Пневмония у детей в украине

Главная мишень вирусов гриппа и нового коронавируса — легкие. Одна из форм протекания этих заболеваний — пневмония, и именно из-за нее умирают люди. Как предотвратить ее развитие, кто в группе риска?

Группа риска

Есть несколько категорий людей, у которых более высокий шанс заболеть пневмонией, чем у других. “Это беременные, дети до двух лет, люди старше 65 лет, — перечисляет к.м.н., врач-фтизипульмонолог Марина Корчинская. — Лица с нарушениями иммунного ответа либо имеющие врожденные или приобретенные иммунодефициты. Например, ВИЧ-инфицированные или онкобольные. Также в группе риска те, кто принимает высокие дозы гормонов. Это, к примеру, пациенты ревматологов”.

Следующая категория — те, кто страдает хроническими легочными патологиями: курильщики с хроническим обструктивным заболеванием легких, пациенты с астмой, хроническим бронхитом, врожденными аномалиями развития легких, туберкулезом. Высок шанс заболеть пневмонией и у тех, кто страдает сахарным диабетом, людей после трансплантации органов, которые принимают иммуносупресивную терапию.

Защита

Пневмония бывает вирусной и вирусно-бактериальной. Защититься от первой можно, соблюдая правила профилактики вирусных заболеваний, рекомендованные ВОЗ. Это часто и тщательно мыть руки, пользоваться дезинфицирующими средствами (60–80% спирт или 2% хлоргексидин), держать дистанцию с людьми (помним, что есть бессимптомные носители), отказаться от массовых мероприятий и рукопожатий.

Поможет и вакцинация от гриппа, а в будущем — и от нового коронавируса (напомним, сейчас вакцины от этого заболевания нет). На сегодня в Украине есть две вакцины от гриппа — французского и корейского производства. Первая обойдется в 280 грн, вторая — в 230 грн.

Профилактика от бактериальной пневмонии, вызванной стрептококком пневмонии, — это прививка от пневмококка (в Украине она не входит в национальный календарь прививок, поэтому ее можно сделать только платно, цена — от 1,0 тыс. до 2,0 тыс. грн, в зависимости от производителя).

“Пневмококк — на первом месте среди причин развития пневмонии, и в большинстве цивилизованных стран прививка от него входит в календарь обязательных вакцинаций“, — утверждает Марина Корчинская. Также, по словам эксперта, защищает и вакцинация от гемофильной палочки. В Украине от нее прививают только детей.

Важно поменьше стрессовать. “Стресс истощает надпочечники и влияет на работу иммунной системы, таким образом, организм становится восприимчивее к инфекциям. Не говоря уже о том, что нарушаются сон и аппетит, что также влияет на работу организма“, — говорит Марина Корчинская.

Не забываем и о поддержке здоровья легких. Для этого необходимы регулярные физические нагрузки. “У нас есть не только скелетные мышцы, но и дыхательные, которые тоже нужно тренировать, — акцентирует эксперт. — Кроме того, им нужна энергия, а значит нужно следить, чтобы в вашем рационе было достаточно и жиров, и белков, и углеводов“.

Если заболели: правила “боя”

Если человек все-таки подхватил вирус, для которого клетками-мишенями является эпителий нижних дыхательных путей, то он туда доберется, утверждает Марина Корчинская. Но насколько тяжело будет протекать заболевание, зависит во многом от самого больного. Алгоритм действий при ОРВИ таков.

Первое — никакого самолечения. Обратитесь к семейному врачу (на прием в поликлинику надевайте маску, чтобы не заражать окружающих). Если вы недавно вернулись из стран, где высок риск заражения новым коронавирусом (Китай, Япония, Корея, Иран, Италия, Испания), оставайтесь дома и сообщите о своем заболевании семейному врачу по телефону.

Важно не переносить болезнь на ногах. Окружающих это защитит от заражения, а вас — от тяжелой формы протекания болезни. “Поэтому почувствовали первые симптомы недомогания, соблюдайте постельный режим“, — советует Марина Корчинская.

У вас должно быть много обильного теплого питья. Не менее 2–3 литров в день. Количество выпиваемой жидкости зависит от ограничений, вызванных сопутствующими заболеваниями.

“Существует опасность для людей со сниженным содержанием натрия в крови менее 125 ммоль/л. Для них обильное питье воды в 30% может оказаться летальным. Прежде всего, это люди с патологией почек“, — комментирует эксперт. Поэтому обязательно проконсультируйтесь по этому поводу со своим семейным врачом.

“Пить нужно для того, чтобы восстановить потери воды, связанные с повышенным потоотделением и образованием мокроты, — объясняет эксперт. — Важно следить за своим водным балансом. Ведь когда врачи вводят жидкость внутривенно, возрастает нагрузка на правые отделы сердца и возможен отек легких“.

Кроме чаев, морсов, обычной теплой воды, приветствуется питье щелочной минеральной воды. Она делает мокроту менее вязкой, благодаря чему она легче отходит, отмечает эксперт.

Важно также как можно чаще проветривать помещение и увлажнять воздух: так вашей дыхательной системе будет легче работать во время болезни. Помните, что нет никаких волшебных иммуномодуляторов. Не тратьте зря деньги.

“Немая пневмония”: как не пропустить

Сегодня часто можно услышать подобные истории: никакой температуры, беспокоили кашель, слабость и одышка — оказалось, пневмония. Или так: были температура и кашель, доктор на приеме “ничего не услышал”, через неделю высокой температуры сделали рентген — в итоге пневмония. Обыватели успели дать название такому явлению — “немая пневмония”. И сейчас вопрос номер один для многих, кто болеет ОРВИ: как не пропустить воспаление легких, которое на первых порах может “молчать”.

Почему врач может не услышать пневмонию? “Если заболеванию несколько суток, доктор действительно может не услышать аускультативно (аускультация проводится путем прикладывания уха к прослушиваемому органу или с помощью фонендоскопа. — Ред.) крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы, характерные для пневмонии, — объясняет Марина Корчинская. — И это не потому, что он плохой специалист, а потому, что таковы этапы патофизиологического развития заболевания“.

По словам эксперта, есть так называемые красные флажки, которые могут говорить о том, что у вас не обычное ОРВИ, а воспаление легких. Это (в сочетании с кашлем): высокая температура, которая плохо сбивается и нарастает в течение четырех-пяти суток; одышка и слабость, которые усугубляются.

Если человек температурит всего два дня, но при этом потерял сознание — в этом случае надо срочно вызывать скорую и ложиться в стационар.

Обязательными для диагностики и выбора тактики лечения пневмонии являются лабораторные методы (например, анализ крови) и рентгенологическое исследование.

Экспресс-тесты приедут попозже: что с коронавирусом в Украине на 10 марта

Материал опубликован в газете “Вести” от 11 марта №042. Полный выпуск газеты “Вести” вы можете приобрести в местах распространения прессы или оформить онлайн-подписку.

Источник

В соответствии с предложенным определением пневмонией является острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [1]. Высказанные в нем положения являются основополагающими для диагностики и терапии пневмоний.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (ВП) и нозокомиальные (НП), у новорожденных — на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние также могут быть ВП и НП. Выделяют также пневмонии при иммунодефицитных состояниях. Под ВП понимают пневмонии, возникшие в домашних условиях, под НП — пневмонии, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки. Некоторые авторы выделяют пневмонии типичные, т.е. имеющие типичную очаговую тень на рентгенограмме, и атипичные. Кроме того, выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии. Тяжесть течения пневмонии обусловливается наличием и степенью выраженности легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, а также наличием осложнений.

Статистические данные свидетельствуют, что в Украине среди детей, госпитализированных по поводу острой пневмонии, на долю новорожденных приходится менее 1%, детей от 1 до 11 месяцев — 29%, от 1 года до 5 лет — 50%, старше 5 лет — 20%. Заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет в России находится в пределах 4-12 на 1000 детей и в 2001 г. составила 8,38%о [2]. Заболеваемость пневмонией у детей в США — 4,3 на 1000, что составляет 1,5 млн случаев домашней пневмонии у детей ежегодно [3]. Пневмония — наиболее распространенный диагноз среди детей, госпитализируемых в педиатрические отделения интенсивной терапии (ОИТ), а стоимость их лечения за одни сутки в ОИТ достигает 12,34 долларов США [4]. Несмотря на отсутствие официальных данных о стоимости лечения тяжелых пневмоний в ОИТ у детей в Украине, очевидно, что это также нелегкое бремя. Однако финансовые расходы не самая серьезная сторона проблемы, поскольку и они не избавляют от неблагоприятных исходов. В развитых странах летальность от пневмонии составляет 8-9% среди всех причин смерти у детей первых 5 лет жизни, а в развивающихся странах достигает 25% [5]. Основными причинами неблагоприятного исхода пневмонии у детей считают позднюю диагностику и отсутствие адекватной антибактериальной терапии.

Несмотря на позитивные тенденции в диагностике и лечении пневмоний в Украине, можно утверждать, что в настоящее время сложился комплекс проблем, который приводит к появлению известных трудностей в лечебно-диагностической тактике, особенно в связи с формированием системы стандартов качества оказания медицинской помощи и усилением влияния экономических факторов на развитие здравоохранения. Особенно острыми эти проблемы становятся при лечении наиболее тяжелого контингента детей, которые госпитализируются в ОИТ. Попытка сформулировать эти проблемы привела к следующим позициям:

— отсутствуют национальные данные о спектре возбудителей тяжелых домашних пневмоний у детей в Украине. Ориентиры на данные других стран могут не в полной мере отражать ситуацию в Украине в связи с особенностями национальной политики в области применения антибиотиков;

— отсутствуют национальные критерии прогнозирования тяжелого течения пневмоний и показания для госпитализации в ОИТ. Критерии, разработанные для взрослых, не отвечают потребностям педиатрической практики;

— имеются вопросы, затрудняющие дифдиагностику между пневмониями и иными острыми заболеваниями нижних дыхательных путей у детей;

— отсутствует национальная стратегия рациональной антибиотикотерапии пневмоний у детей, что приводит к необходимости ориентации на иностранные критерии, что не может считаться приемлемым решением.

ЭТИОЛОГИЯ ДОМАШНИХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

Для того чтобы получить представление о том, каким образом за рубежом выглядит этиологическая структура тяжелых пневмоний у детей, не имеющих дефектов иммунной системы, приведем результаты одного недавнего исследования. В него вошло 154 госпитализированных ребенка с нормальным состоянием иммунитета, имевших средний возраст 33 мес. (от 2 мес. до 17 лет). Возбудители выделены у 79% пациентов. 93 ребенка (60%) нуждались в оксигенотерапии, 10 — в ИВЛ, 2 ребенка умерло. У 44% детей выделен S.pneumoniae, у 14% — M.pneumoniae, у 9% — C.pneumophiliae, у 1% — S.pyogenes, у 1% — S.aureus, менее чем у 1% — S.milleri, у 1% — M.tuberculosis, вирусы гриппа А или В — у 17 и 5%, RS-вирус — у 13%, вирус парагриппа — у 13%, аденовирус — у 7%, риновирус — у 3%, энтеровирус — менее чем у 1% [6]. Так выглядят данные дальних соседей. Сходная картина получается и по наблюдениям российских педиатров. Они также отмечают значительное участие вирусов в этиологической структуре пневмоний. Отмечая возрастную динамику этиологической структуры пневмоний у детей, они обращают внимание на то, что у детей раннего возраста причиной пневмоний нередко оказываются грамотрицательные бактерии и C.trachomatis. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). У детей дошкольного возраста на первое место среди возбудителей домашней пневмонии выходит пневмококк и гемофильная палочка. В школьном возрасте вновь увеличивается частота атипичных пневмоний (до и более 20%), вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae (7% и более) [2].

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ПЕРЕВОДА В ОИТ

Интересными и полезными для отечественных клиницистов могут оказаться рекомендации по определению показаний для госпитализации детей с пневмониями, а также для госпитализации в ОИТ, которые приняты в Великобритании (табл. 1). При всей простоте предлагаемых вниманию читателя рекомендаций их применение в Украине встретит несомненные затруднения, так как данные инструментальных исследований, такие как сатурация, парциальное напряжение кислорода и коэффициент оксигенации, остаются недоступными даже для большинства крупных лечебных учреждений, не говоря уже о поликлинической сети.

Показания для перевода детей с пневмониями в ОИТ: SpO2 не более 92%, при FiO2 > 0,6, шок, нарастание тахипноэ и тахикардии в совокупности с клиникой тяжелого респираторного дистресс-синдрома с повышением РаСO2 или без него, повторяющееся апноэ или нерегулярное дыхание [7].

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ

Несмотря на то что пневмония не относится к числу редких или трудных для диагностики заболеваний, диагностические ошибки, особенно в плане дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей — не такая уже и редкость.

Некоторые причины этого становятся понятными после анализа табл. 2, приводимой в классической работе J.M. Leventhal. Высокочувствительные симптомы неспецифичны, т.е. могут встречаться при различных заболеваниях, а специфические симптомы, которые редко бывают при других заболеваниях, не столь чувствительны, т.е. наблюдаются не у каждого больного с пневмониями. Проблемы диагностики усугубляются тем, что фронтальное рентгенологическое исследование, как инструмент верификации диагноза «пневмония», имеет чувствительность только на уровне 85% [8]. В то же время ставить вопрос об обязательном рентгенологическом исследовании в 2 проекциях, чувствительность которого достигает 98%, достаточно сложно ввиду возрастания дозовых нагрузок, удорожания исследования и некоторых других факторов. Между тем вопрос о диагностике пневмонии, особенно в условиях становления стандартов качества лечебно-диагностической работы, носит далеко не академический характер. Это связано с тем, что именно рентгенологическая верификация делает диагноз пневмонии правомочным и дает возможность назначить антибиотики.

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

1. Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение наиболее эффективного и максимально безопасного препарата.

2. При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоянии следует обязательно оценивать функцию почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.

3. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе антибиотика для этого достаточно 6-7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.

1. Полный эффект: снижение температуры тела ниже 37,50Счерез 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 сут. при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

2. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

3. Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии.

Что же касается вопроса выбора конкретных антибактериальных препаратов, то здесь существует огромное многообразие различных рекомендаций. В развитых странах эти рекомендации строятся на основании мониторинга чувствительности основных возбудителей домашних пневмоний, и в первую очередь пневмококка, к антибиотикам. Так, в Великобритании, где распространенность пенициллинрезистентных штаммов пневмококка не так велика, препаратом первого выбора остается амоксициллин. В США, напротив, количество пенициллинрезистентных штаммов пневмококка значительно выше и достигает у детей в возрасте до 4 лет 42,5%. Поэтому и препаратами первого выбора являются цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами и ванкомицином. И при этом неадекватность антибактериальной терапии домашних пневмоний, проводимой в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества, достигает 20%. Рекомендации ведущих российских специалистов представляются небесспорными. Некоторые рекомендации ведущих украинских педиатров носят эклектичный характер и основаны в большей степени на теоретических положениях. Так, при тяжелых атипичных пневмониях во всех возрастных группах рекомендуются внутривенные макролиды [9]. При тяжелых типичных пневмониях основными препаратами выступают ингибиторзащищенные пенициллины или цефалоспорины II-IV в комбинации с аминогликозидами [9]. Среди препаратов резерва упоминаются не только карбапенемы и ванкомицин, но и фторхинолоны [9]. Разделяя в целом эти рекомендации, мы считаем, что вопрос о применении фторхинолонов нуждается в очень серьезном обосновании. Необходимы также серьезные кооперативные исследования по оценке чувствительности возбудителей пневмоний у детей в Украине, с тем, чтобы рекомендации по антибактериальной терапии получили не только литературное, но и адекватное микробиологическое обоснование.

Список литературы

1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М., 2000. — 197 с.

2. Таточенко В.К. Пневмонии у детей: этиология и лечение // Лечащий врач. — 2002. — №10. — С. 56-60.

3. Black S., Shinefield H., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine (Wyeth-Lederle) in 37 000 infants and children: impact on pneumonia, otitis , and an up on invasive disease. Results of the Northern California Kaiser Permanente Efficacy Trial // 39th ICAAC; September 1999; San Francisco, CA.

4. Chalom R., Raphaely R.C., Costarino A.T. Hospital costs of pediatric intensive care // Crit Care Med. — 1999. — №27. — Р. 2079-2085.

5. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.

6. Michelow I.C., Olsen K., Lozano J. et al. Epidemiology and clinical characteristics of -acquired pneumonia in hospitalized children // Pediatrics. — 2004. — Vol. 113. — Р. 701-707.

7. Articles by British Thoracic Society of Standards of Care Committee. Thorax BTS Guidelines for the Management of Acquired Pneumonia in Childhood // Thorax. — 2002. — Vol. 6. — P. 709-720.

8. Rigsby C.K., Strife J.L., Johnson N.D., Atherton H.D., Pommersheim W., Kotagal U.R. Is the frontal radiograph alone sufficient to evaluate for pneumonia in children? // Pediatr Radiol. — 2004. — Vol. 22.

9. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Эволюция, проблемы и современные стандарты антимикробной терапии пневмоний у детей // Мистецтво лікування. — 2003. — №5. — С. 22-24.