Подагра и боли в шее

     Давно известно, что основным клиническим проявлением подагры является возникающий внезапно острый приступ артрита, характеризующийся, как правило, сочетанием всех основных проявлений острого воспаления. При этом обычно поражаются суставы конечностей, чаще нижних, суставы, располагающиеся ближе к туловищу, вовлекаются довольно редко. До последнего времени к атипичным, едва ли не казуистическим, случаям относили и поражение позвоночника при подагре. И если подагру принято описывать как заболевание, известное с глубокой древности, то первое упоминание о вовлечении позвоночника у пациента с подагрой было приведено в работе G.D. Kersley et al. только в 1950 г., когда, казалось бы, ничего принципиально нового в клинической картине болезни не могло быть найдено [1]. 
     Поражает, насколько тяжелым и быстротечным оказалось течение болезни у этого пациента: ранний дебют (в 18-летнем возрасте), очень высокий сывороточный уровень мочевой кислоты (МК); к моменту первого поступления в клинику (всего через 3 года от дебюта заболевания) – хронический артрит, резистентный к терапии колхицином, а в последующем – и адренокортикотропным гормоном (АКТГ), формирование огромных размеров тофусов (включая тазобедренные и плечевые суставы), контрактур и, наконец, гибель спустя еще 3 года вследствие инфекционных осложнений. Кроме болей в суставах и функциональных нарушений ближе к фатальному исходу пациента стали беспокоить боли в шее, и результаты рентгенографии показали деструкцию 1-го шейного позвонка тофусными массами. Анализируя результаты патологоанатомического исследования, авторы обсуждали, помимо необычной локализации тофусов, и то, насколько она могла быть опасной, и предположили, что если бы пациент продолжил жить дальше, то поражение шейного отдела позвоночника привело бы к сдавлению шейного отдела спинного мозга увеличивающимися в размерах тофусами, расположенными в т. ч. интрадурально, или к внезапной смерти при давлении на спинной мозг зуба 2-го шейного позвонка. 
     Рассматривали тофусное поражение позвоночника как тяжелое осложнение заболевания и Y.D. Koskoff et al., в 1953 г. сообщившие о случае параплегии у пациента с подагрой [2]. В последующие десятилетия были описаны несколько десятков случаев поражения позвоночника при подагре – от клинически интактных до приводящих к тяжелым осложнениям, таким как пара- и тетраплегия [3, 4]. Сегодня такая локализация по-прежнему считается редкой, однако следует предположить, что это обусловлено не сколько ее низкой распространенностью, сколько недостаточной информированностью и настороженностью врачей общей практики относительно возможности возникновения данной проблемы у пациента с подагрой и, как следствие, включения ее в диагностический поиск. 
     Первое исследование, посвященное анализу частоты аксиального расположения тофусов при подагре, было выполнено лишь в 2009 г. R.M. Konatalapalli et al., проведшими ретроспективный анализ историй болезни 630 пациентов с предполагаемой подагрой [5]. Выбрав из них 92 истории пациентов с кристалл-верифицированным диагнозом, затем – 64 с выполненной КТ, авторы выявили, что рентгенологические изменения, которые могут быть непосредственно связаны с подагрой (эрозии, прежде всего, дисковертебральных сочленений и фасеточных суставов, костные тофусы и эрозии тел позвонков, тканевые тофусы, локализующиеся в перидуральном пространстве, желтой связке, периартикулярно), наличествовали у 14% пациентов. На следующем этапе, проведя кросс-секционное исследование, включившее 48 пациентов с подагрой длительностью более 3-х лет, основываясь на результатах КТ шейного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, авторы выявили рентгенологические симптомы подагры у 17 (35%) больных [6]. В 16 случаях был поражен поясничный отдел позвоночника, в 7 – шейный, в 1 – крестцово-подвздошные суставы, в 14 – отмечалось более 1 локализации. 
     Заподозрить поражение позвоночника при подагре довольно трудно, в подавляющем большинстве случаев исходно причину болей в позвоночнике трактуют у пациентов с подагрой как угодно, но не в контексте основного заболевания, с учетом того, что боли в спине – одна из наиболее частых причин для визита к врачу [7]. Среди множества возможных причин болей в спине подагра, как правило, не фигурирует. 
     Обычно тофусная подагра с вовлечением позвоночника клинически проявляется болями, но при большом объеме тофусных масс в случае эпи- и интрадуральной локализации могут возникать компрессионные синдромы [8–10]. Неврологические симптомы при этом зависят от уровня и тяжести поражения и могут проявляться, помимо болей, одно- или двусторонним параличом, плегиями, задержкой мочеиспускания, синдромом конского хвоста, сенсорными нарушениями, туннельными синдромами, мышечной слабостью и другими симптомами миелопатии. Тофусы в позвоночнике могут имитировать метастазы, инфекционные процессы (септический артрит фасеточных суставов, перидуральные абсцессы), спондилодисцит. Особенно трудны для диагностики случаи с наличием хронических, сохраняющихся порой на протяжении многих лет изолированных болей, часто с симптомами миело-, радикулопатии. Так, например, симптомы радикулопатии в течение жизни испытывают до 43% населения [11], тогда как к 2001 г. было описано всего 32 случая поражения позвоночника при подагре [12]. 
     Кроме того, прямой корреляции между болями в спине и ассоциированным с подагрой поражением позвоночника не отмечено, что вкупе с редким использованием КТ и МРТ позвоночника укрепляет предположение о глобальной недооценке возможности поражения позвоночника у таких пациентов. 
     Действительно, клиническая симптоматика подагры, включающая формирование тофусов, макроскопически определяемых конгломератов, состоящих из моноурата натрия, предполагает их выявление прежде всего при визуальном осмотре или пальпаторно. Тофусы образуются при «естественном» течении подагры и отсутствии адекватной уратснижающей терапии в среднем через 10 лет от дебюта заболевания, частота их выявления достигает 34% и нарастает параллельно длительности болезни, хотя иногда они могут быть первым клиническим проявлением подагры, предшествуя типичным приступам артрита [13, 14]. 
     Гистологически тофус представляет собой мелоподобный (белого цвета в центральной его части) узел, состоящий из кристаллов моноурата натрия, белков и мукополисахаридов; отложения окружены гистиоцитами, лимфоцитарным валом, фибробластами. При обработке формалином кристаллы моноурата натрия могут растворяться, что может быть причиной отсутствия в препарате кристаллов при проведении поляризационной микроскопии [15]. 
     Хотя патогенез аксиального формирования кристаллов не изучен, есть данные, что среди предрасполагающих факторов могут быть дегенеративные заболевания позвоночника, травмы в анамнезе, тканевые некрозы, а также факторы, влияющие на риск формирования тофусов в целом: пожилой возраст, длительность заболевания, гипотермия, низкие значения рН крови, почечная недостаточность, IgА-нефропатия, прием мочегонных препаратов, циклоспорина, потребление алкоголя в больших дозах, гемодиализ, выраженность гиперурикемии [16–21]. Однако, по данным R.M. Konatalapalli et al., наличие эрозий или тофусов в позвоночнике не коррелирует ни с длительностью болезни, ни с сывороточным уровнем мочевой кислоты, ни с болью в спине [6]. По мнению Zheng Z.-F. et al., анализировавших данные литературы и собственный опыт ведения пациентов с подагрическим поражением грудного отдела позвоночника, наиболее частая локализация тофусов коррелирует с большей вероятностью механического повреждения, т. е. наиболее часто страдают участки, в которых выше частота развития ассоциированных с таким повреждением воспалительных процессов (в большинстве случаев грудной отдел поражался на уровне Т7-Т10) [15]. 
     Обычно тофусы локализуются в области ушных раковин, локтевых сумок, ахилловых сухожилий, коленных суставов, пальцев кистей и стоп, препателлярных сумок, редко – на веках, крайне редко – в области голосовых связок [22]. При этом наличие подкожных тофусов, определяемых при осмотре, коррелирует с более высокой частотой внутрикостных и периартикулярных тофусов, которые не могут быть обнаружены при осмотре, но могут определяться с помощью различных методов визуализации, среди которых в сравнении с рентгенографией более чувствительны к выявлению тофусов ультразвуковое исследование (УЗИ), МРТ и двухэнергетическая КТ [23–25]. Поэтому наличие определяемых при осмотре подкожных тофусов нужно считать лишь верхушкой айсберга, предполагая наличие тканевых отложений кристаллов моноурата натрия, структурного повреждения костной ткани, функциональных нарушений [26, 27]. Очевидно, что и при тофусном поражении позвоночника визуальный осмотр бесполезен, и информативными могут быть исключительно методы лучевой диагностики, прежде всего КТ и МРТ. 
     Применение КТ при подагре может быть более информативно в сравнении с рентгенографией в отношении повреждения костной ткани: эрозий, внутрикостных тофусов, а также мягкотканных тофусов, особенно в случае их больших размеров и кальцификации (рис. 1) [25, 28–31]. КТ позволяет довольно точно дифференцировать тофусные массы, т. к. средний показатель по шкале Хаунсфилда (шкала ослабления рентгеновского излучения) для депозитов кристаллов моноурата натрия достаточно стабилен и существенно отличается от такового для депозитов основных кристаллов кальция, причем независимо от степени кальцификации тофуса [32]. Хотя, по некоторым данным, информативность метода для выявления мягкотканных тофусов в области периферических суставов уступает информативности УЗИ [25]. На рисунке 1 представлена КТ пациента, страдающего подагрой с наличием тофусных масс в поясничном отделе позвоночника.

    Основное значение для визуализации мягкотканных тофусных масс, прежде всего при их атипичном расположении, имеет МРТ. Наиболее информативными являются режимы Т1 и Т2. В режиме Т1 тофусы выглядят как однородные области с сигналом промежуточной или низкой интенсивности, в режиме Т2 изображения тофусов также характеризуются различной интенсивностью сигнала, которая может быть как гомогенно высокой, так и низкой. Причина, по которой интенсивность сигнала варьируется, может меняться в зависимости от содержания жидкости в тофусе: в случае острого воспалительного процесса, при значительном количестве жидкостного содержимого в формирующемся, воспаленном тофусе отмечается высокая интенсивность сигнала, а при малом количестве жидкости и большом числе кристаллов моноурата натрия, кальцификации тофуса, развитии фиброза, в результате хронического воспаления, обусловленного кристаллами моноурата натрия, или при отложении гемосидерина – низкая [16, 33, 34]. На рисунке 2 представлена МРТ пациента с подагрой.

 
     Кроме того, МРТ позволяет контролировать эффективность уратснижающей терапии благодаря возможности оценивать размеры и количество тофусов в динамике. Еще в 1996 г. R. Dhôte et al. сообщали об успешном лечении пациента с эпидурально расположенными тофусами, редуцировавшими после 1 года медикаментозного лечения подагры, что было подтверждено результатами МРТ [35]. Был описан и клинический случай быстрой редукции эпидурально расположенных тофусов огромных размеров, оцениваемых при помощи МРТ и КТ, у молодого пациента с хронической подагрой после проведения адекватной уратснижающей терапии менее чем через 1 год от ее начала [4]. Поражение позвоночника характеризует подагру как тяжелую, и даже в случае отсутствия тофусов другой локализации, при редких приступах артрита, проведении уратснижающей терапии целевым уровнем МК в сыворотке должен быть уровень <300 мкмоль/л (5 мг/дл). При этом дозы аллопуринола, как правило, должны быть средними или высокими (300–900 мг/сут) [13]. В некоторых случаях, например, при развитии симптомов конского хвоста, проводится хирургическое лечение. 
     Симптоматическая терапия, назначаемая с целью купирования боли в позвоночнике, стандартна: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) либо колхицин, либо короткий курс глюкокортикоидов в средних суточных дозах (30–35 мг/сут). Так, применение нимесулида в дозе 200 мг/сут приводило к полному купированию болей в позвоночнике у 2-х молодых пациентов с аксиальными тофусами, что позволяло им на протяжении длительного времени самостоятельно назначать данный препарат при острых приступах подагры, характеризующихся в т. ч. болями в позвоночнике и радикулопатией [4]. Выбор данного препарата этими пациентами, проживающими в разных регионах РФ, косвенно подтверждает данные о наибольшей в сравнении с другими НПВП популярности нимесулида (Найз®) среди пациентов с подагрой в случае самостоятельного выбора ими противовоспалительной терапии, связанной с большей эффективностью препарата в отношении купирования боли при остром приступе артрита [36]. 
    В заключение следует констатировать, что поражение позвоночника при подагре – не столь редкое проявление болезни. И при наличии соответствующей симптоматики, особенно в случае наличия у пациента тофусной формы заболевания, оно должно быть основанием для проведения соответствующей диагностики, включая МРТ и КТ.