Пневмония в s10 и s9
Îçíàêîìëåíèå ñ æàëîáàìè ïàöèåíòà. Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è îðãàíîâ äûõàíèÿ. Îïðåäåëåíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà – âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè. Õàðàêòåðèñòèêà íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ, îñíîâíûõ ðåêîìåíäàöèé, à òàêæå ïðîãíîçà çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ s9-s10 íèæíåé äîëè ñëåâà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Ñîï.: ÈÁÑ. Ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III, ðèñê 4. ÑÍ IIÀ
ßçâåííàÿ áîëåçíü ëóêîâèöû ÄÏÊ, ñò. ðåìèññèè. Áóëüáèò
Õð. àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò. Ãèïåðïëàçèÿ óâóëû. ÈÍÏ ñëåâà ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè äûõàíèÿ
Âûïîëíèë ñòóäåíò: Øèøêîâ Ì.Î. 427 ëå÷.
Êðàñíîÿðñê 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È.Î.: Âåëüÿìèäîâà À.Ñ.
2. Âîçðàñò: 68 ëåò.
3. Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà:
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23.07.14 9-15
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39Ñ, ïîòëèâîñòü, êàøåëü ñ ìîêðîòîé, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãð.êëåòêè.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 20.07.14, êîãäà ïîÿâèëñÿ ñóõîé èçíóðèòåëüíûé êàøåëü, åæåäíåâíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38 – 39 0C. Âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü, äîñòàâëåíà è ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÃÁÓÇ ¹20 èì. È.Ñ.Áåðçîíà 23.07.14
Ïàöèåíò ïîñòóïèë ñ êëèíèêîé èòîêñèêàöèîííîãî, áðîíõèòè÷åñêîãî, áîëåâîãî, èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè, ãèïåðòîíè÷åñêîãî, àðèòìè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ, ÿâëåíèé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. SPO2 96%. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî 20.07.14 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ, ñî ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 39Ñ. Áîëåé ïðè äûõàíèè â ãðóäíîé êëåòêå ñëåâà, ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ, îäûøêè íà îáû÷íóþ ôèçíàãðóçêó, âûðàæåííîé ñëàáîñòè. Ïðè ïîñòóïëåíèè äèàãíîç ïîäòâåðæäåí ôèçèêàëüíûì ñòàòóñîì: â ëåãêèõ äûõàíèå ñëåâà íàä íèæíèìè îòäåëàìè îñëàáëåíî, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî òîíà, âëàæíûå õðèïû â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Cor-ðèòì ÔÏ, &s;ÑÑ 120-65 â ìèí. ÀÄ 160/90 ìì ðò.ñò., îòåêè ëèöà, ñòîï.
Anamnesis vitae
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: àïïåíäýêòîìèÿ (1980 ã.).
Ñåìåéíàÿ æèçíü: çàìóæåì, åñòü äî÷ü.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí, ãèíåêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ñòðàõîâîé àíàìíåç: Ïåíñèîíåð.
us praesens objectivus
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïî âíåøíåìó âèäó ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó.
Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâûå, ÷èñòûå, ñóõèå. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ëîìêîñòü, äåôîðìàöèÿ íîãòåâûõ ïëàñòèíîê îòñóòñòâóåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè â îáëàñòè ïóïêà 1 ñì, â îáëàñòè ëîïàòîê 0,3 ñì.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå – íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ.
Ìûøå÷íûé êîðñåò ðàçâèò óìåðåííî, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Íîãòåâûå ôàëàíãè ïàëüöåâ íå èçìåíåíû. &s;åðåï îêðóãëîé ôîðìû, ñðåäíèõ ðàçìåðîâ. Ïîçâîíî÷íèê èìååò ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà.
Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå, íà 1.5 ñì. êíàðóæè îò linea medioclavicularis sinistra, óñèëåííûé, ðàçëèòîé, ïëîùàäüþ 3.0 ñì. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçîâàí â 5ì ìåæðåáåðüå, íàä âåðõóøêîé. Ïðè ïàëüïàöèè ïóëüñàöèÿ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ ñîõðàíåíà è îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé, àðèòìè÷íûé, ÷àñòîòîé îêîëî 80 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, ôîðìà è âåëè÷èíà ïóëüñà íå èçìåíåíû. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ â 4-îì ìåæðåáåðüå – íà 3 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; â 3-åì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó linea sternalis è linea parasternalis sinistra íà óðîâíå 2-ãî ðåáðà.
Ëåâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì. êíàðóæè îò linea medioclavicularis sinistra; â 4-îì ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì. êíàðóæè îò linea medioclavicularis; â 3-åì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì. êíàðóæè îò ëèíèè parasternalis sinistra.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ â 4-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì. êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3-îì ðåáðå, ìåæäó linea sternalis è parasternalis.
Ëåâàÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ íà 0.5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòå ëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê ðàñïîëîãàåòñÿ – â 1 è 2-îì ìåæðåáåðüå, íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ìîìåíò îñìîòðà 160/90 ìì ðò.ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû åå ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ – ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ ÷àñòîòîé 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, ñðåäíåé ãëóáèíû. SPO2 96%.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ðèãèäíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ.
Ëèíèÿ | Ïðàâîå | Ëåâîå |
l. parasternslis | Âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà | —— |
l. medioclavicularis | Íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà | —— |
l. axillaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l. axillaris | 8 ðåáðî | Âåðõíèé êðàé 9-ãî ðåáðà |
l. axillaris posterior | 9 ðåáðî | Íèæíèé êðàé 9-ãî ðåáðà |
l. sñapularis | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
l. paravertebralis | íà óðîâíåîñòèñòîãî ïîçâîíêà | îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè íà 5 ñì. âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 6 øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì. Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ïî linea axilaris 4 ñì. ñïðàâà è ñëåâà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: íàä ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ñëåâà íàä í/îòäåëàìè îñëàáëåíî. Òàì æå ñóõèå õðèïû.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ñëèçèñòûå ùåê, ãóá, òâåðäîãî íåáà ðîçîâîãî öâåòà. Äåñíû ðîçîâûå, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îñìîòð ÿçûêà: ÿçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ðîçîâûé, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Ïîëîñòü ðòà ñàíèðîâàíà.
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ.  ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ñìåùàþùàÿñÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà äèàìåòðîì 2 ñì. Ñëåïàÿ êèøêà äèàìåòðîì 2.5 ñì ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíàÿ, ñëåãêà óð÷àùàÿ.
Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ïóïêà â âèäå ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 3 ñì, íå óð÷àùàÿ, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ìåòîäîì áàëëîòèðóþùåé ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì. âûøå ïóïêà.
Ïå÷åíü ïðè ïàëüïàöèè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Êðàé åå ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11*9*8 ñì.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áåçáîëåçíåííàÿ. Ïåðêóòîðíî âåðõíèé ïîëþñ ïî linea axillaris íà óðîâíå 9 ðåáðà, íèæíèé ïîëþñ ïî linea axillaris íà óðîâíå 11 ðåáðà.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì 12 ðåáðà ñ ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîíû îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïàëüïàöèÿ â îáëàñòè åãî ïðîåêöèè áåçáîëåçíåííàÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áåç îñîáåííîñòåé. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Òðåìîðà êîíå÷íîñòåé íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ s9-s10 íèæíåé äîëè ñëåâà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñîï.: ÈÁÑ. Ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III, ðèñê 4. ÑÍ IIÀ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1) ÎÀÊ (ÑÎÝ, ëåéêîöèòû)
2) Á/õ àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ÑÐÁ, ôèáðèíîãåí)
3) Rw, ÂÈ&s;
4) Ðåíòãåí ãðóäíîé êëåòêè â 2õ ïðîåêöèÿõ
5) Àíàëèç ìîêðîòû, áàê.ïîñåâ ñ àíòèáèîòèêîãðàììîé, öèòîëîãèÿ.
6) ÎÀÌ
7) ÝÊÃ
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1) Ñòîë ¹15, ñòàöèîíàðíûé ðåæèì
2) Ìóêîëèòèêè Rp.:Tab. Bromgexini 0,08
D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü
3) Àíòèáèîòèêè Rp.:Ceftriaxoni 2,0
D.S. Äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðèòü â
200 ìë ôèçðàñòâîðà, êàïåëüíî.
4)Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ Rp.: Sol. Plamoliti – 500 ml
D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è çàêëþ÷åíèÿ êîíñóëüòàíòîâ
Ðàçâåðíóòûé áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
23.07.14 | 30.07.14 | 23.07.14 | 23.07.14 | |||
Hb, ã/ë | 132 | 134 | Îáùèé áåëîê, ã/ë | 67 | Óä. âåñ | 1020 |
Ýð *1012/ë | 4,51 | 4,53 | Ñàõàð, ììîëü/ë | 5,44 | Ñàõàð, ììîëü/ë | Íå îïð. |
ÖÏ | 29,3 | 29,6 | Ìî÷åâèíà, ìêìîëü/ë | 8,9-11,4 | Áåëîê, ìã/ë | 206 |
Tr *109/ë | 196 | 142 | Êðåàòèíèí, ìêìîëü/ë | 77 | Ýï. Ïë, ï/çð | Â çíà÷. Êîë-âå |
L *109/ë | 6,73 | 6,9 | Áèëèðóáèí, ìêìîëü/ë | 21,6 | Ýï. Ïåðåõ, ï/çð | |
Ýîçèí, % | 1 | ÀËÒ ììîëü/÷àñ*ë | 27,3 | Ýï. Ïî÷å÷í, ï/çð | ||
Ï/ÿä % | 2 | 2 | ÀÑÒ ììîëü/÷àñ*ë | 26,4 | Ýð, ï/çð | 1-3 |
Ñ/ÿä, % | 64 | 59 | Àìèëàçà ã/÷*ë | 37,4 | L, ï/çð | 5-7 |
Ëèìô, % | 26 | 30 | Ê+, ììîëü/ë | 4,2 | ðÍ | 7,0 |
Ìîí, % | 8 | 8 | Na+, ììîëü/ë | 145 | Áàêòåðèè | – |
ÑÎÝ, ìì/÷ | 18 | 15 | Ñëèçü | + |
ÎÀÌ (4.08.14): Óä. âåñ 1014 ìã/ìë, áåëîê 144 ìã/ë, ðÍ 5, ýï.ïë. 3-5, ýï.ïåðåõ. 1-2, L 0-2, áàêòåðèè +.
ÑÐÁ(24.07.14): 4,83 ìã/ë, (4.08.14) 4,49 ìã/ë.
Ñèñòåìà ãåìîñòàçà (23.07.14): ÏÒÂ-16 ñåê., ÏÒÈ – 76%, ôèáðèíîãåí 6500ìã/ë, ÌÍÎ 1,332.
Ñèñòåìà ãåìîñòàçà(4.08.14): ÏÒÂ-12,2 ñåê., ÏÒÈ – 89,7%, ôèáðèíîãåí 5,13 ã/ë, ÎÔÒ 21 ìã/ìë.
Àí.ìîêðîòû (24.07.14): ñëèçèñòî-ãíîéíàÿ, L 10-12, ýð. 8-10, äåòðèò ++, ýï.ïë. áîë. êîë-âî, Ê(+) áîë. êîë-âî, Ï (-) áîë. êîë-âî, ÊÓÌ íå îáí.
Áàê.ïîñåâ ìîêðîòû (29.07.14): ðîñò ãð. ð. Candida albicans 105, Streptococcus pyogenes 108, Enterobacter cloacae 108.
Êàë íà ÿ/ã (24.07.14): íå îáí.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÏ (23.07.14): Ñëåâà â íèæíåé äîëå S9-S10 ñíèæåíèå ïíåâìàòèçàöèè çà ñ÷åò èíôèëüòðàöèè.
ÔËà (31.07.14): èíôèëüòðàöèÿ ñëåâà â íèæíåé äîëå èñ÷åçëà.
ÝÊà (23.07.14): ðèòì ÔÏ ñ &s;ÑÑ 120-65/ìèí, òàõèíîðìîôîðìà. ÃËÆ, ìåòàáîëè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå.
ÝÊÃ (30.07.14): ðòì ÔÏ ñ &s;ÑÑ 100-65/ìèí, äàííûå ïðåæíèå.
ÝõîÊÑ (25.07.14): À 3,8 ñì, ÀÊ 1,9ñì, ËÏ 4,3 ñì, ÊÄÐ 5,6 ñì, ÊÑÐ 3,2 ñì. Ô 74%, ÒÌÆÏ 1,1 ñì, ÒÇÑËÆ 0,9 ñì, ÏÆ 2,3 ñì. Óìåðåííîå ðàñøèðåíèå êîðíÿ àîðòû, óïëîòíåíèå àîðòû, ñòâîðîê àîðòàëüíîãî êëàïàíà ñ êàëüöèíîçîì ôèáðîçíîãî êîëüöà, àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñò., óïëîòíåíèå ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ñ êàëüöèíîçîì ôèáðîçíîãî êîëüöà, ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1-2 ñò., óâåëè÷åíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, íåçíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå ëåâîãî æåëóäî÷êà, íåçíà÷èòåëüíîå óòîëùåíèå ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, ñîêðàòèòåëüíîñòü ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñò., ÑÄËÀ îïðåäåëèòü íå óäàåòñÿ. Ïóëüìîíàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 1 ñò., êà÷åñòâåííî îïðåäåëèòü íàëè÷èå òðîìáîâ â ïîëîñòÿõ ñåðäöà íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.
ÓÇÈ âí.îðãàíîâ (06.08.14): ïå÷åíü ÊÂÐÏÄÏ 195 ìì, ÒËÄ 70ìì, ÊÊÐ 90 ìì,  9ìì. ÍÏ 18ìì, Æ.Ïóçûðü 80*27ìì, ñòåíêà óòîëùåíà äî 6ìì, ï/æåëåçà ýêðàíèðîâàíà êèøå÷íèêîì. Ñåëåçåíêà 120*35 ìì, ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà â îáëàñòè âîðîò ðàñøèðåíà äî 5ìì. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ñòðóêòóðå. Óòîëùåíèå ñòåíêè æ/ïóçûðÿ ñ ÝÕÎ âçâåñüþ â ïðîñâåòå. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà.
Ïî÷êè: ïðàâàÿ 112*35 ìì, ëåâàÿ 115*40 ìì, ñëåâà â ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëîê-ñÿ àíýõîãåííîå îáðàçîâàíèå d=12ìì. Êèñòà ïî÷å÷íîãî ñèíóñà ëåâîé ïî÷êè.
Êàðäèîëîã: ñì. äèàãíîç âûøå.
ËÎÐ: ñì. äèàãíîç âûøå.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Èñõîäÿ èç äàííûõ àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ è äèãíîñòè÷åñêèõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç:
Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ s9-s10 íèæíåé äîëè ñëåâà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ñîï.: ÈÁÑ. Ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III, ðèñê 4. ÑÍ IIÀ.
ßçâåííàÿ áîëåçíü ëóêîâèöû ÄÏÊ, ñò. ðåìèññèè. Áóëüáèò.
Õð. àòðîôè÷åñêèé ôàðèíãèò. Ãèïåðïëàçèÿ óâóëû. ÈÍÏ ñëåâà ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè äûõàíèÿ.
Ëå÷åíèå áîëüíîé
1) Ñòîë ¹15, ñòàöèîíàðíûé ðåæèì
2) Ìóêîëèòèêè Rp.:Tab. Bromgexini 0,08
D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü
3) Àíòèáèîòèêè Rp.:Ceftriaxoni 2,0
D.S. Äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðèòü â
200 ìë ôèçðàñòâîðà, êàïåëüíî.
Ëåâîëåò 500ìã 1 ò. óòðîì 24.07.14-28.07.14
4)Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ Rp.: Sol. Plamoliti – 500 ml
D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî
5) ËÔÊ, ìàññàæ ãð.êëåòêè
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ
Ïðîãíîç íà âûçäîðîâëåíèå – áëàãîïðèÿòíûé
Ïðîãíîç íà æèçíü – áëàãîïðèÿòíûé
Ïðîãíîç íà òðóäîñïîñîáíîñòü – íå èìååò çíà÷åíèÿ ò.ê. áîëüíàÿ ïåíñèîíåð. ïíåâìîíèÿ äûõàíèå ïàöèåíò
Ïðîôèëàêòèêà
Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.
Ýïèêðèç
Ïàöèåíò ïîñòóïèë ñ êëèíèêîé èòîêñèêàöèîííîãî, áðîíõèòè÷åñêîãî, áîëåâîãî, èíôèëüòðàöèè ëåãî÷íîé òêàíè, ãèïåðòîíè÷åñêîãî, àðèòìè÷åñêîãî ñèíäðîìîâ, ÿâëåíèé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. SPO2 96%. Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü îñòðî 20.07.14 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ, ñî ñòîéêîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 39Ñ. Áîëåé ïðè äûõàíèè â ãðóäíîé êëåòêå ñëåâà, ïðîäóêòèâíîãî êàøëÿ, îäûøêè íà îáû÷íóþ ôèçíàãðóçêó, âûðàæåííîé ñëàáîñòè. Ïðè ïîñòóïëåíèè äèàãíîç ïîäòâåðæäåí ôèçèêàëüíûì ñòàòóñîì: â ëåãêèõ äûõàíèå ñëåâà íàä íèæíèìè îòäåëàìè îñëàáëåíî, ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî òîíà, âëàæíûå õðèïû â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Cor-ðèòì ÔÏ, &s;ÑÑ 120-65 â ìèí. ÀÄ 160/90 ìì ðò.ñò., îòåêè ëèöà, ñòîï.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: Àíòèáèîòèêè (öåôòðèàêñîí 2,0 17.08.14-24.07.14, ), äåòîêñèêàíòû, ìóêîëèòèêè, àíòèêîàãóëÿíòû, ËÔÊ.
Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðîâàëîñü, óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò òåëà 36,6Ñ, SPO2 99%.
Àêòèâíî æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
 ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. &s;ÄÄ 16 /ìèí. Cor-ðèòì 120-65/ìèí, ÀÄ 120/80ìì ðò. ñò.
Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Îòåêîâ íåò.
Âûïèñûâàåòñÿ ñ êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì âûçäîðîâëåíèåì ïî ïíåâìîíèè.
 á/ëèñòå íå íóæäàåòñÿ.
Ïðîãíîç íà æèçíü – áëàãîïðèÿòíûé
Ðåêîìåíäàöèè
Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà, êàðäèîëîãà â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà,
Êîíòðîëü ÝÊà ÷åðåç 14 äíåé àìá-íî, àçîòåìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè ÷åðåç 1ìåñ. àìá-íî, èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé ïîñòîÿííî;
Ïðèåì íàñòîåâ îòõàðêèâàþùèõ òðàâ 1 ìåñ.,
Áðîíõîìóíàë 7ìã ïî 1 êàïñ. íàòîùàê, ¹20,
Äèãîêñèí 0,00025 ïî ½ òàá.óòðîì,
Äèóâåð 10 ìã 1 òàá. óòðîì,
Ïðåñòàðèóì À 5 ìã, ¼ òàá. óòðîì,
Ïðàäàêñà 150 ìã 1 êàïñ. 2ð/ñóò.
Îìåïðàçîë 20 ìã 1 êàïñ. âå÷åðîì – ïî òðåáîâàíèþ.
ËÔÊ
Ãîñïèòàëèçàöèÿ âî 2 êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 8.09.14 äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà.
26.07.14 Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ò òåëà 38,2Ñ.Îçíîá. ÀÄ 130/85. &s;ÄÄ 18/ìèí.Äûõàíèå íàä íèæíèìè îòäåëàìè ñëåâà îñëàáëåíî. Âëàæíûå õðèïû ïî ïîëÿì. | 1) Rp.:Tab. Bromgexini 0,08 D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü 2) Rp.:Ceftriaxoni 2,0 D.S. Äëÿ âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ ðàñòâîðèòü â 200 ìë ôèçðàñòâîðà, êàïåëüíî. 3) Rp.: Sol. Plamoliti – 500 ml D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî |
28.07.14 Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Ñíèæåíèå Ò òåëà äî 37,1Ñ. Óëó÷øåíèå àïïåòèòà. ÀÄ 130/80. &s;ÄÄ 18/ìèí. Äûõàíèå íàä íèæíèìè îòäåëàìè îñëàáëåíî â ìåíüøåé ñòåïåíè. Åäèíè÷íûå âëàæíûå õðèïû. | 1) Rp.:Tab. Bromgexini 0,08 D.S. ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü 2) Rp.:Ceftriaxoni 2,0 – îòìåíèòü |
4.08.14 Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Ò òåëà 36,6Ñ. Óëó÷øåíèå àïïåòèòà. ÀÄ 120/80. &s;ÄÄ 16/ìèí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ. |
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
341 просмотр
6 октября 2020
63 года. В чт почувствовала себя нехорошо. Температура 37.4, небольшой кашель. Сразу начала пить азитромицин, амексин, супрастин, парацетамол. Делала дых гимнастику. Ингаляции пульмикорт. Температура упала до нормы в этот же день. Вызвала скорую, сделали рентген: на рентген правосторонняя пневмония S9. Дополнительно выписали левофлоксацин, ренгалин, аскорил.На 5-й день опять поднялась до 37.3. Мокрота отходит. Стоит ли вызывать скорую и госпитализироваться?Похоже ли на ковид? Врач сказал приходить только через 10 дней с момента рентгена. Контроль за лечением никто не ведёт
Возраст: 63
На сервисе СпросиВрача доступна консультация пульмонолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Пульмонолог, Терапевт
Лечение при таком объеме пневмонии у вас достаточное, такая температура не страшна, она может и месяц-два держаться после перенесенной пневмонии и это нормально. На ковид по симптомам это не похоже, но учитывая эпид.ситуацию мазок на ковид сделать нужно. Что у вас в анализах крови? Есть ли одышка, боль в груди?
Татьяна, 6 октября 2020
Клиент
Наталья, доброе утро! Анализ крови сдать невозможно. Нахожусь в Волгограде, прописана в Москве. В частных клиниках с температурой не берут. На ковид сдала пцр, результат обещают через 10 дней. Стоит ли подключить ингаляции беродуал и лазолван (вместо аскорил) ? Может быть добавить ингаляции флуимуцил? Пугает, что температуры не было 4 дня с начала лечения, а на 5 поднялась опять. Одышки нет, болей нет
Татьяна, 6 октября 2020
Клиент
Пульмонолог, Терапевт
Это повышение пока не имеет клинического значения если нет ухудшения самочувствия. Ингаляции можно с флуимцуилом, уберите пульмикорт реегалин, аскорил.
Терапевт
Уважаемая Татьяна! Назначено адекватное лечение, продолжайте его, кроме супрастина ( он не нужен)
Учитывая напряжённую эпидемиологическую обстановку необходимо сделать ПЦР тест для исключения коронавируса. Если ПЦР отрицательный, спокойно продолжаете лечение, если положительный, то нужно будет немного изменить схему лечения, а также дополнительно сделать КТ лёгких (поскольку вирусная пневмония на рентгене видна плохо)
Температуру менее 38 сбивать не нужно.
При кашле принимайте муколотики: АЦЦ или Флуимуцил по 200 мг 3 раза в сутки.
Необходимо обильное питье, которое способствует выведению интоксикации из организма. Желательно тёплый чай с лимоном (теплый чай быстрее фильтруется почками, а лимон источник натурального витамина С).
Продолжаете дыхательную гимнастику: надуватт воздушный шарик каждые полчаса (устраняет застой в легких и препятствует развитию пневмонии).
Пульмонолог, Терапевт
Здравствуйте. На ковид не похоже клинически. Показаний для госпитализации пока нет на сегодняшний момент. Температурные хвосты ещё могут быть, это нормально. Парацетамол постоянно принимать не нужно, только если температура повысилась с 38 и выше. Ингаляции с пульмикортом делать тоже не стоит, у вас нет обструкции, а при воспалении гормоны абсолютно не нужны. Супрастин так же не оказывает никакого эффекта на ход и лечение пневмонии. Его убираем. Если есть небольшая заложенность в груди, то можно аскорил 2 ч. Л. 3 раза в день 7 или 10 дней, этот комбинированный препарат расширяет дыхательные пути и облегчает выведение мокроты. Антибиотик левофлоксацин 500 мг принимайте 2 раза в день 10 дней. Ингаляции можно делать с лазолваном для разжижения мокроты. И обязательно пить больше жидкости.
Диетолог, Терапевт, Пульмонолог
Здравствуйте. Не похоже на Ковид пневмонию, тем не менее мазок обязателен по клиническим рекомендациям. Пропейте антибиотик до 10 дней, Флуимуцил 600 мг 10 дней, затем контроль Рентгена.
Педиатр
Здравствуйте начните ингаляции с флуимуцил а
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 0 человек,
средняя оценка 0
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник