Пневмония у лиц с иммунодефицитом
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
У больных с иммунодефицитными состояниями пневмония может быть обусловлена различными возбудителями. При нарушении гуморального иммунитета (например, при миеломной болезни) наиболее часто пневмонию вызывают пневмококк, гемофильная палочка, нейссерии. У больных СПИДом основными этиологическими факторами пневмоний являются пневмоцисты, токсоплазма, цитомегаловирус, вирус герпеса, условно-патогенные грибы аспергиллы, криптококки.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
Pneumocystis carinii относится по современным представлениям к грибам и является условно-патогенным возбудителем. У здоровых лиц возбудитель может находиться в неактивном состоянии в легких, но при нарушении функции клеточного иммунитета вызывает развитие тяжелой пневмонии.
Пневмоцистная пневмония является чрезвычайно характерной для больных СПИДом и нередко является причиной их смерти. Может развиваться также у больных лейкозами.
Симптомы пневмоцистной пневмонии
У большинства больных пневмоцистная пневмония начинается постепенно. Больных беспокоят общая слабость, повышение температуры тела, кашель с трудноотделяемой мокротой (возможно кровохарканье), одышка. При объективном исследовании обнаруживаются цианоз, увеличение печени, селезенки, при аускультации легких – сухие и мелкопузырчатые хрипы в различных участках легких, при перкуссии – расширение корней легких. Достаточно часто пневмоцистная пневмония может приобретать тяжелое течение (выраженный синдром интоксикации, значительная одышка).
Диагностика пневмоцистной пневмонии
Вначале определяется умеренная легочная инфильтрация в области обоих корней легких, в последующем появляются очаговые инфильтративные тени, которые могут сливаться в достаточно большие участки уплотнения и чередоваться с участками эмфиземы легких. Заболевание может осложниться разрывом эмфизематозных участков и развитием пневмоторакса.
Лабораторные данные – отмечается умеренный лейкоцитоз и снижение в крови количества Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) до уровня ниже 200 в 1 мкл.
Для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии производится определение пневмоцист в мокроте, транстрахеальном аспирате, бронхиальных смывах. Пневмоцисты выявляются при окрашивании препаратов мегенаминовым серебром или по методу Гимза. В последние годы стали применять моноклональные антитела.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Лечение пневмоцистной пневмонии
| Препарат | Дозировка, схема | Возможный побочный эффект |
| Бактрмм, бисептоп (Trimethoprim – sulfamethoxazole) | Дневная доза 15 мг/кг. внутрь или внутривенно. Курс лечения 14-21 день | Тошнота, рвота, лекарственная сыпь, анемия, нейтропения, гепатит, синдром Стивена-Джонсона |
| Триметоприм (Trimethoprim) + дапсон (Dapsone) | Дневная доза; триметолрим 15 мг/кг внутрь, далсон -100 мг внутрь. Курс лечения 14-21 день | Тошнота, лекарственная сыпь, гемолитическая анемия, метгемоглобинемия |
| Пентамидин (Pentamidinum) | Дневная доза 3-4 мг/кг внутривенно, курс лечения 14-21 день | Гипотензия, гипогликемия, анемия, панкреатит, гепатит |
| Примакин (Primaqine)+ клиндамицин (Clindamycinum) | Дневная доза: примакин 15-30 мг внутрь, клиндамицин 1800 мг (в три приема) внутрь. Курс печения 14-21 день | Гемолитическая анемия, метгемоглобинемия, нейтропения, колит |
| Атовакон (Atovaquone) | Разовая доза 750 мг внутрь з раза в день. Курс лечения 14-21 день | Лекарственная сыпь, подъем уровня аминотрансферазы, анемия, нейтропения |
| Триметрексат (Trimetrexate) | Применяется в случае неэффективности всех других препаратов. Дневная доза 45 мг/м2 внутривенно вместе с лейковорином кальция. Курс печения 21 день | Лейкопения, лекарственная сыпь |
Цитомегаловирусная пневмония
Цитомегаловирусная инфекция может вызывать чисто вирусную пневмонию. Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких выявляется значительное и распространенное поражение интерстиция. Для цитомегаловирусной пневмонии характерна высокая летальность.
Для подтверждения диагноза цитомегаловирусной пневмонии производится цитологическое исследование осадков мокроты, слюны, мочи, спинномозговой жидкости. При этом обнаруживаются клетки «цитомегалы». Диаметр этих клеток колеблется от 25 до 40 мкм, они имеют овальную или округлую форму, в ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный» глаз).
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Какие анализы необходимы?
Лечение пневмонии на фоне нейтропении
Чаще всего возбудителями пневмонии являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, псевдомонас.
Целесообразно назначение тикарцитина в сочетании с аминогликозидами (амикацином), рекомендуется к этому сочетанию добавить ванкомицин.
При эффективности терапии ее продолжают 2 недели, а в случае персистирования нейтропении – и более.
В случае отсутствия эффекта в течение 24-48 ч оправдано назначение амфотерицина В в сочетании с эритромицином. В последние годы наиболее часто применяют цефалоспорины и аминогликозиды.
Лечение пневмонии на фоне дефицита Т-лимфоцитов
Требует назначения цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами и парентерального применения бисептола. Далее действия те же, что при пневмонии на фоне нейтропении.
Лечение пневмонии на фоне СПИД
Пневмония на фоне СПИД чаще обусловлена грибами, легионеллами, вирусами (цитомегаловирусами, герпес-вирусами), пневмоцистами.
В зависимости от вида возбудителя назначают следующие препараты:
- кандидамикоз: амфотерицин В в суточной дозе 0.3-0.6мг/кг;
- криптококкоз: амфотерицин В в суточной дозе 0.3-0.5 мг/кг в сочетании с флуцитозином перорально 150 мг/кг в сутки;
- пневмоциста;
- герпес-вирусы: ацикловир по 5-10 мг/кг внутривенно 3 раза в день 7-14 дней.
Источник
Пневмонии иммуноскомпрометированных лиц представляют в настоящее время важную клиническую проблему.Число больных с иммунодефицитными состояниями увеличивается за счет больных ВИЧ-инфекцией и потребителей внутривенных наркотиков.
Критериями иммуноскомпрометированного больного являются:
· длительная нейтропения (<500 в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60дней;
· СПИД;
· длительное (>3 нед.) использование системных глюкокортикоидов в предыдущие 60 дней;
· лейкозы;
· состояние после трансплантации органов и связанная с этим иммуносупрессивная терапия
· первичные иммунодефициты
Микрофлора, вызывающая пневмонии у данной категории больных чаще грамотрицательная, хотя может быть идентичной пневмонии, развившейся внебольнично (E.coli, S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, S.pneumonia, H.influenzae). Характеризуются острым началом, тяжелым течением, ознобами с высокой интоксикацией, склонностью к септическому состоянию, абсцедированию легких и других внутренних органов.
Рентгенологически типичны лобарные и сегментарные инфильтраты с плевральным выпотом. Стафилококковые пневмонии характеризуются буллезными изменениями в легких.
Специфическими возбудителями пневмоний у иммуноскомпрометированных лиц являются: Pneumocystis carinii. Более 3/4 пневмоцистных пневмоний являются СПИД-ассоциированными. Остальные случаи приходятся на долю больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, в том числе с ятрогенной иммуносупрессией.
Развивается клиника типичной интерстициальной пневмонии, характеризующейся непродуктивным кашлем в течение нескольких недель, выраженной одышкой (у 100% больных) и симптомами нарастающей дыхательной недостаточности, скудностью физикальных проявлений и особенностями рентгенологической картины легких. Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, затем выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев выявляются билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом “бабочки”), а в разгаре заболевания – обильные очаговые тени (“ватное” легкое), требующие дифференциальной диагностики с диссеминированным туберкулезом. До 20% пневмоцистных пневмоний могут протекать без четкой рентгенологической картины. Типичным является несоответствие тяжелой дыхательной недостаточности и умеренных рентгенологических изменений.
Грибковые пневмонии – возбудители грибы (микромицеты), чаще оппортунистические: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. и пр. Клинические проявления грибковых пневмоний неспецифичны, поставить диагноз только на основании клинических признаков невозможно. Наиболее частыми симптомами является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра лихорадка (t > 38°С), длительностью более 96 часов, непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, дыхательная недостаточность. Проведение диагностических мероприятий у иммуноскомпрометированных больных должно быть незамедлительным, поскольку грибковые пневмонии развиваются очень быстро и сопровождаются очень высокой летальностью. Обязательными диагностическими методами наряду с рентгенограммой, являются: КТ в режиме высокого разрешения, микроскопическое исследование респираторных субстратов (мокрота, жидкость БАЛ и пр.) с обязательным посевом на питательные среды. Следует учитывать, что обнаружение грибов в нестерильных в норме биосубстратах (в т.ч. в мокроте), является колонизацией, которая не требует специфического лечения.
Date: 2015-07-23; view: 1706; Нарушение авторских прав
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом часто вызывается необычными болезнетворными организмами. Симптомы зависят от микроорганизма. Диагноз основывается на бактериологических исследованиях крови и секрета дыхательных путей, взятого при бронхоскопическом исследовании. Лечение зависит от характера иммунодефицита и возбудителя болезнетворного микроорганизма.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Код по МКБ-10
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
Причины пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
Возбудителями пневмонии у больных с ослабленным иммунитетом могут быть самые разные микроорганизмы. Однако дыхательные симптомы и изменения на рентгенографии грудной клетки у иммунодефицитных пациентов могут развиваться не только из-за инфекции, но и вследствие других процессов, например легочного кровотечения, отека легких, лучевого поражения, легочной токсичности при приеме цитотоксических препаратов и опухолевых инфильтратов.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Симптомы пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
Симптомы могут быть такими же, как и при внебольничной или госпитальной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов, хотя у пациентов с иммунодефицитом может не быть повышенной температуры или респираторных симптомов, и с меньшей вероятностью они будут выделять гнойную мокроту на фоне нейтропении. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадка.
Диагностика пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
Иммунодефицитным пациентам с дыхательными симптомами, проявлениями или лихорадкой должна быть сделана рентгенография грудной клетки. При обнаружении инфильтрата диагностические исследования должны включать окрашивание мокроты по Граму, бактериологическое исследование крови. Оптимально достоверный диагноз устанавливается при исследовании индуцированной мокроты и/или бронхоскопией, особенно у больных с хронической пневмонией, атипичными проявлениями, тяжелыми дефектами иммунитета и отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия.
Вероятные патогены могут часто предсказываться на основе симптомов, рентгенологических изменений и типа иммуннодефицита. Вероятные диагнозы у пациентов с острыми симптомами – бактериальная инфекция, кровотечение, легочный отек, лейкоцитагглютининовая реакция и легочная эмболия. Подострое или хроническое течение является более подозрительным на грибковую или микобактериальную инфекцию, оппортунистическую вирусную инфекцию, пневмонию, обусловленную Pneumocystis jiroveci (прежде P. carinii), опухоль, реакцию на цитотоксические препараты или лучевое поражение.
Рентгенография, выявляющая ограниченную консолидацию, обычно указывает на инфекцию, обусловленную бактериями, микобактериями, грибами или Nocardia. Диффузные интерстициальные изменения скорее свидетельствуют о вирусной инфекции, P. jiroveci пневмонии, лекарственном или лучевом поражении или отеке легких. Распространенные узелковые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia, грибами или опухоль. Кавитарные поражения характерны для микобактерий, Nocardia, грибов или бактерий.
У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопатическим. Плевральную консолидацию вызывает обычно аспергиллез. У пациентов со СПИД двусторонняя пневмония обычно обусловлена инфекцией P. jiroveci. Приблизительно у 30 % ВИЧ-положительных пациентов пневмония P. jiroveci является первым СПИД-определяющим диагнозом, и у более 80 % больных СПИДом эта инфекция возникает через некоторое время, если не проводится профилактика. Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми для P. jiroveci, когда количество CD4+ хелперов снижается до уровня
[19], [20], [21], [22]
Какие анализы необходимы?
Лечение пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом
У пациентов с нейтропенией эмпирическое лечение пневмонии у лиц с ослабленным иммунитетом зависит от иммунного дефекта, рентгенологических данных и тяжести заболевания. В целом, необходимы препараты широкого спектра действия, эффективные против грамотрицательных бактерий, золотистого стафилококка и анаэробов, как при госпитальной пневмонии.
Источник
И.М.Королева
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
В последние десятилетие неуклонно улучшается этиологическая диагностика пневмоний и других инфекций нижних дыхательных путей. Открыто огромное количество типичных и атипичных возбудителей пневмонии, влияющих на формирование клинической картины болезни в каждом индивидуальном случае. Постоянно совершенствуются методы серологической диагностики возбудителя, что позволяет врачу грамотно сориентироваться в назначении антимикробной терапии. Очевидно, что главной проблемой врача-клинициста становится этиологическая ориентированность в распознавании болезни. Однако клинические проявления болезни определяются не только природой возбудителя, но и такими важными факторами, как наличие сопутствующих заболеваний у пациента. В современном мире, к сожалению, возрастает количество людей с приобретенным иммунодефицитом. Это связано с такими болезнями, как СПИД, вирусный гепатит С, онкологическими заболеваниями, связанными с проведением химиотерапии, уничтожающей иммунитет, и другими причинами снижения иммунной защиты пациента. Эта группа иммунокомпрометированных лиц становится все более многочисленной и наиболее подвержена инфекциям нижних дыхательных путей, которые могут являться причиной гибели иммуносупрессивных пациентов, а не основное заболевание. В связи с этим весьма актуальной является проблема этиологической диагностики пневмоний у данной группы пациентов и немаловажную роль в этом играют современные лучевые методы диагностики, а именно мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Врачу-рентгенологу необходимо ориентироваться в клинических и патоморфологических проявлениях пневмоний на фоне иммуносупрессии, что поможет врачу-клиницисту своевременно и адекватно назначить пациенту грамотное лечение. Наиболее частыми возбудителями пневмоний у пациентов с иммунодефицитом являются пневмоцисты (Pneumocystis carinii), цитомегаловирус (Cytomegalovirus) и другие вирусы (простого герпеса, ветряной оспы, кори, аденовирусы), а также легионеллы (Legionella pneumophila).
Пневмоцистная пневмония наиболее часто выявляется у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом: при ВИЧ-инфекции развивается в 65% случаев, а в 25–40% случаев может приводить к летальному исходу. Возбудитель – Pneumocystis carinii. Характерной патоморфологической картиной является развитие двустороннего диффузного интерстициального поражения, клинически проявляющегося выраженной дыхательной недостаточностью (ДН). При микроскопическом исследовании выявляют диффузную инфильтрацию альвеолярных перегородок со скоплением в просвете альвеол пенистого эозинофильного материала и тяжей цист. На компьютерных томограммах (КТ) характерно двустороннее интерстициальное поражение, зоны уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» или участков консолидации, чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации. Впоследствии появляются множественные толстостенные септированные полости, склонные к слиянию. При прорыве субплеврально расположенных полостей может развиться пневмоторакс.
Пневмоцистная пневмония:
• у пациентов с иммунодефицитом в 75% случаев, на фоне проведения химиотерапии до 40% случаев – летальный исход;
• рецидивирующее течение;
• морфологическая диагностика: обнаружение пневмоцист в бронхиальной слизи и биоптатах легкого
• микроскопия – диффузная инфильтрация альвеолярных перегородок;
• скопление в просвете альвеол пенистого эозинофильного материала.
МСКТ:
• двустороннее интерстициальное поражение;
• зоны «матового стекла» и/или участки консолидации
• «мозаичность» – чередование участков нормальной легочной ткани и участков инфильтрации;
• уплотнение альвеолярного интерстиция;
• образование множественных, толстостенных, септированных полостей (35% случаев);
• исход – грубая ретикулярная исчерченность (диффузный фиброз).
Клинический пример. Больной Т., 27 лет. Диагноз: внебольничная двусторонняя пневмония (Pneumocystis carinii), тяжелое течение. ДН II степени тяжести Аутоиммунный гепатит. ВИЧ-инфекция. Предъявлял жалобы на выраженную одышку, малопродуктивный приступообразный кашель, лихорадку до 38oC, похудание на 8 кг, резкую слабость. При проведении МСКТ было выявлено двустороннее поражение легких: множественные полости распада с толстой неравномерной стенкой и перегородками.
В последние годы нарастает частота пневмоний, вызываемых различными вирусами. В структуре заболеваемости инфекций дыхательных путей они составляют около 15%. Вирусные пневмонии отличаются тяжелым течением и сопровождаются высокой летальностью. Отмечено, что риск развития вирусной пневмонии повышается у курящих, после лучевой и химиотерапии, т.е. в состоянии иммуносупрессии. Особенно часто вирусная пневмония развивается у пациентов, подвергшихся органной трансплантации: пересадки костного мозга, почек, легких, сердца. Возбудителем цитомегаловирусной пневмонии является Cytomegalovirus.
Цитомегаловирусная пневмония проявляется высокой лихорадкой, легочными инфильтратами и выраженной гипоксией в результате респираторного дистресса взрослых, развивающегося обычно через 2 мес после трансплантации. Отличительной особенностью рентгенологических проявлений цитомегаловирусной пневмонии является двустороннее поражение в виде множественных участков уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» или зон консолидации, разбросанных по всем легочным полям очагов с нечетким контуром или больших воспалительных фокусов. В исходе заболевания развивается грубая ретикулярная исчерченность как отражение фиброза.
Цитомегаловирусная пневмония
Возбудитель – Cytomegalovirus.
Возникает у иммуносупрессивных пациентов, особенно после трансплантации органов (через 2 мес в 63% случаев).
Клинические проявления:
• лихорадка, одышка, кашель, может быть кровохарканье, боли в грудной клетке;
• орофарингит, трахеобронхит с выраженным синдромом бронхиальной обструкции;
• тканевая гипоксия вследствие развития острого респираторного синдрома взрослых (дистресс-синдром).
МСКТ:
двустороннее поражение по типу
• «матового стекла» или зоны консолидации (обусловлены диффузным альвеолярным поражением);
• мелкие, малоинтенсивные рассеянные очаги;
• исход – ретикулярная исчерченность (интерстициальный фиброз).
Таким образом, следует отметить особую важность обследования органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов и после трансплантации органов для исключения пневмоцистной или цитомегаловирусной пневмонии. Диагностика вирусных пневмоний достаточно трудна и проводится на основании совокупности анамнестических, клинических и рентгенологических данных. Достоверная лабораторная диагностика этиологического фактора проводится с помощью иммунолюминесцентного исследования с антителами к антигенам вирусов. Рентгенологическая семиотика весьма разнообразна, но диффузное двустороннее поражение легких у данной категории пациентов при обнаружении вирусов в материале промывных вод из дыхательных путей или биоптатах слизистой оболочки бронхов при электронной микроскопии и при иммуноферментном анализе позволяет заподозрить тяжелый вирусный процесс в легочной ткани. Основная роль в диагностике пневмоний у пациентов с иммунодефицитом в настоящее время принадлежит МСКТ, способной выявить наиболее тонкие изменения структур легочной ткани.
Литература
1. Webb WR, Muller NL, Naidish DP. High esolution CT of the lung. Lippincott Williams. 2009.
2. Webb WR. High esolution CT of the lung. Lippincott Williams. 1996.
Оригинал записи и комментарии на LiveInternet.ru
Источник