Пневмония считается нозокомиальной если она диагностирована
Нозокомиальная пневмония (она же внутрибольничная) – это инфекция нижних дыхательных путей, приобретенная во время пребывания в стационаре, обычно через двое суток (или позднее) после поступления в больницу. Часто она обнаруживается у пациентов реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Заболевание занимает 3-е место по распространенности среди внутрибольничных заражений после раневых и инфекций мочевыводящих путей, причем имеет высокий процент летальных исходов. Это связано с тем, что бактерии, обитающие в стационаре, адаптировались к стандартным антибиотикам и устойчивы к ним.
Причины внутрибольничной пневмонии
Причин нозокомиальной пневмонии довольно много. Как только пациент попадает в стационар, на его слизистые и кожу попадают разнообразные бактерии, обитающие в лечебном учреждении, несмотря на регулярную дезинфекцию. И дальше уже, в зависимости от состояния иммунитета и других сопутствующих факторов, человек либо заболевает, либо нет.
Предрасполагающие факторы:
Внутрибольничная пневмония вызвана иммунодефицитом
- хронический очаг инфекции в организме;
- сердечная недостаточность (из-за нее в малом круге кровообращения возникает застой крови);
- вдыхание в бессознательном состоянии содержимого желудка;
- хронические заболевания носоглотки и дыхательных путей;
- послеоперационный период;
- диагностические и лечебные инвазивные вмешательства (бронхоскопия, бронхография);
- интубация трахеи;
- долгий постельный режим (после операций, травм);
- вредные условия работы и экологическое неблагополучие;
- курение и чрезмерное употребление алкоголя;
- аномалии в дыхательной системе;
- иммунодефицит;
- истощение;
- пожилой возраст;
- неполноценное питание;
- абдоминальный сепсис;
- длительное или недавнее лечение антибиотиками (3 месяца до госпитализации), в особенности теми, что имеют широкий спектр действия.
Абдоминальный сепсис влияет на развитие внутрибольничной пневмонии
Классификация нозокомиальный пневмонии
В зависимости от момента начала нозокомиальной пневмонии, она подразделяется на раннюю и позднюю. Лечение двух этих видов заболевания имеет существенные различия, поскольку течение их тоже неодинаково. Если заболевание развивается в первые 5 суток пребывания в стационаре, то речь идет о ранней нозокомиальной пневмонии. При такой форме воспаление обычно вызывается простыми возбудителями, чувствительными к большинству агрессивных антибиотиков, и свидетельствует чаще всего о сниженном иммунитете.
Основные бактерии, вызывающие раннюю внутрибольничную пневмонию:
- стафилококки;
- стрептококки;
- гемофильная палочка;
- энтеробактерии.
Лечится такое заболевание традиционными антибактериальными препаратами, используемыми и при внегоспитальной пневмонии. Оно является относительно неопасным, и протекает менее тяжело, чем позднее внутрибольничное воспаление легких.
Поздняя нозокомиальная пневмония возникает после пятого дня госпитализации и вызывается устойчивой к большинству антибиотиков флорой:
- золотистым стафилококком;
- синегнойной палочкой;
- ацинетобактером.
Во многих случаях возбудителей может быть сразу несколько. Лечение такой формы заболевания более сложное и длительное, и прогноз менее благоприятный.
Классификация внутрибольничной пневмонии по происхождению следующая:
- Вентилятор-ассоциированная. Возникает у больных, долгое время находящихся на искусственной вентиляции легких.
- Послеоперационная. Возможна у обездвиженных после операции пациентов из-за нарушения функции бронхов и гиповентиляции.
- Аспирационная пневмония. Встречается у больных с нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов.
Часто эти формы совмещаются, что усложняет течение заболевания, его диагностику и выбор адекватной терапии, тем самым снижая возможность благополучного исхода.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Симптоматика нозокомиальной пневмонии может варьироваться, поскольку каждый вид возбудителя вызывает различные изменения в легочной ткани. Основные симптомы схожи. Со стороны легких это:
- кашель с выделением или отсутствием мокроты;
- одышка;
- боли в грудной области;
- мелкокалиберные хрипы (у пациентов в отделении реанимации могут сменяться крупнокалиберными);
- поверхностное и учащенное дыхание;
- на рентгенограмме видны инфильтративные тени.
Симптомы общей интоксикации:
- высокая температура тела (более 38,5°С);
- усталость;
- потливость;
- отсутствие аппетита;
- головные боли с возможным нарушением сознания.
В анализе крови при этом видно сильное увеличение количества лейкоцитов.
Если пневмония вызвана несколькими видами бактерий, признаки могут быть весьма разносторонними. К затрудненному дыханию добавляется повышение артериального давления. За этим может последовать гипоксия головного мозга, что очень опасно и грозит летальным исходом.
Возбудители нозокомиальной пневмонии
В зависимости от того, в каком отделении лежит больной, возбудители нозокомиальной пневмонии могут быть различными.
- В отделении реанимации это чаще всего стрептококк, гемофильная палочка, энтеробактерии, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.
- В урологии – протей, кишечная палочка, энтерококк.
- В пульмонологии – энтерококк, клебсиелла, синегнойная палочка.
- В хирургическом отделении – протей, кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
- В гематологическом – клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки.
- В дерматовенерологии – кишечная и синегнойная палочки, золотистый стафилококк.
Особо опасной является синегнойная палочка, которая устойчива к большинству антибиотиков. Она вызывает пневмонию с большим количеством гнойной мокроты, интоксикация организма при этом очень быстрая, что грозит летальным исходом.
Диагностика внутрибольничной пневмонии
Поскольку симптомы нозокомиальной пневмонии сходны с признаками других легочных заболеваний (туберкулеза, рака, тромбоэмболии легочной артерии и т. д.), для постановки диагноза требуется провести дополнительные обследования:
- общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава;
- общий анализ мочи;
- микроскопический и микробиологический анализ мокроты;
- рентгенография грудной клетки в 2 проекциях;
- компьютерная томография.
Несмотря на большое количество исследований, диагностика внутрибольничной пневмонии довольно несовершенна. На определение чувствительности возбудителей заболевания к антибиотикам уходит до 2 недель, а это очень большой срок для воспаления, что чревато необратимыми последствиями.
Инфильтраты, которые заметны на рентгенограмме, появляются с высокой скоростью, это значит, что их может еще не быть в момент обследования, а через несколько часов они уже возникнут. Образцы мокроты могут смешиваться с микрофлорой ротоглотки, что также негативно повлияет на определение реальной картины заболевания.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Нозокомиальная пневмония обязательно лечится антибиотиками, выбор которых зависит от возбудителя, и дополнительными средствами для облегчения состояния больного.
Антибиотикотерапия
Антибактериальная терапия делится на эмпирическую (исходя из рекомендованных) и этиотропную (при определенном достоверно виде возбудителя). Ввиду того что на выявление бактерии, вызвавшей воспаление, требуется не менее 5 дней, а медлить с лечением нельзя, начинают терапию внутрибольничной пневмонии с антибиотиков широкого спектра действия (согласно Национальным рекомендациям). При этом учитывают отделение, в котором находится больной, и наиболее возможную флору.
Важно взять материал на микробиологическое исследование до начала применения антибиотика, иначе результаты могут быть искажены.
В первые дни лечения (оно должно быть начато не позднее 24 часов с момента выявления заболевания) наилучшим вариантом будет внутривенное введение антибиотика. Позднее, когда будет известен возбудитель пневмонии, и при положительной динамике возможны внутримышечные инъекции с дальнейшим переходом к пероральному приему антибиотика.
Курс лечения продолжается от 14 до 21 дня. Терапия не отменяется раньше этого срока, даже при явных улучшениях. Состояние больного постоянно контролируется с помощью рентгенологических и лабораторных исследований.
Антибиотики, применяемые в начале лечения
В первые 2 дня лечения заболевания обязательно используются антибиотики, способные воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины, аминогликозиды). После получения информации о типе возбудителя применяют:
- Клиндамицин;
- фторхинолоны.
Начиная с 7 дня, также в зависимости от вида бактерий, возможна терапия:
- аминогликозидами;
- цефалоспоринами;
- фторхинолонами.
Исходя из типа возбудителя пневмонии, выбор обычно останавливают на следующих антибактериальных препаратах:
- Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии – цефалоспорины 3–4 поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищенные пенициллины;
- Золотистый стафилококк – «Цефазолин», «Амоксициллин + клавулановая кислота», «Оксациллин»;
- Синегнойная палочка – сочетание аминогликозидов с цефалоспоринами 3–4 поколений.
Вспомогательные меры
Помимо антибиотиков, в лечении внутрибольничной пневмонии большое значение имеет еще целый комплекс мер. Это в первую очередь:
- санация дыхательных путей (лечебная бронхоскопия, ингаляции, трахеальная аспирация);
- увеличение двигательного режима больного (частая смена положения, присаживания в постели, вибрационный и перкуссионный массаж);
- по возможности – дыхательные упражнения и лечебная физкультура).
Ингаляции для лечения пневмонии
Для улучшения выведения мокроты применяются муколитики и отхаркивающие средства. При высокой температуре – жаропонижающие. При наличии тяжелых септических проявлений больным внутривенно вводят иммуноглобулины.
Чтобы избежать тромбозов глубоких вен, пациентам назначают антитромботические препараты:
- «Гепарин»;
- «Клексан»;
- «Фраксипарин».
Рекомендовано ношение компрессионного белья (или бинтование ног эластичным бинтом).
Для предотвращения стрессовых язв желудка применяют:
- ингибиторы протонной помпы («Омепразол», «Лансопразол»);
- Н2-блокаторы («Ранитидин»);
- гастропротекторы («Сукралфат»).
При тяжелых формах заболевания (с отсутствием самостоятельного дыхания или при его патологических типах, с коматозным состоянием) используют искусственную вентиляцию легких.
Профилактика нозокомиальной пневмонии
Чтобы минимизировать риск заболевания нозокомиальной пневмонией, важно соблюдать следующие правила:
Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ
- Необходимо строго следовать всем санитарно-гигиеническим нормам.
- Медицинский персонал должен тщательно обрабатывать руки перед любыми манипуляциями с инструментами, материалом и с самим пациентом.
- Ограничить количество бронхоскопических исследований и использование аппарата ИВЛ.
- Стимулировать глубокое дыхание и откашливание в послеоперационный период, а также двигательную активность пациента.
- Предотвращать попадание содержимого желудка в дыхательные пути (у пациентов на ИВЛ нужно на 45° приподнимать область головы).
- Тщательно проводить больному туалет ротоглотки.
Регулярно менять средства дезинфекции, применяемые для санитарной обработки в отделении.
Видео по теме: Нозокомиальная пневмония в ОИТ
Источник
Пневмония считается госпитальной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.
HКП является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии, продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.
Классификация клинического воспаления легких
Нозокомиальная пневмония подразделяется на:
- раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
- позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.
По причинам развития выделяют:
- ассоциированную с искусственной вентиляцией легких (не ранее 48 часов),
- аспирационную,
- цитостатическую,
- послеоперационную (реципиенты донорских органов),
- смешанную – встречается чаще всего, вследствие комбинации вышеперечисленных факторов.
Причины возникновения
Факторы риска
Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.
Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:
- искусственную вентиляцию легких,
- прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации,
- высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами,
- оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости,
- прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики),
- нерациональная антибиотикотерапия,
- длительное прибывание в стационаре,
- пожилой возраст,
- респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей,
- травмы грудной клетки,
- аспирация желудочного содержимого,
- снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.
Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.
Важно! Микробиологические свойства бактерий и вирусов, в частности, способность к быстрым мутациям (вирусы гриппа, синегнойная палочка, метициллинорезистентные стафилококки) способствуют формированию внутрибольничных форм инфекций.
Этиология
Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:
- Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA),
- Pseudomonas aeruginosa,
- Klebsiella pneumoniae,
- Escherichia coli,
- Proteus mirabilis,
- Haemophilus influenzae,
- Enterobacter,
- Serratia,
- Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).
Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.
Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:
- нахождение пациента в коме, так как длительное положение лежа способствует нарушению вентиляции нижних долей легких,
- частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ,
- повторные интубации трахеи,
- искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток,
- наличие желудочного зонда,
- транспортировка больного по различным отделениям стационара,
- большие объемы переливаемой крови.
Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.
Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.
Симптомы
Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:
- снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C,
- гнойная мокрота,
- положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры,
- снижение в крови уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ в литре или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).
На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.
У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:
- кашель,
- лихорадку и озноб,
- общий дискомфорт, беспокойство,
- потерю аппетита,
- тошноту и рвоту,
- нарушение ритма дыхания,
- учащение пульса,
- острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита),
- снижение кровяного давления.
Клинические проявления HКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления HКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.
Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации HКП, так как в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, легочной эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.
Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с HКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.
Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии HКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.
Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.
Важно! Каждая форма внутрибольничной пневмонии имеет свои специфические признаки.
Лечение
Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:
- При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
- При поздней НКП цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.
Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.
Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.
Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.
Профилактика
Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития HКП:
- Уменьшение срока пребывания в стационаре.
- Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
- Применение только одноразовых дыхательных контуров.
- Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
- Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
- Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
- Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
- Рациональная антибиотикотерапия.
Внимание! Немаловажным считается проведение профилактической вакцинации против гриппа и пневомкокковой инфекции.
Национальные рекомендации
Для профилактики внутрибольничной пневмонии Российская федерация анестезиологов и реаниматологов рекомендует:
- Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
- Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
- Санировать очаги инфекции в организме.
- Соблюдать правила асептики и антисептики.
- Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
- Ограничивать применение миорелаксантов.
Заключение
Нозокомиальная пневмония – это заболевание, развивающееся через 48-72 часа после госпитализации. Она имеет тяжелое течение, так как чаще всего вызвана высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить. Грамотное проведенная профилактическая работа позволит снизить заболеваемость до минимальных цифр, а своевременная диагностика и лечение избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.
Загрузка…
Источник