экспертов
· Оценка значимости в соответствии с рейтиноговой схемой
Рейтиноговая схема для оценки силы рекомендаций
| Сила | Описание |
| Ia | Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований |
| Ib | Рандомизированное контролируемое исследование |
| IIa | Контролируемое исследование без рандомизации |
| IIb | Квази-экспериментальное исследование |
| III | Неэкспериментальные описательные исследования, таких как сравнительные, корреляционные и исследования случай-контроль |
| IV | Сообщения или мнения экспертных комитетов или клинический опыт |
Описание метода валидизации рекомендаций
Данные рекомендации в проектной версии были рецензированы независимыми экспертами с целью их адаптации для врачей ревматологов и врачей первичного звена.
Комментарии, полученные от экспертов систематизировались и обсуждались членами рабочей группы, внесенные изменения регистрировались для каждого пункта рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества предложенных рекомендаций они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключении, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок сведен к минимуму.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Год утверждения 2015
Профессиональные ассоциации:
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ
Подагра – развивающееся при гиперурикемии системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия с воспалением.
Гиперурикемия – уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) по критерию Европейской антиревматической лиги.
Тофусы – микро – макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.
Нарушение пуринового обмена и подагра не тождественны. Гиперурикемия достаточно широко распространена в популяции и у большинства бессимптомна.
КОДЫ МКБ-10
В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов.
МР27
М 10.0. Идиопатическая подагра
М 10.1. Свинцовая подагра
М 10.2. Лекарственная подагра
М 10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции
М 10.4. Другая вторичная подагра
М.10.9. Подагра неуточненная
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гиперурикемия выявляется у 4 – 18% населения России, подагрой страдает 0.1%.
Мужчины старше 40 лет болеют в 7 раз чаще.
У женщин частота нарушений пуринового обмена и подагры возрастает в постменопаузе.
Сегодня отмечается развитие заболевания в более молодом возрасте при росте численности больных подагрой женщин.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. ФАКТОРЫ РИСКА
В основе развития подагры лежит уратный дисметаболизм.
Концентрация мочевой кислоты (МК) в сыворотке зависит от пола, возраста, роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков.
Верхняя граница нормы МК:
- женщины детородного возраста 360 мкмоль/л (6 мг%);
- мужчины 416 мкмоль/л (7 мг%);
- женщины в постменопаузе – приближается к концентрации у мужчин.
Большая часть случаев ГУ – первичная, обусловленная генетическими дефектами и проявляющаяся под действием образа жизни.
Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний.
Причины гиперурикемии:
- повышение продукции МК 10%;
- снижение почечной экскреции МК 90%.
У больного подагрой диагностируется до 5 заболеваний: АГ, СД, абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия.
При подагре с метаболическим синдромом высокий риск сердечно–сосудистых катастроф из-за повышенной «жесткости» артерий, неблагоприятное течение подагры со склонностью к хронизации суставного синдрома.
Одной гиперурикемии недостаточно для развития подагры, около 10% при ГУ страдают подагрой.
Стадии патогенеза подагры:
- гиперурикемия и накопление уратов;
- отложение уратов в плохо васкуляризованных тканях;
- воспаление в ответ на микрокристаллические депозиты
КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
По этиопатогенезу: Первичная и вторичная подагра.
Стадии по клиническому течению:
- Острый подагрический артрит;
- Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
- Хроническая тофусная подагра.
По течению:
- Лёгкое: приступы артрита 1-2 раза в год, моноартрит, единичные тофусы, рентгенологические изменения минимальны;
- Средней тяжести: приступы артрита 3-4 в год, олигоартрит, тофусы, рентгенологические изменения отчётливые, выраженная нефропатия;
- Тяжёлое: быстро развивается полиартрит, более 4 приступов в год, множественные тофусы, выражены внесуставные поражения
Рентгенологические стадии:
1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;
2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
3. Обширные эрозии (более 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с депозитами К+
Степени функциональной недостаточности (ФН):
0;
I (сохранена профдеятельность);
II (утрачена профдеятельность);
III (утрачено самообслуживание)
Острый подагрический артрит (по S.L. Wallace, 1977)
I. Кристаллы моноурата Na в суставной жидкости.
II. Тофусы, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
III. Наличие 6 признаков из списка:
1. максимальное воспаление сустава в 1-е сутки;
2. более 1 острой атаки артрита в анамнезе;
3. моноартикулярный артрит;
4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
5. воспаление и боль в I плюснефаланговом суставе;
6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
8. узелки, подозрительные на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричное воспаление суставов;
11. на рентгенограммах субкортикальные кисты без эрозий;
12. отсутствие микроорганизмов в синовиальной жидкости.
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит:
- без лечения межприступные периоды сокращаются,
- приступы учащаются,
- интенсивность и продолжительность приступа увеличена,
- вовлекаются «новые» суставы.
Хроническая тофусная подагра:
- Стойкий хронический артрит, часто полиартит;
- Тофусы;
- Внесуставные проявления подагры.
Органы-мишени:
- (Часто) почки: уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, острая мочекислая блокада – с исходом в ХПН;
- (Реже) ЖКТ, ЦНС, клапаны сердца, легкие, печень, глаза.
Поражение почек возможно за много лет до суставного синдрома!
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
- Нозология: Подагра
- Стадия заболевания: Острый подагрический артрит/Межприступная подагра, рецидивирующий артрит/ Хроническая тофусная подагра/ Хронический артрит
- Характеристика суставного синдрома: Моноартрит/ Полиартрит с указанием пораженных; Рентгенологическая стадия поражения суставов; Степень функциональной недостаточности
- Тофусы (локализация)
- Внесуставные проявления: Нефролитиаз/ Хронический интерстициальный нефрит с функциональной способностью
- Сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…
Примеры формулировки диагноза:
Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.
Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит. ХБП С 3а, А 2.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
«Золотой стандарт» диагностики – кристаллы моноурата Na в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса.
Абсолютную достоверность диагноза обеспечивает только поляризационная микроскопия синовиальной жидкости.
ВОП должен опираться на проявления подагры, максимально приближающиеся по значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания – кристаллообразованию.
Активное выявление факторов риска и причин нарушения пуринового обмена
Тщательный анализ анамнеза, в том числе наследственного и семейного.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, АГ, ожирение, СД, гиперлипидемия, ХПН, гематологические, эндокринные заболевания
Особенности образа жизни:
- Употребление алкоголя;
- Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции;
- Воздействие экзогенных факторов (свинец);
- Лекарственный анамнез: диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, противоопухолевая терапия.
Определение ИМТ, ОТ/ОБ.
Определение уровня МК сыворотки крови.
Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик
- Острое начало чаще ночью или ранним утром.
- Моноартрит.
- Скорость прогрессирования воспаления.
- Длительность от 1 до 10 суток.
- Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронического артрита.
- Излюбленная локализация: I плюснефаланговый (90%), плюсна, голеностопные, коленные; на поздних стадиях – локтевые, мелкие кистей.
- Провоцирующие факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, операции, лекарства (диуретики).
Консультация ревматолога при артрите, требующем дифдиагноза.
Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в острый и межприступный периоды
Гиперурикемия:
- часто ассоциирована с ожирением, АГ, ХБН, алкоголизмом и др., до 40%в некоторых популяциях;
- проявление метаболического синдрома, фактор риска болезней почек, маркер ССЗ;
- уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) не критерий исключения или подтверждения подагры;
- во время острого приступа уровень МК у 39-42% снижается до нормы, поэтому необходимо трехкратное исследование в межприступный период.
При суставном синдроме необходимо выявление тофусов
От первого приступа до появления тофусов проходит несколько лет.
Иногда тофусы образуются до артрита.
Рано появляются тофусы:
- при некоторых формах ювенильной подагры;
- у пожилых женщин, принимающих диуретики;
- при миелопролиферативных заболеваниях;
- при некоторых заболеваниях почек, приводящих к яркой гиперурикемии.
Тофусы могут быть в любых участках, типичная локализация:
- ушные раковины,
- под кожей пораженного сустава,
- у узелков Гебердена,
- локти,
- седалищные бугры.
Возможно изъязвление кожи с абортированием тофуса.
Рентгенологическое исследование суставов
- Определяет тяжесть тофусного поражения.
- При остром подагрическом артрите не всегда информативно.
- Помогает в дифференциальной диагностике.
Активное выявление внесуставных проявлений, прежде всего, признаков поражения почек
- Прогностически поражение почек очень неблагоприятно.
- Проявления нефропатии могут появиться на любой стадии подагры.
- Уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.
План обследования для выявления признаков поражения почек
- Выявление причин гиперурикемии
- Выявление факторов риска уратного нефролитиаза: гиперурикозурия; низкий диурез; низкий рН мочи
- Соотношение дневного и ночного диуреза
- ИМТ, ОТ/ОБ, контроль АД
- Определение величин урикемии
- Клинический анализ мочи
- Проба по Зимницкому
- Биохимическое исследование крови с обязательным определением креатинина для расчета СКФ, липидов, гликемии
- УЗИ почек и мочевых путей
- Почечная экскреция мочевой кислоты при семейном анамнезе подагры, с началом до 25 лет и мочекаменной болезнью.
Острая мочекислая нефропатия
- Острое начало
- Провоцирующие факторы
- Преходящие эпизоды олигурии (анурии)
- Бурая моча
- Развитие острой почечной недостаточности
- Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)
Уратный нефролитиаз
- Повышение риска камнеобразования при кислом рН мочи
- Гипеурикозурия
- Длительное бессимптомное течение, часто предшествующее подагрическому артриту
- Эпизоды почечных колик
- Часто пиелонефрит
- Сочетание с ожирением и АГ
- Медленно прогрессирующая ХПН
Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит
- Снижение плотности мочи
- Никтурия
- «Следовая» протеинурия
- Микрогематурия
- Артериальная гипертония
- Медленно прогрессирующая ХПН
ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА
Мужчины
- Высокая частота
- Дебют после 30-40 лет
- Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца
Женщины
- Редкое развитие подагры
- Дебют в постменопаузе
- Дебют с олиго- или полиартрита
- Частое поражение кистей
- Образование тофусов в области узелков Гебердена
Пожилые пациенты
- Высокая вероятность в дебюте полиартрита
- Поражение суставов верхних конечностей
- Ранние тофусы
- Ассоциация с диуретиками
- Частые внесуставные проявления
- Полиморбидность
- Очень частое сочетания с метаболическим синдромом
- Часто сочетание с АГ и гипергликемией
- Часто при сочетании с МС развивается тяжелая стенокардия (II-III ФК), инфаркт миокарда и нарушения ритма
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- Септический артрит
- Пирофосфатная артропатия
- Реактивный артрит
- Ревматоидный артрит
- Обострение остеоартроза (часто сочетание)
- Псориатический артрит
- Подагра и сепсис могут сосуществовать.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Цели лечения:
- Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
- Предупреждение рецидивов.
- Предотвращение хронизации болезни.
- Лечение сопутствующих заболеваний.
Максимально персонализированное лечение.
Оптимальна комбинация нефармакологических и фармакологических подходов при учёте:
- специфических факторов риска;
- стадии болезни;
- общих факторов риска и сопутствующих заболеваний.
Обязательно сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии.
Постоянно проводится немедикаментозная терапия – коррекция факторов риска.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Коррекция факторов риска
Обучение больного правильному образу жизни:
- уменьшение веса при ожирении;
- малопуриновая, малокалорийная и низкоуглеводная диета, отказ от голодания, достаточный водный режим и избегание дегидратации (сауна);
- уменьшение приема алкоголя, особенно пива;
- исключение препаратов, ведущих к гиперурикемии: тиазидные и петлевые диуретики.
ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ПОДАГРЫ
Бессимптомная гиперурикемия – не подагра, основной метод терапии – лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни.
Острый подагрический артрит
Цель: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита
Смягчение проявлений суставного синдрома: полный покой, возвышенное положение конечности.
Обильное щелочное питье – 2-3 литра.
Строгая малопуриновая диета.
Препараты 1-й линии – НПВП и колхицин, нет данных по их сравнительной эффективности.
Колхицин
- Более 2 мг/сутки колхицина эффективны, но токсичны: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, реже агранулоцитоз.
- Клинически эффективны при меньшей токсичности 1,5 – 2 мг/сутки после еды на 3 – 4 приема.
- Эффект реализуется через 6-12 часов.
- Приём начинают в первые часы приступа.
- Длительность лечения 7-10 дней или до полного купирования артрита.
- После окончания курса – контрольный анализ крови.
- Не следует назначать колхицин пациенту без исследования функции почек (креатинин, СКФ), особенно пожилому.
НПВП
- По эффективности не уступают колхицину, но менее токсичны.
- Не существует препарата предпочтения.
- Препараты длительного действия не используют.
- Эффект развивается в среднем через 12-24 часа.
- Предпочтительны селективных ЦОГ-2 нимесулид 200-400 мг/сутки.
- При необходимости гастропротекции применяются ИПП.
Аллопуринол
- НЕЛЬЗЯ назначать в острый период подагрического артрита из-за вероятного усиления и пролонгации приступа.
- Если аллопуринол принимался до развития острого подагрического артрита, доза уменьшается вдвое, но не отменяется.
Межприступный период
Цели терапии:
- предупреждение рецидивов;
- предотвращение перехода в хроническую стадию;
- достижение уровня урикемии
Главное – соблюдение ЗОЖ, лечение коморбидных заболеваний.
При неэффективности нефармакологических подходов – консультация ревматолога для назначения аллопуринола.
Тофусная подагра
Основное лечение – антигиперурикемическая терапия с поддержанием МК ниже 360 мкмоль/л.
Антиурикемическую терапию целесообразно подбирать совместно с ревматологом.
Показания к назначению аллопуринола:
- Стойкая гиперурикемия более 800 мкмоль/л (муж) и более 600 мкмоль/л (жен);
- Более 2-3 острых артритов за год;
- Полиартрит;
- Тофусы;
- Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»);
- Признаки уратной нефропатии.
Принципы терапии аллопуринолом:
- Не показан при острой суставной атаке;
- Перед назначением требуется полное купирование суставного синдрома;
- Двукратное снижение дозы при развитии острого приступа на фоне приёма;
- Во время приступа уровень МК обычно ниже, чем в межприступном периоде – после купирования артрита необходим мониторинг урикемии;
- Дозозависимый эффект в отношении снижения сывороточной МК;
- Для профилактики острых приступов используется в малых дозах – 50-100 мг/сутки;
- Увеличение дозы проводится под контролем МК, добавляя по 100 мг каждые 2-4 недели до 300 мг/день;
- Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца;
- Более 300 мг/сутки делят на 2 – 3 приема;
- При ХПН доза корригируется по уровню СКФ;
- При побочных реакциях – консультация ревматолога для перевода на другие ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурики;
- В 1-й месяц антигиперурикемической терапии – профилактика суставных атак 0,5-1,0 мг/день колхицина и/или НПВП;
- Профилактика колхицином или НПВП начинается за 2 недели до начала приема аллопуринола;
- При отмене аллопуринола за 3-4 дня нарастает уровень МК;
- Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением.
Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом
- Устранение факторов, нарушающих метаболизм уратов.
- Коррекция сопутствующих заболеваний.
- Увеличение диуреза.
- Малопуриновая диета.
- Нормализация рН и поддержание на уровне 6,2- 7,5.
- Аллопуринол с учетом функциональной способности почек по СКФ.
ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Лечение препаратами, не ухудшающими обмен пуринов:
- гиперлипидемии;
- гипертензии;
- гипергликемии;