Почему при ожоге могут отказать почки

Любое хроническое заболевание рано или поздно приводит к функциональной недостаточности пораженного органа: он больше не может справляться с возложенной на него работой и начинает «барахлить». Не является исключением и система мочевыделения. Что делать, если отказали почки: почему это происходит, сколько осталось жить больному, и есть ли шанс на выздоровление?

Отказ почки и его предпосылки

Почки — настолько важный орган в человеческом теле, что природа предусмотрела наличие двух полноценных структур в одном организме. Эта мера является крайне необходимой, поскольку орган выполняет несколько важных функций:

• избавление организма от вредных продуктов химических процессов обмена веществ;
• поддержание на должном уровне количества красных клеток крови, переносящих кислород;
• постоянная коррекция уровня кровяного давления;

  

  Почки поддерживают уровень кровяного давления при помощи гормонов, выделяемых юкстагломерулярным аппаратом

• регуляция минерального состава крови;
• химические превращения гормонов и витаминов.

Основные химические процессы происходят в нефронах. Почка насчитывает несколько сотен подобных структур. В каждой имеются две принципиально разные части. Первая представляет собой сосудистые клубочки. Здесь под действием силы кровяного давления происходит фильтрация жидкой части крови со всеми растворенными в ней веществами. Этот фильтрат попадает в извитые почечные канальцы, где происходит второй этап очистки. От канальцев требуется отделить всё полезное и отправить в кровоток, после чего вредные вещества отправятся в лоханку, мочевыводящие пути и далее наружу.

В нефронах происходят процессы очистки крови от шлаков и токсинов

Отказ почки — тяжёлое заболевание, при котором орган не способен адекватно выполнять ни одну из своих функций. В медицинской науке используется термин почечная недостаточность. Этот процесс по сути не является самостоятельной патологией. Ему всегда предшествует длительное или скоротечное почечное или общее заболевание организма. Именно поэтому отказ почки может возникнуть у всех категорий пациентов: детей, взрослых и людей преклонного возраста. Однако в каждой группе доминирует свои причины возникновения недостаточности.

Почечная недостаточность — видео

Суть дисфункции почек у человека

Если у человека отказали почки, это значит, что они утратили свою функциональную способность, не могут полноценно работать. Нарушение фильтрационной и мочевыделительной функции органов называют почечной недостаточностью. Болезнь характеризуется гибелью нефронов – структурных единиц почек, которые вырабатывают урину.

С мочой из организма выводятся органические и неорганические продукты метаболизма. Но из-за снижения работоспособности почек токсические вещества скапливаются в крови. В результате нарушается кислотно-щелочной и водно-электролитный балансы, функции органов сердечно-сосудистой, нервной, иммунной и других систем.

Классификация

Существует несколько разновидностей отказа почки:

1. По характеру течения различают отказ почки:
   острый. В этом случае внезапно гибнут клетки почечных канальцев и почка фактически останавливает свою работу;
2. хронический. Под влиянием патологического процесса постепенно гибнут нефроны. Оставшиеся со временем перестают справляться со своими обязанностями.
3. По уровню возникновения проблемы различают:
   преренальный отказ почки. В этом случае нарушается поступление крови в почку;
4. реальный отказ почки. Причина кроется в самой ткани органа;
5. постренальный. Отказ в этом случае возник из-за нарушения оттока мочи из почки.

   

   Мочекаменная болезнь — основная причина постренальной недостаточности

Методы диагностики

Диагностика пациентов с подозрением на острую или хроническую недостаточность органов мочевыделения основывается на:

• данных анамнеза и типичной клинической картины;
• клинических анализах крови и мочи;
• данных пробы Реберга, исследования мочи по Зимницкому;
• биохимическом анализе крови (особое внимание – на уровень креатинина и мочевины, отражающих степень нарушения работы органов мочевыделения);
• УЗИ почек (позволяет выяснить, как развивался отказ почек, а также вероятные причины состояния);
• прочих методах визуальной диагностики (рентгенографии, экскреторной урографии, МРТ и КТ).

Симптомы и признаки

Отказ почки — многогранное заболевание, которое приводит к появлению типичных симптомов. Этот набор несколько отличается при остром и хроническом процессе.

Симптомы отказа почки — таблица

Острая форма: симптоматика

Острая почечная недостаточность – процесс, когда наблюдается резкое расстройство функционирования почек. Утрата естественной функциональности возникает в течение короткого времени. Развивается патология, сопровождающаяся нарушением кислотно-щелочного, водного, электролитного и осмотического баланса. Начинается задержка продукции азотистого обмена под влиянием опасных процессов в почечном кровотоке.

Когда отказывают почки, признаки острой формы заболевания проявляют себя таким образом:

• Уменьшение выделяемой в течение суток мочи и даже полное ее отсутствие.
• Появление отечности. Заметно отекают лодыжки и лицо. Если встать на весы, то можно заметить явную прибавку в весе.
• Утрата аппетита и появление чувства тошноты. Через некоторое время появляется рвота.
• Общее чувство слабости. Возможное повышение давления.
• Болевой синдром, возникающий в месте, где располагаются почки. Боль может иррадиировать в живот.
• Появляются кровянистые следы в моче и кожный зуд.

Если своевременно не отреагировать на признаки отказа почек, проявления начнут усиливаться и станут критическими для больного. По мере того, как в теле скапливается жидкость, у пациента наблюдается появление одышки. Сознание становится спутанным, что вскоре приведет к его полной утрате.

Если при отказе почек дальше не предпринимать никаких действий, то у пациента вскоре на теле начнут появляться гематомы, которые свидетельствуют о внутреннем кровотечении, и возникает непроизвольное сокращение мышц.

Прогноз и осложнения

Прогноз лечения отказа почки крайне индивидуален. В этом случае основную роль играет вид заболевания, вызвавшего развитие недостаточности. Немаловажное значение имеет состояние второй почки. Отказ обоих органов может вызвать серьёзные осложнения:

Прогноз

Сколько больной может жить при почечной недостаточности, зависит от своевременного и качественного лечения. Зачастую этой патологии предшествует появление других тяжелых заболеваний: инфарктов, сахарного диабета, поражений сосудов, сердца. Бывают случаи, что человек после отказа почек умирает, но по причине приступа другого заболевания.

Современные медики уверены, что и при недостаточности почек человек сможет прожить довольно долго. Правда, это происходит при условии, что больной проводит лечение симптомов и искусственно очищает кровь. Для этого используется гемодиализ. Если процедура не проводится, человек погибает в течение нескольких дней.

Точных данных о том, какое количество лет живут пациенты на искусственном очищении крови на сегодняшний день нет. Однако, по примерным подсчетам, гемодиализ в среднем удлиняет жизнь больных на 23 года. При недостаточности почки вернуть ее функции консервативными методами нельзя, но есть возможность пересадки. После успешного проведения такой операции можно прожить больше 20 лет. Однако найти донорский орган очень сложно, а сама трансплантация стоит дорого.

Статистики о том, сколько осталось жить, когда отказывают почки, не ведется, но современная медицина уверяет: шанс выжить и вернуться к полноценной жизни есть. Для этого необходимо проводить симптоматическое лечение, искусственно очищать кровь с помощью гемодиализа. При появлении такой возможности больные проходят через трансплантацию органа и живут десятилетиями.

Причины

Более половины случаев связано с травмами и хирургическим вмешательством, 20% приходится на акушерство, около 10% случаев нарушения работы почек связывают с употреблением лекарственных средств. На африканском континенте заболевания связаны с вирусными инфекциями, а в европейских странах с сахарным диабетом и повышенным артериальным давлением. Установлены также следующие причины почечной недостаточности:

• повышение гемоглобина в крови;
• воспаление почек;
• инфекционные заболевания, такие как гепатит, ВИЧ, и др;
• травма или удаление органа;
• мочекаменная болезнь;
• опухоли органов, связанных с работой почек (предстательная железа, мочеточник, мочевой пузырь);
• дистрофичное поражение забрюшинной клетчатки;
• туберкулез почек.

Эти причины могут быть как самостоятельными, так выступать в тандеме.

Неизбежные последствия

Отказ работы почек влечет за собой опасные для здоровья и жизни последствия. Наиболее распространенные последствия патологии почек:

• повреждение функции центральной нервной системы, что вскоре влечет за собой смерть больного;
• прогрессирование анемии, которая проявляется из-за пониженного количества выработки эритропоэтина;
• нарушенная фагоцитарная и иммунная функция лейкоцитов, вследствие чего организм человека поражается инфекциями;
• развитие гипертензии и возникновение инфаркта или инсульта;
• кровотечения в органах ЖКТ;
• отказ печени и других внутренних органов;
• уменьшенное количество половых гормонов.

Виды

Разделяют два вида почечной недостаточности. Для острой формы (ОПР), характерно внезапное ухудшение работы почек, и связано это с тем, что организм перестает полноценно выводить продукты азотистого обмена. Как результат — признаки расстройства у больного водного баланса. Претерпевает изменения и кровь, общее состояние организма в удручающем состоянии.

При хронической форме (ХПН), процесс протекает медленно, но со временем функционирующие нефроны существенно уменьшаются, почечная ткань повреждается и гибнет. Это приводит к интоксикации организма, при хронической форме все симптомы и признаки нарастают постепенно, и организм отравляется продуктами собственного обмена.

Причиной ОПН могут стать не только вышеуказанные, но и такие как:

• стресс или шок;
• кровотечения;
• сердечная недостаточность.

При хронической почечной недостаточности часто диагностируют как у женщин, так и у мужчин следующие заболевания или причины:

• диабет;
• гипертоническая болезнь;
• склеродермия;
• интоксикация организма, особенно постоянная;
• пиелонефрит.

Наличие даже одной хронической формы заболевания обязует больного регулярно обращаться к врачу, так как диагностика на ранней стадии поможет предупредить развитие тяжелой почечной недостаточности, не допустит ее хронической формы.

Симптоматика почечной недостаточности у беременных женщин

Если женщина перед беременностью страдала пиелонефритом или гломерулонефритом, есть угроза развития почечной недостаточности во время беременности. При внутриутробном развитии, плод начинает давить на внутренние органы матери, в результате чего вырастает стаз лимфы во всех органах. Часто появляются обширные отеки и плюс к этому начинает подниматься артериальное давление по типу скачков. Почки страдают в первую очередь, результатом является почечная недостаточность. Симптомы заключаются в следующем:

• олигурия с переходом в анурию (выделяемая почками суточная моча становится меньше и постепенно исчезает);
• скачкообразное артериальное давление (его резкое повышение);
• отечность нижних конечностей и лица;
• ухудшение общего состояния, рвота, тошнота и слабость;
• отсутствие аппетита;
• характерная бледность эпителиальных покровов и обморочное состояние;
• изменение общего анализа крови (большое количество белка, мочевины и аммиака).
• явная картина общей интоксикации.

Важно! Беременным с диагнозом «хронический пиелонефрит» или «хронический гломерулонефрит» нужно наблюдаться у нефролога до конца беременности. А при первых признаках почечной недостаточности сразу же обратиться за специализированной медицинской помощью.

Особенности у детей

Почечная недостаточность у детей провоцируется врожденными патологиями, аномальным строением органов мочевыделительной системы. Отказ почек возникает на фоне:

• тромбоза почечной вены;
• токсического отравления медикаментами;
• дисметаболической нефропатии;
• некроза почечной ткани;
• гломерулонефрита.

Первичные признаки отказа почки связаны с отравлением продуктами жизнедеятельности, которые перестают выводиться с мочой:

• вялость;
• отсутствие аппетита;
• тошнота;
• снижение массы тела;
• запах мочи изо рта;
• перикардит;
• сухость кожи;
• отек конечностей.

ХПН у грудных детей в половине случаев проявляется уремией – интоксикацией на фоне задержки в крови азотистых веществ.

Токсины – вредители почек

При отравлении органа токсинами может произойти развитие его недостаточности. На гемодиализе от нефротоксинов страдает каждый пятый пациент. В современной медицине отмечено множество случаев болезни органов мочевыделения от опасных для них веществ. Это Хинин, аминогликозидовые антибактериальные препараты, фторсодержащие средства от боли и прочие.

Интоксикация организма, выражающаяся почечной недостаточностью, происходит и продуктами собственного производства. Это гемоглобин и миоглобин, выходящие из клеток крови и мышц. Связывают явление с расщеплением ткани мышцы вследствие травмы, или нефрологической болезнью с судорогами.

Если почки отказали у ребенка или взрослого, причину ищут и в действии внешних токсинов. К ним относят алкоголь, наркотики, фосфор, соль тяжелого металла, а также производные хлора и брома, ацетилсалициловую кислоту, седативные вещества и другие. Совсем недавно выяснилось вредное влияние на мочевыделительную систему статинов и прочих лекарств, с помощью которых понижают холестерин в крови.

Что будет, если откажут обе почки

Отказ обеих почек неизбежно ведет к:

• нарушению водно-электролитного баланса;
• угнетению иммунитета;
• неврологическим нарушениям;
• сердечной недостаточности;
• дисфункции ЖКТ;
• уремии и уремической коме;
• летальному исходу.

Опасные осложнения возникают при отсутствии терапии. В случае грамотного лечения и устранения всех провоцирующих факторов функции почек постепенно восстанавливаются. Чтобы предотвратить ХПН, пациентам с вялотекущим нефритом, пиелитом, гломерулонефритом нужно 2-3 раза в год обследоваться у нефролога.

Массивная деструкция эритроцитов. При обширных глубоких ожогах наблюдается выраженная деструкция эритроцитов. Наши исследования с изотопами показали, что при глубоких ожогах, занимающих 10—20% поверхности тела, в шоковом периоде 15— 20% общего объема циркулирующих в кровотоке эритроцитов подвергаются деструкции. При более обширных поражениях эта цифра может увеличиваться до 30—40% [Муразян Р. И., Ильюхин А. В., 1972],.

Разрушение эритроцитов начинается с первых часов ожоговой травмы, достигая максимума к концу 1-х суток. К концу 2-х и началу 3-х суток этот процесс несколько ослабевает.

Следует, однако, указать, что в отдельных случаях продолжительность и объем разрушения могут зависеть не только от величины ожога, но и от состояния больного, предшествовавшего травме.

Одним из признаков деструкции является рано выявляемая анемия, обнаруживаемая чаще лишь к концу шокового периода или в начале фазы острой ожоговой токсемии. Наиболее важным и точным показателем, выявляемым раньше, в разгар шокового периода, является гемоглобинурия, обнаруживаемая визуально («кровавая моча»), и микроскопически сниженная резистентность эритроцитов.

Нами [Муразян Р. И., 1973] было установлено, что разрушению подвергаются не только собственные эритроциты больного, но и донорские. Учитывая это обстоятельство, мы не рекомендуем переливание крови в 1-е сутки. В конце 2-х суток, как было уже указано, деструкция эритроцитов уменьшается, восстанавливается микроциркуляция, что позволяет рекомендовать переливание крови, срок хранения которой не превышает 3 дней.

Следовательно, независимо от развития и размеров деструкции эритроцитов больным с глубокими ожогами, занимающими более 15—20% поверхности тела, начиная со 2-х суток, мы переливаем кровь в дозе 250— 500 мл. При развитии массивной деструкции эритроцитов доза переливаемой крови на 2—3-й сутки может составить 500—1000 мл наряду с инфузиями реополи-глюкина, альбумина, гемодеза, вливанием 10% раствора глюкозы и электролитов.

Однако необходимо учитывать, что объем переливаемой жидкости в эти сроки не должен превышать 3 л, особенно у пожилых, а также при ожогах дыхательных путей.

Острая почечная недостаточность — грозное осложнение, встречающееся довольно часто при обширных и глубоких ожогах, во многом определяет исход заболевания [Клячкин Л. М., Пипчук В. М., 1969]. При этом почасовой диурез и другие функциональные почечные пробы имеют особенно большое значение для выявления осложнения и определения прогноза заболевания [Муразян Р. И., 1973].

Патогенез почечной недостаточности, по мнению различных авторов, сводится к функциональным изменениям в почках, происходящим от сильных болевых раздражений, общих и почечных циркуляторных сосудистых расстройств, интоксикации, гормональных и обменных нарушений [Клячкин Л. М., 1962; Шилов П. И., Пилюшин П. В., 1962; Муразян Р. И., Аксенова О. В., 1971]. Происходят спазм внутрипочечных артериол, нарушение почечной гемодинамики, развивается ишемия.

Функция почек нарушается с первых часов ожоговой травмы, и степень расстройства во многом определяется обширностью и глубиной травмы, состоянием деятельности почек до заболевания, возрастом пациентов.

Инфузионно-трансфузионная терапия — важнейшее средство профилактики нарушений функций почек. При этом необходимо комплексное лечение с применением средств, предотвращающих развитие гиповолемии, в сочетании с препаратами, непосредственно воздействующими на почечную гемодинамику. Наиболее эффективным среди них является маннитол, применяемый в виде 10% раствора в количестве не более 20—50 г в сутки. Не обладая токсичностью, маннитол полностью выделяется с мочой. Он заметно улучшает почечный кровоток, уменьшает интерстициальный отек, в результате чего заметно улучшается или полностью восстанавливается почасовой диурез (до 50—60 мл). Действие маннитола заметно потенцируется при сочетании с реополиглюки-ном. Отсутствие эффекта при введении маннитола свидетельствует о дегенеративных изменениях в почках; в связи с этим дальнейшее его применение противопоказано.

Известны два вида острой почечной недостаточности: экстраренальная с сохранной секреторной функцией почек и интраренальная, позднее развивающаяся, приводящая к тубулярному некрозу.

Терапия первого состояния (экстраренальная недостаточность) заключается в уменьшении циркуляторных сосудистых нарушений, коррекции водно-солевого баланса, ликвидации ацидоза, применении осмодиурети-ков (маннитол). При развитии интраренальной почечной недостаточности маннитол противопоказан, устранение ацидоза достигается введением лактасола, показано вливание гипертонического раствора глюкозы с инсулином, глюконата кальция, возможно применение перитонеального диализа, гемодиализа.

Недостаточно корригируемая экстраренальная почечная недостаточность может приводить к развитию почечной недостаточности невоспалительного характера. С целью дифференциации этих двух состояний (экстра и интраренальная недостаточность) возможно использование почечного мочевого индекса. Он вычисляется по следующей формуле:

                Концентрация мочевины в моче     Часовой объем мочи

ПМИ = ———————————————— х ————————–

              Концентрация мочевины в плазме               4

ПМИ ниже 80 указывает на развившуюся острую почечную недостаточность интраренальную, ПМИ от 200 до 80 — на экстраренальную.

Нарушение водно-солевого обмена. При малоизмененном объеме циркулирующей крови к исходу 2-х суток происходит нормализация электролитного баланса. Больные в это время принимают жидкость перорально, нарушений функции почек нет. Грубые изменения водно-солевого равновесия встречаются нечасто. В таких случаях коррекция может быть затруднена не только из-за потери электролитов, но из-за перемещения жидкости в сосудистое русло. В таком случае содержание электролитов в плазме крови может быть нормальным на фоне тяжелых внутриклеточных изменений.

Указанное состояние названо клеточным синдромом. Он может развиваться в конце шокового периода, сопровождаясь возбуждением, дезориентацией, одышкой. Наиболее тяжелая и опасная для жизни форма ожогового шока наблюдается при состоянии клеточной гипергидратации с внеклеточной дегидратацией. Более благоприятна другая форма дизгидрии — состояние внеклеточной гипергидратации в сочетании с клеточной дегидратацией. Благоприятное влияние на состояние клеточных мембран оказывает введение инсулина (ежедневно до 50 ЕД) в сочетании с переливанием 1 л 10% раство-ра глюкозы. Тяжелое состояние «клеточного синдрома», развивающаяся гипоксия тканей связаны в определенной мере с нераспознанным дефицитом эритроцитов (их деструкция). Последнее обстоятельство может быть на 2—3 сутки корригировано гемотрансфузией.

Дегидрационная терапия заключается в применении осмотических диуретиков (растворы мочевины, манни-тол и др.). Регидратационная терапия осуществляется с помощью коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, по-ливинол, гемодез), кристаллоидов. Показанием для применения раствора мочевины, маннитола несомненно является состояние клеточной гипергидратации при отсутствии органической почечной недостаточности.

Нарушение кислотно-основного состояния. Изменение кислотно-основного состояния зависит от многочисленных факторов, среди которых имеют значение изменение центральной и периферической гемодинамики, нарушение газообмена, деятельности почек, состояние водно-солевого обмена, т. е. нарушения, в той или иной степени способствующие развитию ацидоза. При ожоге площадью более 30—40%, почти как правило, с первых часов отмечаются нарушения кислотно-основного состояния, сопровождающиеся ацидозом.

Большинство комбустиологов предпочитают применение гидрокарбоната натрия и трисбуфера в качестве противоацидотического средства. Однако эти препараты не лишены определенных недостатков. Введение гидрокарбоната натрия иногда может приводить к перегрузке внеклеточного пространства водой, способствовать накоплению углекислоты, вызывая респираторный алколоз. Трис-буфер может вызывать потерю организмом ионов калия, альвеолярную гиповентиляцию, гипогликемию. Оба эти препарата могут также способствовать развитию вторичного ацидоза. Мы применяем при обширных ожогах растворы Рингер-лактата и отечественный сбалансированный электролитный раствор лактасола. Полностью согласны с замечанием Д. Е. Пекарского и А. А. Шалимова (1976) о том, что более приемлемым в борьбе с метаболическим ацидозом является профилактика и коррекция нарушенной гемодинамики в сочетании с симптоматической противоацидозной терапией.

Применение лактасола более чем у 100 больных [Максимов П. И., Муразян Р. И., 1980], позволило добиться стойкого улучшения показателей кислотно-основного состояния. Эффективность инфузий лактасола связана с его способностью восстанавливать объем внутри-сосудистой жидкости, восполнять потери натрия и давать ощелачивающий эффект. Помимо сказанного, при применении лактасола наблюдается не только противо-ацидотическое, но и гемодинамическое действие, что позволяет выделить эту среду как эффективное инфузионное средство. Такая терапия, заключающаяся в применении лактатэлектролитных растворов, в частности лактасола, приемлема даже при обширных травмах. Применение интенсивной противошоковой инфузион-но-трансфузионной терапии приводит к компенсации кислотно-щелочного состояния,

Нарушения дыхания. Особенность ожогового шока — нарушение дыхания на фоне снижения жизненной емкости легких, а также гемодинамики малого- круга кровообращения. При этом ранние дыхательные расстройства возникают либо в связи с развитием шока, либо в связи с поражением дыхательных путей. Естественно, что нарушения дыхания ведут к усилению проявлений шокового состояния, сердечно-сосудистых нарушений. Так, снижение ОЦК и минутного объема сердца, повышение сопротивления в малом круге кровообращения изменяют вентиляционно-перфузионный эквивалент.

Нарушения дыхания при ожоговом шоке наблюдаются в первые 24 ч; впоследствии при более легкой травме они уменьшаются, а при тяжелой — возрастают.

Лечение нарушений внешнего дыхания в шоковом периоде заключается в применении общих мероприятий, направленных на снижение гиповолемии, применении различных сердечно-сосудистых средств, нормализующих минутный объем кровообращения, в результате чего улучшается оксигенация крови, а также использовании некротомии при ожогах грудной клетки и т. д.

Весьма оправданным является применение производных морфина, особенно в сочетании с сердечными и ан-тигистаминными средствами, дроперидола с фентанилом. Эффективны проведение различного рода ингаляций, активное удаление секрета, скапливающегося в носовых ходах и верхних дыхательных путях. При ожогах дыхательных путей отмечается резко выраженный спазм бронхиального дерева, сочетающийся с отеком слизистой бронхов и гиперсекрецией (особенно при ожогах дыхательных путей второй степени). Бронхоспазм в сочетании с обтурирующим бронхи густым секретом может привести к развитию ателектазов.

Раннее лечение таких состояний должно сводиться к следующим мероприятиям:

а) к увеличению снабжения тканей кислородом путем улучшения легочной вентиляции, деятельности сердечно-сосудистой системы и газообмена;

б) к снижению потребления кислорода тканями;

в) к обеспечению симптоматической терапии.

Хороший эффект вызывают вдыхание газовых смесей, обогащенных кислородом, гипербарическая оксигенация. Методом выбора является механическая аспирация мокроты. Показания к наложению трахеостомы, как нами уже отмечалось, суживаются. Более целесообразно применение микротрахеостомы или назотрахеально, и интубации термопластической трубкой. Положительные результаты могут быть получены при применении периодического расправления легких (дыхательная гимнастика).

С целью профилактики развития отека легких или при первых симптомах его показано переливание растворов альбумина, осмотических диуретиков.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983