Подагра чем лечить в минске
Подагра у позитивных и эмоциональных: у мужчин после 40, у женщин после менопаузы
Главный ревматолог Минздрава Наталья Мартусевич о подагре и о том, как от нее уберечься.
ОБ этом недуге известно с незапамятных времен. Его симптомы описывали в своих трактатах древние лекари, всячески пытаясь облегчить страдания своих пациентов. Сегодня в европейских странах и США от него страдает около 2 процентов жителей. В Беларуси зарегистрировано порядка 12,5 тысячи пациентов с таким диагнозом. А ежегодно его впервые устанавливают примерно 2 тысячам. Причем половина — люди трудоспособного возраста. По мнению главного внештатного ревматолога Минздрава Натальи МАРТУСЕВИЧ, справляться с хроническим заболеванием, которое может привести к серьезным последствиям со здоровьем, было бы намного проще, если бы пациенты строго придерживались рекомендаций врачей.
— Наталья Альбертовна, подагра в переводе с древнегреческого — «капкан для ног»… Уже сотни лет она в прямом смысле доставляет немало боли человечеству. Вот и недавно с ней пытались связать уход из жизни молодой российской певицы. Говорят, в те дни в интернете было множество запросов, касающихся этого заболевания. Значит, проблема волнует.
— Действительно, подагру когда-то называли барской болезнью, или недугом аристократов. Давно подметили, что страдали от нее, как правило, люди состоятельные, которые могли себе позволить есть много мяса, пить различные вина. Сегодня уровень жизни высокий, поэтому и заболевание достаточно частое. Тенденция, которая есть в нашей стране, настораживает.
Если посмотреть на структуру ревматических заболеваний, то на первом месте остеоартрит. На втором — чередуются хроническая ревматическая болезнь и ревматоидный артрит. Ну а на третье стала выходить подагра.
— Для этого нужны серьезные причины…
— Среди них ожирение. Также мы наблюдаем увеличение количества лекарственно индуцированной подагры. Речь о пациентах с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, которые принимают препараты ацетилсалициловой кислоты, которая блокирует выведение мочевой кислоты. Еще одна группа препаратов — мочегонные, в частности, тиазидные диуретики.
— Какие процессы происходят в организме во время развития заболевания?
— Первый и достаточно важный период — бессимптомная гиперурикемия (высокое содержание в крови уровня мочевой кислоты). Повышается ее уровень из-за пуринов (веществ, которые содержатся в белковой пище). А за выведение отвечают почки.
Если у человека их функция изменена, при этом рацион состоит преимущественно из продуктов, богатых белками, концентрация мочевой кислоты увеличивается.
Алкоголь, кстати, блокирует ее выведение. Формирование клинических проявлений наступает, когда уровень мочевой кислоты настолько повышается, что происходит кристаллизация ее солей. Это может привести к хроническому течению заболевания, в том числе постоянному воспалению, увеличению числа приступов, развитию подагрических тофусов — отложению солей, которые могут образовываться в разных местах. У кого на кистях рук, у кого на ушных раковинах.
— Суставы страдают?
— Со временем деформируются. Тофус разрушает костную структуру. Он может вскрываться, нагнаиваться, становясь открытыми воротами для инфекции. Причем если такая проблема возникает у пациента, вес которого более 130 килограммов, риск сепсиса повышается в разы.
— Получается, несколько лет заболевание протекает незаметно для человека. Но как не пропустить первый звонок?
— Его просто невозможно не услышать. Это будет приступ выраженного артрита с болью, которую называют «простынной» (когда даже касание простыни приводит к невыносимым страданиям). И настигает этот приступ ночью. Если взять шкалу десять баллов, то по интенсивности боль приближается к высшей отметке. Первый палец на стопе краснеет. У человека в первые сутки температура тела может повышаться до 38 градусов. На вторые спадает до 37,3—37,5. Как правило, первый приступ длится 3—5 дней, и затем подагра… затихает. Есть теория, что повышающаяся температура приводит к растворению кристаллов мочевой кислоты.
— Фактически организм пытается сам бороться с проблемой?
— Да, но проходит какое-то время, и если пациент не занимается своим здоровьем, приступы повторяются и учащаются. Когда наступает стадия хронического недуга, то один плавно переходит в другой. И со временем найти «светлый» промежуток очень сложно.
Но проблема подагры не столько в приступах, а в тех осложнениях со стороны сердца и сосудов, которые она за собой влечет. Сердечно-сосудистые заболевания на ее фоне ускоряют течение, ухудшая прогноз.
— Можно ли составить характерный портрет человека с таким диагнозом?
— Заболевание чаще встречается у мужчин. Как правило, после 40—45 лет. Внешне они будут крепкого телосложения. В медицине это называется гиперстеник.
— А в народе — богатырь…
— С небольшим или большим животом, метаболическим синдромом. Любит вкусно поесть, не отказывает себе в алкоголе. Активный образ жизни не приветствует. Второй портрет — женщина после менопаузы. У мужчин и дам болезнь часто сочетается с такими сопутствующими заболеваниями, как артериальная гипертензия (83 процента), ишемическая болезнь сердца (38 процентов), хроническая сердечная недостаточность (10 процентов), хроническая почечная недостаточность (18 процентов), сахарный диабет (25 процентов), атеросклероз.
— Генетика играет свою роль?
— Наследственность — один из факторов риска. Есть редкие случаи, когда подагра развивается до 30 лет. И при этом необязательно пациент страдает от лишних килограммов. Чаще всего в роду по мужской линии есть проблемы. Это может быть связано с нарушением синтеза или выведения мочевой кислоты.
— Правда ли, что подагрики зачастую люди неординарные, нередко талантливые, яркие личности…
— Мочевая кислота действительно стимулирует умственную деятельность.
Как правило, это очень позитивные люди, эмоциональные. Но такое отношение к жизни имеет и обратную сторону.
Такие пациенты наименее привержены к лечению. Они считают так: прошел приступ — и хорошо, значит, можно вздохнуть спокойно. А ведь не все знают, что люди с подагрой в 59 процентах случаев умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. У них случаются ранние инфаркты и инсульты, мерцательная аритмия, нарушение функции почек.
— Какие ошибки совершают пациенты?
— Многие пытаются лечиться при помощи интернета. В результате, получив оттуда информацию, удлиняют приступ болезни. Как так происходит? Например, температура повышается до 38 градусов.
Человек начинает ее сбивать при помощи аспиринсодержащих препаратов, которые в свою очередь блокируют выведение мочевой кислоты. Но на этом все не заканчивается.
Пациент вдруг вспоминает, что ему назначали лекарство аллопуринол (для лечения гиперурикемии), но которое он по каким-то причинам не принимал постоянно. И решает возобновить прием. А следующий за этим перепад концентрации мочевой кислоты (если ее уровень достаточно высокий) приводит к дополнительной кристаллизации. В результате приступ длится не три дня, а 12! Это самая типичная ошибка, о которой мы постоянно напоминаем нашим пациентам.
Надо понимать, что подагра — модель недуга с сопутствующими хроническими проблемами. Для лечения существуют медикаментозные препараты — нестероидные противовоспалительные, гормональные, колхицин для купирования приступа. Принимать их можно только после консультации со специалистом. Самостоятельное употребление нестероидных противовоспалительных бывает опасно. Особенно в пожилом возрасте. Купирование приступа должно строго контролироваться врачом. Часто человек считает, раз прошел приступ, значит, зачем глотать таблетки? Но даже в периоды «затишья» важно не забывать о приверженности лечению. После первого приступа необходимо постоянно принимать препараты, которые тормозят развитие заболевания.
«Золотым стандартом» в лечении подагры считается аллопуринол.
Нельзя назначать сразу три таблетки, так как это может спровоцировать приступ. Алгоритм должен быть таким. Спустя две недели после выхода из приступа пациент идет в поликлинику, где ему определяют уровень мочевой кислоты. Это и есть тот, от которого надо отталкиваться, чтобы подобрать базисную терапию. Назначается сначала одна таблетка. Пациент в течение недели ее принимает. Через неделю необходимо смотреть, насколько снизилась мочевая кислота. В следующую неделю добавляется еще таблетка. Так уровень мочевой кислоты доводится до целевого, который и защищает от атак, — 0,36 ммоль/литр.
Если возникает приступ, аллопуринол и базисную терапию нельзя отменять. В европейских рекомендациях на этапе подбора терапии предлагается лечение нестероидными противовоспалительными либо колхицином.
— Наталья Альбертовна, а какие меры профилактики? Можно ли притормозить развитие болезни?
— Здоровый образ жизни, своевременное лечение артериальной гипертензии, контроль массы тела. В частности, для мужчин очень важно следить за наличием абдоминального жира (в области живота). Ведь именно с ним связана повышенная концентрация инсулина, которая также блокирует выведение мочевой кислоты. Не случайно говорят, что в последующем лечении подагры количество таблеток зависит от окружности талии. Чем она больше, тем больше препаратов надо принимать.
Излечиться от недуга полностью не получится. Но надо стараться минимизировать количество приступов. Поэтому важно правильное рациональное питание, ограничение продуктов, богатых пуриновыми основаниями и вызывающих повышение уровня мочевой кислоты. К ним относятся говядина, свинина, морепродукты, жирные виды рыбы. Особенно негативно влияют на здоровье наваристые бульоны, сахар, десерты, алкоголь (особенно пиво, крепкие напитки). Щавель, бобовые, шпинат лучше исключить из рациона. Старайтесь соблюдать щелочную диету, пить больше жидкости. Поощряются обезжиренные или с низким содержанием жира молочные продукты, овощи. Знаете, иногда случаются парадоксальные ситуации. Мы рекомендуем ограничивать конкретные мясные продукты, а пациент переходит на хлебобулочные изделия. В результате увеличивается абдоминальный жир, рост массы тела и… учащение приступов.
Источник
Подагра встречается приблизительно у 1% населения, причем частота повышается с возрастом, мужчины болеют в 10 раз чаще.
«Замочит» кислота
Подагра — хроническая болезнь. Из-за нарушения обмена пуринов происходит отложение солей мочевой кислоты (уратов) в суставах и околосуставных тканях, что вызывает их воспаление.
Мочевая кислота — обязательный продукт обмена веществ в организме. Она образуется при распаде клеток из т. н. эндогенных пуринов (азотистых оснований). Из организма удаляется почками и печенью.
Развитие подагры напрямую связано со значительным повышением концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови — гиперурикемией (норма у мужчин — 262–452 мкмоль/л, у женщин 137–393). Причин тому много. Чаще всего (более чем у 90% больных) недостаточное выведение мочевой кислоты в ответ на нагрузку пуринами объясняется врожденной изолированной патологией — уменьшением фильтрационной способности почечных канальцев. У части пациентов (т. н. гиперпродуцентов) образование мочевой кислоты повышено из-за нарушения обмена веществ неустановленного генеза. Иногда (менее чем в 1% случаев) к заболеванию приводит врожденный дефицит специфических ферментов, участвующих в пуриновом обмене. Таких людей подагра настигает рано — до 30 лет, а в мочевыводящих путях у них часто выявляют камни.
Спутники болезни — ожирение с развитием метаболического синдрома, злоупотребление алкоголем (особенно пивом, в котором содержится пурин — гуанозин).
Первичная подагра возникает вне связи с определенным недугом. Вторичная формируется на фоне заболеваний почек, осложненных почечной недостаточностью, длительного приема диуретиков и некоторых других лексредств (аспирина в низких дозах и др.), отравлений свинцом (подагра «сатурников»), хронических онкогематологических патологий.
Подагра встречается приблизительно у 1% населения, причем частота повышается с возрастом, мужчины болеют в 10 раз чаще.
Обострение подагры. Ночной приступ
Гиперурикемия приводит к формированию микрокристаллов солей мочевой кислоты, которые откладываются в суставах и околосуставных тканях. К выпавшим кристаллам быстро направляются специальные клетки — фагоциты, и их захватывают. В результате взаимодействия выделяется большое количество медиаторов, ферментов, обеспечивающих воспалительную реакцию.
Классическая картина заболевания — приступ острого артрита первого плюсне-фалангового сустава. Обычно он настигает ночью, как правило, после плотного ужина.
Типичные проявления подагры:
- очень быстрое нарастание клинических симптомов с максимумом проявлений через 2–6 часов;
- сильнейшая боль в пораженном суставе, когда малейшее прикосновение к нему невыносимо. «Закрутите тиски как можно туже — получится ревматизм, а теперь сделайте еще один оборот — это подагра», — так образно определил возникающие ощущения неизвестный автор;
- выраженная припухлость и покраснение сустава;
- обратимость всех признаков артрита в течение 5–14 дней с полным восстановлением функции.
Воспаляются также (по мере снижения частоты поражения) голеностопные, коленные, запястные и другие суставы. А «корневые» (плечевые, тазобедренные) и позвоночник редко вовлекаются в процесс. Артрит может сопровождаться недомоганием и лихорадкой.
Схожая клиническая картина наблюдается при инфекционном поражении сустава — септическом артрите, а также других заболеваниях, связанных с отложением кристаллов. Врач-ревматолог должен иметь это в виду при постановке диагноза «подагра». Как и то, что в некоторых случаях возможно легкое течение артрита (длительность приступа — всего несколько дней).
Когда воспалительные явления стихают, состояние больного нормализуется, пациент чувствует себя здоровым, все забывается…
Атака тофусов
Однако, если не поставлен диагноз, не изменен характер питания, не назначено лечение, через некоторое время (от нескольких месяцев до лет) возникает повторное обострение подагры.
Приступы учащаются, вовлекаются новые суставы. Отложение солей мочевой кислоты приводит к хроническому воспалению. Суставы постепенно разрушаются (в них формируются костные тофусы — неоднородные уплотнения). И человека начинает мучить постоянная боль.
Кристаллы накапливаются и в тканях, чаще в области разгибательной поверхности пальцев кистей, предплечий, локтей, ахилловых сухожилий, завитков ушных раковин. Тофусы на коже изъязвляются с отделением крошкообразных масс белого цвета. Это признак поздней хронической подагры.
Мишенью уратов является и главный орган выведения мочевой кислоты из организма — почки. Для подагры характерно формирование мочекаменной болезни, а также поражение почечной ткани. Возможно и сочетание этих изменений. Часто у таких больных развивается артериальная гипертензия (АГ). Без правильного лечения незаметно подкрадывается хроническая почечная недостаточность.
Сочетание АГ и нарушений жирового обмена у больных подагрой резко повышает риск атеросклероза сосудов, в т. ч. сердца и головного мозга, что грозит инсультом и инфарктом.
«Диагностический» кристалл
Достоверный диагноз «подагра» возможен при выявлении кристаллов мочевой кислоты в содержимом, полученном из сустава или тофуса. А вот гиперурикемия не является специфическим лабораторным признаком. Нормальный уровень мочевой кислоты в крови подагры не исключает. Даже в момент острого приступа содержание уратов может быть не повышено.
Вместе с тем динамическое наблюдение уровня мочевой кислоты в крови в сочетании с правильной оценкой клинических данных помогает поставить верный диагноз.
Пациентов с повышенной продукцией пуринов можно выявить, определяя суточное выделение мочевой кислоты с мочой на фоне диеты с низким содержанием пуринов.
При остром приступе подагры в крови повышаются уровень лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Хроническая тофусная подагра также может сопровождаться подъемом СОЭ. В период ремиссии кровь «спокойная», воспалительных явлений нет. С учетом клинических данных проводятся исследования функции и структуры почек (анализ мочи, содержание креатинина, УЗИ), определяется липидный спектр и глюкоза крови, контролируется артериальное давление.
Рентгенографические изменения после первых приступов артрита незначительны, но на более поздних стадиях этот метод позволяет увидеть характерные проявления рецидивирующей подагры — деструктивные изменения суставов.
Лечение обострения подагры и рецидива
В лечении подагры выделяют 2 этапа: купирование острого приступа и противоподагрическую терапию — для предотвращения рецидива.
Наиболее часто ревматологи снимают острый приступ нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Рекомендуется назначать лексредства в полных терапевтических дозах: диклофенак или индометацин 25–50 мг 4 раза в день. Основание для отмены препаратов — окончание приступа.
Важно учитывать риск побочных эффектов НПВП, а именно: негативное влияние на ЖКТ, печень, функцию почек.
Лучше применять препараты, более мягко воздействующие на желудок, т. н. селективные блокаторы ЦОГ-2 — целекоксиб, мелоксикам, нимесулид.
С точки зрения эффективности выбор конкретного лексредства при раннем его назначении (в течение 2 суток от начала приступа) может быть любым.
Старый способ купирования подагрической атаки — колхицин. Препарат высокоэффективен; подавляет фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов и, как следствие, выделение провоспалительных веществ. Терапия более успешна, если лекарство начинают принимать в первые часы появления артрита. Однако колхицин менее популярен в Беларуси и России, чем НПВП. Причины — с одной стороны, сложившиеся традиции врачебной практики, с другой — опасность серьезных побочных влияний (желудочнокишечных, нейромышечных, гематологических, почечных).
Глюкокортикостероиды (ГКС) показаны при устойчивости подагрического приступа к лечению и противопоказаниях к НПВП. Наиболее популярно внутрисуставное введение ГКС, но возможно использование препаратов системного действия — внутрь или парентерально (внутримышечно, внутривенно).
Лечение подагры в период между приступами направлено на предотвращение прогрессирования болезни. Крайне важно сформировать у больного правильный поведенческий стереотип, научить здоровому образу жизни.
Необходима коррекция предрасполагающих факторов:
- нормализация массы тела (соблюдать умеренность в еде и увеличить физическую активность);
- ограничение продуктов, богатых пуринами (мясо и мясные бульоны, птица, рыба, субпродукты, морепродукты, бобовые), жирной пищи; диета должна быть с относительно большим количеством углеводов, а также молочных белков. Рекомендуется достаточное количество жидкости — до 2–3 литров в день;
- отказ или сведение к минимуму употребления алкоголя (особенно пива);
- пересмотр схемы лечения при использовании диуретиков, исключение их.
Медикаментозное лечение подагры. Применяют препараты, снижающие образование мочевой кислоты. Лекарство № 1 — аллопуринол, ингибитор ключевого фермента синтеза ксантино-ксидазы. Стартовая доза: 100–300 мг/сут. Важно постепенно снижать уровень гиперурикемии. Лексредство принимается 1 раз в день, хорошо переносится. Однако возможны побочные эффекты и аллергические реакции. Терапию аллопуринолом начинают после полного купирования острой подагрической атаки, а если приступ артрита возник на фоне приема препарата, то снижают дозу, не отменяя его. Каждый месяц нужно контролировать содержание мочевой кислоты в сыворотке крови.
Применение усиливающих выведение солей мочевой кислоты урикозурических средств ограничено из-за более узкого спектра показаний для применения и частых побочных действий. Они противопоказаны при мочекаменной болезни, т. к. могут способствовать камнеобразованию и, в отличие от аллопуринола, не улучшают функцию почек.
Источник