Пневмония в терапии неотложная помощь
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая пневмония — острый инфекционный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления острой пневмонии зависят от вида возбудителя, степени тяжести, распространенности и осложнений.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОП
О пневмонии следует думать, если есть не менее трех из следующих симптомов:
- • лихорадка выше 38° С;
- • появившийся или усилившийся кашель;
- • слизисто-гнойная, гнойная или «ржавая» мокрота;
- • одышка;
- • боль в грудной клетке, связанная с дыханием и кашлем.
Дополнительные диагностические критерии:
- • острое начало;
- • имеются симптомы общей интоксикации: слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение;
- • возможны сопутствующие симптомы: бред, спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея, снижение АД, тахикардия, аритмия;
- • у пожилых людей или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний при скудной аускультативной картине и нередко без повышения температуры.
ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ состояний, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
- • ОДН;
- • отек легких;
- • болевой синдром;
- • бронхообструктивный синдром;
- • острая артериальная гипотензия;
- • инфекционно-токсический шок;
- • острый психоз.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАЗВИВАЮЩИХСЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
- • Острая артериальная гипотензия проявляется выраженной слабостью, головной болью, головокружением, которые усиливаются в ортостатическом положении. В положении пациента лежа АД обычно ниже 90/60 мм рт. ст. При попытке пациента встать у них возникают тяжелые обмороки.
- • Острый психоз чаще развивается на высоте интоксикации. У пациентов появляются беспокойство, чувство тревоги, страха. Больные мечутся, могут уйти или выпрыгнуть из окна. Клинические проявления данного состояния начинаются с возбуждения, неадекватного поведения, говорливости пациента. В дальнейшем могут возникнуть галлюцинации, бред.
- • Инфекционно-токсический (септический) шок наблюдается достаточно часто при острой пневмонии. Выделяют три фазы инфекционно-токсического шока:
- • Инфекционно-токсический шок 1-й степени (компенсированный) начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея. Характеризуется тяжелым общим состоянием, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроциа- нозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.
- • Инфекционно-токсический шок 2-й степени (субкомпен- сированный) характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, тахипноэ, олигурией, протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, диффузным цианозом, снижением температуры тела.
- • Инфекционно-токсический шок 3-й степени (декомпенси- рованный) характеризуется выраженным общим цианозом, гипотермией. Больные находятся в сопоре или в коме, определяется нитевидный пульс, низкое АД, глухость сердечных тонов, анурия.
- • Отек легких (см. тему 6).
- • ОДН (см. тему 9).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференцировать пневмонию надо с:
- • очаговым и инфильтративным туберкулезом легких;
- • экссудативным плевритом;
- • острым инфарктом миокарда;
- • ТЭЛА;
- • обострением хронического бронхита.
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Диагноз острой пневмонии ставится на основании данных анамнеза, клинических проявлений, после проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями, сопровождающимися синдромом боли в груди и кашлем, синдромом ОДН и/или кровохарканьем.
Примерная формулировка диагноза
DS: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ОДНПст
DS: Внебольничная долевая пневмония в верхней доле правого легкого, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок.
ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП
- 1. При необходимости оказать неотложную помощь.
- 2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия:
- 2.1. Пациенты в стабильном состоянии с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение, вызвать врача на дом.
- 2.2. Среднетяжелая пневмония, у лиц старше 60 лет и / или с факторами риска (сопутствующие заболевания), с социальными показаниями (невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях) требуют госпитализации в общетерапевтическое отделение. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.
- 2.3. Тяжелая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. Вызвать «скорую помощь» для госпитализации
Критерии тяжелой пневмонии:
- • частота дыхания более 30 в минуту;
- • АД менее 90/60 мм рт. ст.;
- • частота сердечных сокращений 125 и более;
- • температура тела 35 или выше 39° С;
- • спутанность сознания;
- • подозрение на аспирацию;
- • осложнения.
Факторы риска тяжелого течения пневмонии:
- • возраст более 60 лет;
- • сопутствующие заболевания (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания).
- 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за состоянием пациента. Для раннего обнаружения ухудшения состояния пациента или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела, аускультативные показатели сердца и легких. При необходимости корректировать лечение.
- 4. Оформить медицинскую документацию (карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторных больных, направление на госпитализацию).
- 5. Транспортировка осуществляется на носилках в положении полусидя или лежа на больном боку (при осложнении инфекционно-токсическим шоком или коллапсом на носилках без подушки).
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПНЕВМОНИИ
- 1. При ОДН: оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин (содержание кислорода не более 30-40%); сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл в/м.
- 2. Жаропонижающие средства показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при их наличии — при температуре тела выше 38°С. Парацетамол внутрь по 0,5 г с большим количеством воды (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза до 4 г).
- 3. Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики — анальгин 50% р-р 2 мл в/м, кеторолак в/в 30 мг (1 мл) вводить медленно не менее чем за 15 сек.
- 4. При бронхоспастическом синдроме (свистящее дыхание) — сальбутомол ингаляционно 1-2 дозы аэрозоля или через нейбулайзер (2,5-5 мг), при выраженной бронхообструкции ввести эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, при отсутствии эффекта применить системные глюкокортикоиды в/в.
- 5. При инфекционно-токсическом шоке (АД мм рт. ст.): начать инфузионную терапию: 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия; 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия, реополиглюкин 500 мл в/в ка- пельно, преднизолон 60-90 мг в/в капельно (под контролем подъема АД до 100-120 мм рт. ст. и аускультативной картины легких).
При необходимости после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно — 200 мг в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту).
- 6. При острой артериальной гипотензии:
- • придать пациенту горизонтальное положение (без подушки);
- • вытереть насухо, переодеть, укрыть, приложить грелки к рукам и ногам;
- • для повышения АД ввести:
- – кордиамин 25% раствор 2,0-4,0 мл в/в или п/к, или
- – мезатон 1% раствор 1,0 мл п/к, или
- – кофеин 10% раствор 2 мл;
- • преднизолон 30-60 мг в/в на изотоническом растворе;
- • дать увлажненный кислород.
Внимание!
Не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.
- 7. При остром психозе: седуксен (аналоги) 0,5% р-р 2 мл в/в или в/м; возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% раствор 1 мл глубоко в/м или галоперидол 0,5% раствор 1 мл в/м) при условии стабильного АД.
- 8. При отеке легких: оксигенотерапия (увлажненный кислород), сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл в/м, лазикс 20-40 мг в/в, преднизолон 30-60 мг в/в, коргликон 0,06% —
- 1,0 мл в/в на физ. р-ре хлорида натрия.
Контрольные вопросы
- 1. Дайте определение острой пневмонии.
- 2. Укажите диагностические критерии ОП.
- 3. Назовите неотложные состояния, возникающие при ОП.
- 4. Укажите клинические проявления некоторых неотложных состояний ОП: острая артериальная гипотензия, острый психоз, инфекционно-токсический шок, отек легких, ОДН.
- 5. Определите тактику фельдшера на догоспитальном этапе при ОП (на ФАП и ССи НМП).
- 6. Назовите показания к госпитализации при ОП.
- 7. Определите алгоритм неотложной помощи при ОДН, бронхоспастическом синдроме, плевральной боли, инфекционно-токсическом шоке, острой артериальной гипотензии, остром психозе, отеке легких на фоне ОП.
Источник
Редактор
Дарья Тютюнник
Врач, судебно-медицинский эксперт
Пневмония – инфекционно-воспалительное поражение легких, в этот патологический процесс постепенно вовлекаются все легочные структуры. Патология сопровождается избыточным образованием и скоплением внутриальвеолярного экссудата.
Часто состояние больного воспалением легких ухудшается быстро, из-за чего не только требуется как можно быстрее обратиться к врачу, но и может понадобиться оказание неотложной помощи.
Неотложные мероприятия
В первую очередь, сам больной при обнаружении у себя первых признаков воспаления легких, должен принять соответствующие меры по улучшению самочувствия.
Необходимо лечь в постель, обеспечив покой, измерить температуру и вызвать врача, сообщив ему о показателях термометра и своем состоянии.
Если говорить о неотложной помощи от близких людей (например, если произошло резкое ухудшение состояния или больной не может о себе позаботиться по каким-то другим причинам), то она заключается в следующем:
- Необходимо минимизировать любые физические нагрузки, уложить больного в постель. При этом, чтобы облегчить процесс дыхания, не стоит принимать горизонтальное положение, пациент должен находится в положении полусидя.
- Затем важно измерять температуру тела, при высоких ее показателях (свыше 38,5°C) необходимо дать пациенту жаропонижающее. Также для снижения температуры можно положить на лоб смоченное в прохладной воде полотенце, обтирать влажной тканью руки и ноги.
- Важно снизить интоксикацию и избежать обезвоживания организма, для этого больному следует давать больше пить. Подойдет обычная вода, компоты, чай с малиной или липой, а также травяные отвары, например, из ромашки.
- Ввиду того, что пневмония сопровождается образованием мокроты и ухудшением дыхательного процесса, больному необходимо обеспечить доступ к воздуху. Для этого часто проветривайте помещение, старайтесь создать в комнате прохладу (идеальная температура равна от +18 до +20°C), можете сделать влажную уборку, убрав всю пыль.
- Следите за тем, чтобы положение и одежда больного не препятствовали дыханию. Одежда должна быть свободной. Никаких плотно затянутых ремней, облегающих кофт или галстуков, если первая помощь оказывается человеку, которому стало плохо в условиях офиса.
- Помимо жаропонижающих, единственное лекарство, которое можно дать самостоятельно, не дожидаясь врача, является какой-либо антигистаминные препарат (противоаллергическое). Делается это для того, чтобы уменьшить интенсивность отека, облегчить процесс дыхания.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
При явных признаках пневмонии или значительном ухудшении состояния человека, необходимо вызвать скорую помощь.
Такие меры оправданы, когда явно видна одышка и другие признаки затруднения дыхания, например, синюшность кожи в области носогубного треугольника.
Экстренные медицинские препараты
При вызове врача или бригады скорой помощи, первое, чем занимаются медики – проводят оценку состояния пациента. В большинстве случаев показана госпитализации пациента, по крайней мере для проведения диагностики с целью уточнения стадии прогрессирования болезни, степени поражения легких и типа возбудителя.
Список препаратов для оказания неотложной медицинской помощи выглядит следующим образом:
- Жаропонижающие средства, преимущественно речь идет о внутримышечных инъекциях анальгина с димедролом. Иногда в укол добавляют спазмолитик, например, «Но-Шпа».
- Антибактериальные средства, особенно широкого спектра действия, ведь изначально установить природу возбудителя воспаления легких, не проводя соответствующих анализов, невозможно.
- Допамин – на случай септического или кардиогенного шока.
- Адреналин – спасет при анафилактическом шоке, отеке Квинке, это обязательное вещество в реанимационном наборе.
- Кислород – также очень важен для пациентов с пневмонией, ведь кислородная маска значительно облегчает состояние и позволяет доставить тяжело больного в больницу.
Вполне логично, что медицинская неотложная помощь обладает гораздо большими возможностями, именно по этой причине медиков необходимо вызвать в кратчайшие сроки, если присутствуют тяжелые признаки воспаления легких.
Необходимость госпитализации
Госпитализация и последующее лечение в условиях стационара требуются пациенту далеко не в каждом случае. Иногда, после оказания неотложной помощи и стабилизации состояния больного, если нет явных признаков тяжелого течения патологического процесса, можно дождаться следующего дня и посетить врача самостоятельно.
Госпитализация проводится обязательно в следующих случаях:
- Слишком низкое или наоборот, чрезмерно высокое артериальное давление.
- Явные признаки острой дыхательной недостаточности.
- Пожилой возраст пациента (пневмония занимает лидирующие позиции среди инфекционных заболеваний, которые приводят к летальному исходу среди пожилых людей).
- Опасные сопутствующие заболевания, которое могут вызвать резкое ухудшение больного пневмонией.
- Сепсис, особенно если патологический процесс выражен тяжело.
- После проведения рентгенограммы веским показаниям для дальнейшей госпитализации является воспалительный процесс, охватывающий две доли легкого или обширные очаги поражения органа.
Чем опасно заболевание?
Изначально опасность воспаления легких выражается нарушением дыхательной деятельности, высокой температурой и обезвоживанием. Поговорим об этих факторах подробнее:
- Усугубляющаяся асфиксия (то есть малое количество кислорода, поступающее к органам и тканям организма) провоцирует нарушение их функций, может вызвать поражения мозга, центральной нервной системы и других структур.
- Повышение температуры до критических отметок приводит к схожим последствиям, в первую очередь страдает нервная и сердечно-сосудистая системы. Также повышение температуры провоцирует учащенное дыхание, а если дыхательные функции нарушены, ущерб от совокупности асфиксии и температуры может быть критическим.
- При оказании первой помощи важно учитывать и тот факт, что воспалительный процесс в легких, сопровождающийся интоксикацией организма, приводит к обезвоживанию. Это значит, что потери жидкости необходимо постоянно восполнять.
Это основные факторы, которые представляют опасность для человека в первые дни развития болезни, именно с ними приходится бороться в первую очередь.
Справочные материалы (скачать)
Кликните по нужному документу для скачивания:
Заключение
Пневмония – действительно опасное заболевание и даже если состояние пациента в данный момент не вызывает серьезных опасений, оно может стремительно ухудшиться. Поэтому важно знать основы оказания первой помощи, но в некоторых случаях куда важнее в кратчайшие сроки обратиться к врачу или вызвать бригаду скорой помощи.
Источник
Внебольничная пневмония (один из видов пневмоний) развивается до госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение, или в первые 48 часов с часа госпитализации. Уровень смертности у людей молодого возраста колеблется от 1 до 3%, при тяжелых внебольничных пневмониях он поднимается до 15-30% среди лиц пожилого и старческого возраста.
- Обследование
- Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии
- Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
- Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
Симптомы внебольничной пневмонии
В типичных случаях пневмония начинается остро, у человека появляется сухой малопродуктивный кашель, температура тела повышается, больной замечает у себя одышку, боли при дыхании (плевральная боль), врачи отмечают крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы.
Обследование
Проводятся такие мероприятия:
- Общий анализ крови;
- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
- Биохимический анализ крови – креатинин, мочевина, электролиты, печеночные ферменты;
- Исследование газов артериальной крови (при тяжелом течении болезни): каждые сутки до нормализации показателей;
- Культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
- Микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
- ПЦР – для респираторных вирусов и атипичных возбудителей;
- При тяжелом течении внебольничной пневмонии у человека: исследование гемокультуры, предпочтительно до начала антибактериальной терапии;
- Диагностика туберкулеза.
Критерии тяжести и прогноз внебольничной пневмонии
Чтобы перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, или обоснованно отказать в переводе, медики применяют модифицированную шкалу Британского торакального общества CURB-65:
C | НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ |
U* | Азот мочевины крови > 7 ммоль на литр |
R | Частота дыхания (ЧД) равно или более 30/мин |
B | Диастолическое АД равно или менее 60 мм рт. ст. или систолическое артериальное давления <90 мм рт. ст. |
65 | Возраст равен или больше 65 лет |
Положительный ответ = 1 балл.
Интерпретация полученных результатов по шкале CURB-65 Количество баллов | Прогнозируемая летальность | Рекомендации |
0-1 | летальность 1,5% | Необходимо амбулаторное лечение |
2 | летальность 9,2% | Показано стационарное лечение |
3-5 | летальность 22% | Показано стационарное лечение. При 4-5 баллах – нужен перевод человека в ОРИТ |
Лечение тяжелой внебольничной пневмонии
Крайне тяжелая пневмония
Начинать лечение нужно, как при септическом шоке. Приподнятое положение головного конца кровати на 35-45 градусов организуют после стабилизации гемодинамики. Если оксигенотерапия не приводит к приемлемым параметрам оксигенации (РаO2 больше 70 мм рт. ст., SрO2 > 92%), нужно применить какой-либо вариант респираторной поддержки. Назначается далее наиболее эффективная антибактериальная терапия.
В качестве стартовой терапии часто назначают больному внутривенно ванкомицин + меропенем + макролид. Другой вариант: в/в цефтаролин фосамил + макролид. Цефтаролин (Зинфоро) причисляют к предствителям 5-го поколения цефалоспоринов, он воздействует на метициллин-резистентный золотистоый стафилококк (MRSA).
Некоторые специалисты предлагают использовать последние две выше отмеченные комбинации по причине, что нет никакой удовлетворенности результатами лечения тяжелой пневмонии с использованием традиционных стартовых схем антибактериальной терапии – уровень смертности очень высокий. Медики предполагают, что предложенные комбинации должны обеспечить максимальную эффективность антибактериального лечения.
Стоит отметить, что в основном времени для смены антибиотика в случае неэффективности стартовой антибактериальной терапии при этой форме пневмонии все равно у врачей нет. В менее тяжелых случаях действуют согласно таким правилам:
- При тяжелой внебольничной пневмонии назначение антибиотиков нужно делать срочно; отсрочка в их назначении на 4 часа и более существенно уменьшает шансы человека на успешное выздоровление и ухудшает последствия;
- Для стартовой терапии в основном выбирают внутривенные цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторозащищенные пенициллины (клавуланат /амоксициллин), комбинируя их с макролидами для внутривенного введения (спирамицин, кларитромицин, азитромицин). Эритромицин на сегодня специалистами не рекомендуется использовать в лечении ВП;
- Настоятельно не рекомендуется применять монотерапию (лечение одним лекарством) фторхинолонами, в том числе и респираторными, в лечении ВП независимо от тяжести.
Причину низкой эффективности левофлоксацина (Таваника) медики назвать на сегодня не могут. Не так давно это наблюдение подтвердилосьисследованием, где оценивалась эфективность респираторных фторхинолонов и комбинаци беталактамов и макролидов в лечении тяжелой ВП с септическим шоком. Комбинированная терапия дала в разы больший нужный эффект.
При начальном лечении фторхинолоны можно назначить как второй препарат, если имеется аллергия к бета-лактамам или макролидам. Стоит помнить, что изложенный подход противоречит рекомендациям по лечению ВП Российского респираторного общества, где респираторные фторхинолоны считаются оптимальным выбором в качестве препарата для стартовой терапии для многих категорий больных. Но очень близок к совместным рекомендациям Chest Societ и Department of Pulmonary Medicine, National College of Chest Physicians Indian.
Также медикам стоит учитывать плохое качество и фальсификацию антибактериальных средств. Так что и по этим причинам оптимально отдавать предпочтение комбинированному антибактериальному лечению.
Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях
На сегодняшний день нет доказательств целесообразности назначения антигистаминных препаратов, биогенных стимуляторов, иммуномодуляторов (включая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор), витаминов, а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков при ВП.
Не рекомендуется назначать свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии, а также кортикостероиды (если у человека нет септического шока). Нужно отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами – азитромицину, кларитромицину, спирамицину, моксифлоксацину.
Очень часто в России и Украине в состав стартовой антибактериальной терапии врачи включают метронидазол. На самом деле его назначение имеет какой-то смысл только при аспирационной пневмонии или абсцессе легкого. Не рекомендуется назначать для стартового антибактериального лечения цефазолин, лекарства из группы тетрациклина (в том числе тигециклин), клиндамицин, цефтазидим, линкомицин – эффективность этой группы препаратов при ВП слишком низкая.
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
Критерий диагностики внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии (НП): развивается после 48 часов (2 суток) с момента госпитализации в ЛПУ. Уровень смертей при этом состоянии составляет 20-50%.
Для успешного лечения врачу очень важно как можно быстрее установить этиологический диагноз. Многие из этих больных находятся на управляемом дыхании, что облегчает получение материала для микробиологических исследований путем эндотрахельной аспирации. Наиболее часто возбудителями НП являются аэробные грам (–) микроорганизмы – Escherichia coli, Pseudomonas . aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Достаточно часто выделяют грам (+) метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), относящийся к грам (+) бактериям.
В последнее время стали чаще встречаться полирезистентные микроорганизмы: Burkholderia cepacia и Stenotrophomonas maltophilia. В частых случаях заболевание вызывается сразу несколькими из перечисленных возбудителей. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Neisseria spp., коагулазанегативные стафилококки, грибы.
Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний
Выбор стартовой антибактериальной терапии специальная таблица, используемая врачами.
Базисные мероприятия
Они проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Лечение должно быть направлено на достижение следующих параметров гомеостаза:
- PetСO2 36-45 мм рт. ст;
- РаO2 > 70 мм рт. ст., а РаСO2 в границах 35-40 мм рт. ст;
- Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
- Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) > 70%;
- Осмолярность 285-295 мосм/л;
- Натрий крови 137-145 ммоль/л;
- Лактат менее 2 ммоль/л;
- Гематокрит > 30%, Нb > 80 г на литр;
- Диурез более 0,5 мл/кг/ч.
Непрерывная инфузия антибиотиков
Для экономии антибиотиков, при среднетяжелом или тяжелом течении внебольничной пневмонии, их можно вводить методом непрерывной инфузии. Также этот метод в ряде случаев уменьшает вероятность появления резистентных к антибактериальной терапии форм возбудителя (например, к меропенему).
Сначала в/в за 15-30 минут вводят «нагрузочную дозу». Она равняется разовой дозе. После этого оставшаяся часть суточной дозы антибиотика равномерно вводится в течение суток в виде непрерывной инфузии. В следующие дни «нагрузочные дозы» в большинстве случаев не применяют.
При таком режиме введения расчетную суточную дозу антибиотика врачи уменьшают примерно на 30%. Этот режим введения антибиотиков не влияет на исходы (по сравнению с традиционным способом введения). Фторхинолоны, котримоксазол, аминогликозиды, метронидазол для непрерывного введения не рекомендуется использовать, потому что их эффективность напрямую зависит от концентрации препарата в крови, а она при непрерывном введении относительно невысока.
Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна
При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия.
При пневмонии легкой и средней тяжести, если препараты оказались неэффективны, их меняют через 2-3 суток; при тяжелой пневмонии – спустя 36-48 часов. Критериями прекращения антибактериального лечения служат: нормализация температуры на протяжении 3-х суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики.
При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводят в/в. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозах. Если тяжесть состояния пациента соответствует критериям сепсиса, то и лечить его нужно как больного с сепсисом. Оксигенотерапию назначают большинству людей с диагнозом «тяжелая пневмония». Нужно проводить ее до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется > 90-92%.
Инфузионная терапия
Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (температура тела выше нормальных значений, тахипноэ – потеря приблизительно 500-800 мл в сутки), в то же время избыточное введение жидкости приводит к тому, что больше жидкости накапливается в поврежденном легком, ухудшается оксигенация. Не рекомендуется всем больным с пневмонией назначать внутривенно инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемый уровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии. Стоит учесть: не нужно применять растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если у человека нет клинически значимой коагулопатии).
У больных с тяжелой пневмонией нужно использовать 2-ступенчатый подход:
1. Сначала проводят энергичную инфузионную терапию, направленную на регидратацию и стабилизацию гемодинамических показателей, восстановление диуреза. Нужно вводить больному солевой раствор, и, при необходимости, раствор альбумина.
2. Если гемодинамика нормализовалась – проводится консервативное инфузионное лечение с ориентацией на поддержание нулевого суточного баланса.
Респираторная поддержка
Важно применять минимально инвазивный вид респираторной поддержки, который обеспечивает приемлемую степень оксигенации. Лучше, чтобы сохранялась дыхательная активность человека. Довольно успешно врачами применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вентиляции: Pressure support (PS) или Constant Positive Airway Pressure (CPAP).
В более тяжелых случаях рекомендуются режимы, при которых сохраняется спонтанная дыхательная активность, например, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). В крайне тяжелых случаях лучше проводить механическую вентиляцию легких.
Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже – морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, нужно назначить пропофол в ночные часы – это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины становятся причиной мышечной слабости и имеют длительный период полувыведения, поэтому их лучше не назначать в качестве седатиков.
Стоит помнить: при пневмонии, особенно внебольничного вида, чем длительней искусственная вентиляция легких – тем хуже исходы терапии. Врачам надо принимать все возможные меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание. Очень часто медики злоупотребляют ИВЛ. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначают длительную ИВЛ якобы для профилактики, хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно, без поддержки аппарата. В данном случае ИВЛ в разы увеличивает риск неблагоприятного исхода болезни.
Другие рекомендации
У пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью есть большая вероятность возникновения стрессовых язв. Этим людям показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых ре-цепторов (ранитидин).
Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у людей с тяжелой пневмонией рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке. Большинству больных с пневмониями ингаляции не нужно приписывать. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно применять ингаляции ацетилцистеина по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фуросемида два-три раза в сутки.
В редких случаях, в основном у пациентов с хронически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ– 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа медики должны вводить в нее 5,0 –0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты – раствор натрия хлорида заменяют, как правило, 0,25% раствором диоксидина.
Медикам нужно учитывать, что пневмония – инфекционное заболевание, потому к вопросам собственной безопасности нужно подходить с повышенным вниманием.
Источник