Пневмония у людей с иммунодефицитом
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом часто вызывается необычными болезнетворными организмами. Симптомы зависят от микроорганизма. Диагноз основывается на бактериологических исследованиях крови и секрета дыхательных путей, взятого при бронхоскопическом исследовании. Лечение зависит от характера иммунодефицита и возбудителя болезнетворного микроорганизма.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Код по МКБ-10
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
Причины пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
Возбудителями пневмонии у больных с ослабленным иммунитетом могут быть самые разные микроорганизмы. Однако дыхательные симптомы и изменения на рентгенографии грудной клетки у иммунодефицитных пациентов могут развиваться не только из-за инфекции, но и вследствие других процессов, например легочного кровотечения, отека легких, лучевого поражения, легочной токсичности при приеме цитотоксических препаратов и опухолевых инфильтратов.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
Симптомы могут быть такими же, как и при внебольничной или госпитальной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов, хотя у пациентов с иммунодефицитом может не быть повышенной температуры или респираторных симптомов, и с меньшей вероятностью они будут выделять гнойную мокроту на фоне нейтропении. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадка.
Диагностика пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
Иммунодефицитным пациентам с дыхательными симптомами, проявлениями или лихорадкой должна быть сделана рентгенография грудной клетки. При обнаружении инфильтрата диагностические исследования должны включать окрашивание мокроты по Граму, бактериологическое исследование крови. Оптимально достоверный диагноз устанавливается при исследовании индуцированной мокроты и/или бронхоскопией, особенно у больных с хронической пневмонией, атипичными проявлениями, тяжелыми дефектами иммунитета и отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия.
Вероятные патогены могут часто предсказываться на основе симптомов, рентгенологических изменений и типа иммуннодефицита. Вероятные диагнозы у пациентов с острыми симптомами – бактериальная инфекция, кровотечение, легочный отек, лейкоцитагглютининовая реакция и легочная эмболия. Подострое или хроническое течение является более подозрительным на грибковую или микобактериальную инфекцию, оппортунистическую вирусную инфекцию, пневмонию, обусловленную Pneumocystis jiroveci (прежде P. carinii), опухоль, реакцию на цитотоксические препараты или лучевое поражение.
Рентгенография, выявляющая ограниченную консолидацию, обычно указывает на инфекцию, обусловленную бактериями, микобактериями, грибами или Nocardia. Диффузные интерстициальные изменения скорее свидетельствуют о вирусной инфекции, P. jiroveci пневмонии, лекарственном или лучевом поражении или отеке легких. Распространенные узелковые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia, грибами или опухоль. Кавитарные поражения характерны для микобактерий, Nocardia, грибов или бактерий.
У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопатическим. Плевральную консолидацию вызывает обычно аспергиллез. У пациентов со СПИД двусторонняя пневмония обычно обусловлена инфекцией P. jiroveci. Приблизительно у 30 % ВИЧ-положительных пациентов пневмония P. jiroveci является первым СПИД-определяющим диагнозом, и у более 80 % больных СПИДом эта инфекция возникает через некоторое время, если не проводится профилактика. Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми для P. jiroveci, когда количество CD4+ хелперов снижается до уровня
[19], [20], [21], [22]
Какие анализы необходимы?
Лечение пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
У пациентов с нейтропенией эмпирическое лечение пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом зависит от иммунного дефекта, рентгенологических данных и тяжести заболевания. В целом, необходимы препараты широкого спектра действия, эффективные против грамотрицательных бактерий, золотистого стафилококка и анаэробов, как при госпитальной пневмонии.
Источник
Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.
В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции
Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.
Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Клинико-диагностические критерии пневмонии
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.
Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:
- лихорадка;
- одышка;
- сухой кашель;
- чувство тяжести в грудной клетке;
- утомляемость;
- похудание.
Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.
Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.
Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.
При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.
Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.
Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.
Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.
Источник
Причин появления легочного инфильтрата у больных с иммунодефицитным состоянием может быть много (инфекционные и неинфекционные). Так, нередко дефекты иммунной системы больного могут быть вызваны разными заболеваниями: коллагенозы, рак, лейкоз, ХПН, СПИД, тяжелые соматические заболевания (например, хронический гепатит, бронхиальная астма), прием цитостатиков и глюкокортикостероидов (ятрогенный иммунодефицит). Число больных с этой пневмонией в настоящее время увеличивается.
Иммунодефицит резко повышает риск развития оппортунистической инфекции. Типичные возбудители этой пневмонии синегнойная палочка, семейство энтеробактера, кишечная палочка, клебсиелла, Serratia marcescens (табл. 4, 5). Весьма часто пневмония у этих больных вызывают Гp- бактерии, протозойная инфекция, грибы, хламидия, легионелла и цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Гр− пневмония, как правило, является результатом аспирации ротоглоточной инфекции. Рост числа таких пневмоний обусловлен прогрессом в лечении очень тяжелых больных и удлинением сроков их жизни; использованием антибиотиков широкого спектра действия и неоправданными госпитализациями.
Факторы риска развития амбулаторной Гр− пневмонии:
- клебсиелла – алкоголизм;
- кишечная палочка – сахарный диабет;
- энтеробактер – ЗСН и ХПН;
- S. marcescens – онкологические заболевания;
- протей – необходимость в уходе за больным;
- синегнойная палочка – нейтропения.
Табл. 4. Взаимосвязь иммунных дефектов, первичной патологии и возможного этиологического патогена пневмонии
| Иммунные дефекты | Первичное состояние | Патоген |
| Гуморальный, бета-клеточный дефицит | Гипогаммаглобулинемия, лимфома, цитотоксическая химиотерапия, прием глюкокортикостероидов | Пневмококк, гемофильная палочка, брахамела катаралис |
| Т-клеточно опосредованный дефект | Лимфома, рак, пересадка органов, цитотоксическая и лучевая терапия, прием глюкокортикостероидов, ХПН | Пневмоцисты, легионелла, нокардиа, микобактерии, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, токсоплазма |
| Гипоспленизм | Удаление селезенки | Пневмококк, гемофильная палочка, брахамела катаралис |
| Дефекты гранулоцитов: количественные и качественные | Нейтропения, лейкопения, апластическая анемия, терапия глюкокортикостероидами, хронические гранулематозные болезни | Золотистый стафилококк, Гр− бактерии, аспергилла, кандиды |
| Дефекты комплемента | СКВ | Пневмококк, гемофильная палочка |
Табл. 5. Время появления легочного инфильтрата в зависимости от этиологии пневмонии
| Появление легочного инфильтрата | Этиология пневмонии |
| До начала иммуносупрессивной терапии | Бактерии, вирусы, рак, лейкемическая инфильтрация |
| Во время химиотерапии | Оппортунистические патогены, лизис лейкемических клеток |
| Позднее (или с промедлением) | Цитомегаловирус, лучевой пневмонит, прием цитотоксических лекарств |
Как правило у большей части больных с Гр− пневмонией имеются предрасполагающие факторы (способствующие ослаблению местной противоинфекционной легочной защиты):
- изменения флоры верхних дыхательных путей,
- недостаточность мукоцилиарного очищения, неэффективный кашель,
- широкое и необоснованное использование антибиотиков широкого спектра действия,
- нейромышечная слабость,
- боли вследствие травмы или операций,
- интубация трахеи или плохо обработанная аппаратура для ИВЛ,
- нарушения белой крови,
- наличие сопутствующих заболеваний (сердце, сахарный диабет, опухоли, печеночная или почечная недостаточность) (табл. 6).
Табл. 6. Темпы развития пневмонии у иммуноскомпрометированных больных
| Быстрый темпоколения | Подострый темпоколения | Незаметный темп |
| Инфекционные факторы: Гр− бактерии, легионелла, золотистый стафилококк, вирус простого герпеса | Цитомегаловирус, грибы (аспергилла, пневмоциста карини) | Нокардиа, грибы, гистоплазмоз, микобактерии |
| Неинфекционные факторы: отек легких, лизис лейкемических клеток и вызванная этим пневмопатия, легочное кровотечение | Инфильтрация лейкемических клеток | Цитотоксические повреждения, вследствие приема лекарств |
Здоровые лица редко имеют Гр− аэробы в верхних дыхательных путях, а если они и есть, то транзиторные. У тяжелых ослабленных больных идет колонизация этими микробами дыхательных путей, особенно в условиях стационара. Гр− пневмония не имеет специфических патологических симптомов, она является некротизирующей. Большинство больных заболевают этой пневмонией в условиях больницы, когда микробы проникают через дыхательные пути.
В силу действия комплекса вышеназванных факторов местные воспалительные явления затушевываются (особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами), отмечаются кашель, отделение мокроты, лихорадка (37,7-38° С), плевральные боли, тахикардия и тахипноэ.
Начало такой пневмонии, как правило, незаметное, с постепенным прогрессированием уплотнения или некроза. Относительно постоянными симптомами являются умеренная одышка, периодические повышения температуры тела («свечой»), реже могут быть острая дыхательная недостаточность (что требует проведения ИВЛ), нарушение психического статуса, резкая тахикардия, проявления ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока разной выраженности. Клинические данные мало чем отличаются от таковых при других пневмоний. Так, при осмотре можно выявить признаки уплотнения легочной ткани, изменения характера везикулярного дыхания, сухие и влажные хрипы. Часто определяемая у этих больных лейкопения способствует задержке рентгенологических проявлений пневмонии в ее ранний период развития. Позже появляющиеся «пестрые» рентгенологические инфильтраты (обычно в нижних долях и нередко двухсторонние) часто прогрессируют, несмотря на лечение антибиотиками (табл.7). Это приводит к массивной инфильтрации легочной ткани и нередко к развитию больших абсцессов. Клиническое разрешение Гр− пневмонии медленное.
Табл. 7. Рентгенологическая схема легочного инфильтрата у иммуноскомпрометированных больных
| Диффузное поражение | Узловое поражение или наличие полостей | Очаговое поражение |
| Часто: бактериемия, пневмоциста карини, цитомегаловирус, вирус простого герпеса | Бактериальные абсцессы легких, нокардиа, золотистый стафилококк, криптококк, аспергилла | Бактерии, нокардиа, криптококк, аспергилла |
| Реже: кандидемия, милиарный, диссеминированный туберкулез, гистоплазмоз | Туберкулез, легионелла, пневмоциста карини, септический эмбол | Туберкулез, гистоплазмоз, легионелла |
Диагноз данной пневмонии ставится путем окраски мазка мокроты по Граму и выделения культуры. Вследствие того что весьма часто у здоровых людей Гр− бактерии энтеробактера находят в ротоглотке, то их нахождение в мокроте не всегда указывает на данную этиологию пневмонии. Культура крови положительна в 20 % случаев, частота бактериемии может достигать 30 % у иммуносупрессивных больных. Определенные клинические и рентгенологические симптомы также могут указывать на эту пневмонию. Иногда срочный бактериологический анализ не может быть сделан из-за тяжести состояния больного. В этих случаях назначают антибиотики, эффективно действующие на Гр− микробы. Часто бронхоскопия помогает поставить диагноз данной пневмонии, особенно в тех случаях, когда лечение антибиотиками широкого спектра не эффективно или когда диагноз не ясен.
Смертность при Гр− пневмонии высока (50-80 % ), она зависит от состояния макроорганизма и тяжести пневмонии. Так, если пневмония возникла в отделении реанимации, то летальность будет выше. Лица с нейтропенией, лихорадкой и выраженной бактериальной инфекцией имеют высокий риск развития летального исхода.
Профилактика этой пневмонии заключается в уменьшении возможности передачи резистентных Гр− бацилл у чувствительных больных путем соответствующей обработки дыхательной аппаратуры, тщательной обработки палат, изоляции больных, местного использования аэрозоля антибиотика (гентамицина), блокирующих колонизацию дыхательных путей Гр− микробами.
===================================
Вы читаете пособие по пневмониям, написанное профессором БГМУ А. Э. Макаревичем.
Смотрите ближайшие разделы:
Анаэробная пневмония
Пневмония у алкоголиков
Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
Пневмония у больных пожилого возраста
Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием
Застойная пневмония и пневмония, осложняющая инсульт
Диагностика пневмонии
Принципы дифференциальной диагностики пнемоний
Дифференциальная диагностика пневмонии и ТЭЛА
Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:
Источник